医学生基础医学 1 型糖尿病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学1型糖尿病查房课件01前言前言站在内分泌科的病房里，我常看着那些年轻的面孔——14岁的小悦攥着胰岛素笔时微微发抖的手，20岁的阿杰因为酮症酸中毒被推进抢救室时家属泛红的眼眶，这些场景总让我想起课本上那句“1型糖尿病多起病于儿童或青少年”。作为医护人员，我们面对的不仅是血糖值的波动，更是一个个被疾病改变生活轨迹的生命。1型糖尿病（T1DM）是因胰岛β细胞破坏、胰岛素绝对缺乏导致的代谢性疾病，占糖尿病总数的5%-10%，我国约有140万患者，且发病率以每年3%-5%的速度增长。与2型糖尿病不同，它起病急、依赖胰岛素生存，若管理不当，急性酮症酸中毒、慢性微血管病变等并发症可能在数年内摧毁患者的健康。对医学生而言，掌握1型糖尿病的临床特征、护理要点及健康教育，不仅是基础医学的必修课，更是未来临床实践中守护患者生命质量的关键。前言今天，我们以本科室近期收治的1例青少年1型糖尿病患者为例，通过查房形式系统梳理诊疗与护理思路，希望能为大家构建更立体的临床思维框架。02病例介绍病例介绍患者小悦，女，13岁，初中生，因“多饮、多尿1月余，恶心呕吐3天”于2024年3月10日入院。主诉与现病史：小悦妈妈回忆，孩子1个月前开始“像个小水桶”，每天喝3-4瓶矿泉水，夜里还要起2-3次夜上厕所，体重却从3月前的45kg降到了39kg。家长起初以为是“青春期发育快”，没太在意。3天前，小悦出现恶心、呕吐（非喷射性，每日3-5次，为胃内容物），伴乏力、腹痛，在家测指尖血糖21.3mmol/L（家用血糖仪），遂急诊入院。既往史与家族史：否认高血压、糖尿病家族史，无药物过敏史，近期无感染（如感冒、腮腺炎）病史。病例介绍入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤弹性差，口唇干燥，呼气有烂苹果味；双肺呼吸音清，心率齐，腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。辅助检查：快速血糖（指血）：25.6mmol/L；血气分析：pH7.21（正常7.35-7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-10mmol/L（正常-3-+3）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；血生化：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血钠130mmol/L（正常135-145），血肌酐58μmol/L（正常女性45-84）；病例介绍胰岛功能：空腹C肽0.3ng/mL（正常1.1-4.4），餐后2小时C肽0.5ng/mL；自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性，胰岛素自身抗体（IAA）阳性。初步诊断：1型糖尿病（急性起病）、糖尿病酮症酸中毒（DKA）。03护理评估护理评估面对小悦这样的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住代谢紊乱的核心，也要关注患者的心理状态与家庭支持系统。健康史评估通过与小悦及家属沟通，我们梳理出关键信息：患者起病前3个月无明显诱因出现“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降），但因家长缺乏糖尿病认知，未及时就医；近3天因呕吐未规律进食，也未注射胰岛素（小悦确诊前未使用过胰岛素），最终诱发DKA。身体状况评估生命体征：心率偏快（代偿性）、呼吸深大（Kussmaul呼吸，为排出过多CO₂纠正酸中毒）、血压偏低（脱水导致血容量不足）；01营养状况：体重指数（BMI）16.7（正常18.5-23.9），皮下脂肪菲薄，皮肤弹性差（中度脱水）；02代谢指标：高血糖（25.6mