医学生基础医学心源性休克查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学心源性休克查房课件01前言前言作为一名在心血管内科轮转的医学生，我对“心源性休克”这个名词并不陌生——教科书里写着它是急性心肌梗死最严重的并发症之一，死亡率高达50%-70%；但真正在临床目睹它的“威力”，是在跟着带教老师参与抢救一位急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克的患者后。那是个暴雨夜，急救车鸣笛划破寂静，患者被推进抢救室时面色灰白、大汗淋漓，血压测不出，指尖血氧饱和度只有85%。监护仪上的ST段像陡峭的山崖般抬高，带教老师一边下达“紧急气管插管”“中心静脉置管”的指令，一边转头对我们说：“记住，心源性休克不是简单的血压低，是心脏泵血功能衰竭导致全身灌注不足的连锁反应，每一分钟都在和死神赛跑。”这段经历让我深刻意识到：对于医学生而言，学习心源性休克绝不能停留在“定义+病理生理”的层面，必须从临床实际出发，掌握从识别、评估到护理干预的全流程思维。今天的查房，我们就以一例典型病例为切入点，结合临床实践，系统梳理心源性休克的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张XX，男，63岁，因“持续胸痛4小时，意识模糊1小时”于2023年9月15日22:00由急救车送入我院。主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛，伴恶心、呕吐，自服“硝酸甘油”2片无缓解，1小时前出现意识模糊、四肢湿冷。现病史：患者于当日18:00无明显诱因突发胸痛，程度剧烈，放射至左肩背部，伴大汗、恶心（呕吐胃内容物2次）、乏力。家属拨打120时，患者已无法完整回答问题，测血压80/50mmHg（急救车上），给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，硝酸甘油静脉泵入后，血压仍波动在75-85/40-50mmHg，遂急诊入院。既往史：高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖）；吸烟史30年（20支/日），少量饮酒。病例介绍查体：T36.5℃，P118次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP78/42mmHg（右上肢）；意识模糊，呼之能应，回答不切题；面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷（肘以下皮肤温度低于躯干），颈静脉无怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，V1-V6导联ST段抬高0.3-0.5mV，病理性Q波形成。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（正常＜25U/L）。病例介绍血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5.2mmol/L（提示代谢性酸中毒）。血常规：WBC12.3×10⁹/L，N%85%；Hb135g/L；PLT189×10⁹/L。生化：血肌酐（Scr）132μmol/L（正常＜110μmol/L），尿素氮（BUN）10.5mmol/L；乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常＜2mmol/L）。心脏超声（床旁）：左室前壁、前间隔运动消失，左室射血分数（LVEF）28%；二尖瓣轻度反流。诊断：病例介绍急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（KillipIV级）；心源性休克；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。治疗经过：入院后立即行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚；术后转入CCU（冠心病监护病房），给予去甲肾上腺素（0.15μg/kg/min）维持血压，呋塞米20mg静脉注射利尿，美托洛尔（小剂量）控制心率，胰岛素泵控制血糖，以及抗凝、抗血小板治疗。03护理评估护理评估面对这样一位病情危重的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要关注潜在的风险因素。我们从以下几个维度展开：血流动力学状态评估这是心源性休克护理的核心。患者入CCU时持续泵注去甲肾上腺素，血压维持在85-90/50-55mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常5-12cmH₂O），肺动脉楔压（PCWP）22mmHg（正常6-12mmHg）——PCWP升高提示左心室充盈压增高，结合LVEF28%，符合心源性休克“低心输出量、高充盈压”的血流动力学特征。组织灌注评估中枢神经：意识模糊（GCS评分12分：睁眼3分，语言4分，运动5分），提示脑灌注不足。肾脏：术后4小时尿量仅80mL（0.3mL/kg/h），Scr较入院时上升至145μmol/L，Lac3.8mmol/L（仍高于正常），提示肾灌注不足及无氧代谢增加。外周循环：四肢湿冷（皮肤温度低于躯干2℃以上），甲床毛细血管再充盈时间＞3秒（正常＜2秒），提示外周血管收缩、微循环障碍。呼吸功能评估患者气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），双肺底湿啰音未完全消失，血气分析（术后2小时）：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg——虽较前改善，但仍需警惕急性肺水肿或ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。心理与社会支持评估患者意识模糊时仍有躁动（可能与缺氧、疼痛有关），清醒后反复询问“我是不是快不行了”，家属（女儿）在走廊哭泣，反复确认“还有没有希望”——提示患者及家属存在严重的焦虑、恐惧情绪。治疗反应评估重点观察血管活性药物效果（血压、尿量、Lac变化）、PCI术后穿刺点（右桡动脉）有无出血（敷料干燥，无渗血）、抗凝治疗是否引发出血（无黑便、牙龈出血）等。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：1心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降、泵血功能衰竭有关（首要问题，直接危及生命）。2组织灌注无效（脑、肾、外周）与心输出量减少、微循环障碍有关（需动态监测，避免多器官功能衰竭）。3气体交换受损与肺淤血、肺水肿及呼吸机辅助通气有关（影响氧合，加重全身缺氧）。4焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生及对预后的不确定感有关（负性情绪可加重儿茶酚胺释放，进一步增加心肌耗氧）。5潜在并发症：心律失常、急性肾损伤、深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎与心肌缺血、低灌注、制动、机械通气有关（需提前预防）。605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“稳定血流动力学-改善组织灌注-支持呼吸-心理干预-预防并发症”的分层目标，并落实具体措施。（一）心输出量减少：目标24小时内血流动力学稳定（MAP≥65mmHg，Lac＜2mmol/L）措施：血管活性药物管理：严格遵医嘱泵注去甲肾上腺素（目标维持收缩压90-100mmHg），使用微量泵精准控制速度（每小时记录泵入量）；观察药物副作用（如局部组织缺血，避免药液外渗）；逐步调整剂量（待Lac下降、尿量增加后，尝试缓慢减量）。容量管理：监测CVP（目标8-12cmH₂O），结合尿量（≥0.5mL/kg/h）、血压调整补液速度；患者PCWP已升高（22mmHg），需避免过量补液加重肺淤血（当日总入量控制在1500mL以内，晶体:胶体=2:1）。护理目标与措施体位与活动：取半卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低心脏前负荷；绝对卧床，避免用力（如排便时给予开塞露辅助），减少心肌耗氧。（二）组织灌注无效：目标48小时内尿量≥0.5mL/kg/h，意识转清，四肢转暖措施：脑灌注：持续监测意识（每小时GCS评分）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）；维持收缩压≥90mmHg（过低加重脑缺血，过高增加心肌耗氧）。肾灌注：每小时记录尿量，监测Scr、BUN、Lac变化；若尿量＜0.5mL/kg/h持续2小时，报告医生（警惕急性肾损伤，必要时准备CRRT）。外周灌注：每2小时触摸四肢皮肤温度（用手背感触，避免主观误差），观察甲床颜色及再充盈时间；使用保暖毯维持体温（36-37℃），避免低温加重血管收缩。护理目标与措施（三）气体交换受损：目标48小时内血气分析正常（PaO₂≥90mmHg，PaCO₂35-45mmHg），逐步脱机措施：呼吸机管理：根据血气调整参数（如FiO₂、PEEP），每日评估脱机指征（自主呼吸有力、氧合稳定、循环平稳）；定期吸痰（严格无菌操作，避免气道损伤），观察痰液性状（白色泡沫痰提示肺淤血，黄色脓痰提示感染）。肺部物理治疗：每2小时翻身拍背（避开穿刺部位），促进痰液排出；病情允许时，协助半坐卧位（改善膈肌活动度）。（四）焦虑/恐惧：目标24小时内患者及家属情绪缓解（家属能配合治疗，患者主动表达护理目标与措施需求）措施：患者层面：清醒时主动沟通（“张叔，您现在在CCU，我们一直在看着您，血压和心率都在慢慢稳定”），解释操作目的（“现在给您吸痰可能有点难受，但能让您呼吸更顺畅”）；使用疼痛评估量表（NRS评分），及时处理疼痛（遵医嘱给予吗啡2-4mg静脉注射）。家属层面：每2小时书面告知病情进展（如“患者血压92/55mmHg，尿量每小时30mL，比之前好转”）；安排固定医护人员对接（“我是责任护士小李，有问题可以随时找我”），避免信息混乱加重焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心源性休克患者因低灌注、缺氧及治疗干预（如机械通气、抗凝），易并发多种并发症，需“早发现、早处理”。心律失常观察要点：持续心电监护，重点关注室性早搏（＞5次/分）、室速、房室传导阻滞；监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L，低钾易诱发室速）。护理：备好除颤仪、抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）；发现室速立即报告医生，配合电复律；纠正电解质紊乱（如静脉补钾时控制速度＜1g/h）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时，Scr较基础值升高≥50%；监测尿比重（降低提示肾小管损伤）。护理：限制液体入量（前一日尿量+500mL）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；必要时协助CRRT（连续肾脏替代治疗）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）差异＞2cm，皮肤发红、皮温升高；D-二聚体升高。护理：每日被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时10分钟）；使用间歇充气加压装置（IPC）；低分子肝素抗凝（监测APTT）。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃，白细胞＞12×10⁹/L，痰液变脓；胸片提示新出现浸润影。护理：抬高床头30-45（减少胃内容物反流）；口腔护理（每6小时氯己定擦拭）；避免不必要的吸痰（按需吸痰，而非定时）。07健康教育健康教育患者病情稳定后（术后第5天，血压95/60mmHg，尿量1.2mL/kg/h，LVEF32%，转出CCU至普通病房），我们针对患者及家属开展了分阶段健康教育。疾病认知教育用通俗语言解释“心源性休克”的病因（心肌梗死导致心脏泵血不足）、治疗（PCI开通血管）及恢复过程（需3-6个月心脏重塑），强调“规范治疗能显著降低复发风险”。用药指导列出药物清单（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔、缬沙坦、胰岛素），重点说明：01抗血小板药：需长期服用（至少1年双抗，之后单抗），不能自行停药（否则支架内血栓风险高）；观察出血迹象（黑便、牙龈出血）。02β受体阻滞剂：从小剂量开始（如美托洛尔12.5mgbid），缓慢加量（每2周调整一次），目标静息心率55-60次/分。03胰岛素：监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（备糖果，出现心慌、手抖时立即食用）。04生活方式干预饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），糖尿病饮食（控制主食，粗细粮搭配）。运动：术后6周内以散步为主（每次10-15分钟，每日2-3次），6周后在心脏康复师指导下进行有氧运动（如慢跑、游泳），避免剧烈运动（如爬山、提重物）。戒烟酒：明确告知“吸烟是再梗死的独立危险因素”，提供戒烟药物（如尼古丁贴片）及心理咨询资源。复诊计划强调“出院不是终点”，制定2周、1个月、3个月、6个月复诊表，重点复查：01心电图（观察ST段回落情况）；02心脏超声（LVEF变化）；03血生化（血脂、血糖、肝肾功能）；04必要时复查冠脉CT（评估支架通畅性）。0508总结总结回顾这个病例，我最深的体会是：心源性休克的护理是“细节决定生死”的艺术——从监测每小时尿量到调整血管活性药物的0.1μg速度，从观察患者一句“我有点憋气”到安抚家属一次哭泣，每个环节都环环相扣。对医学生而言，学习心源性休克要跳出“背知识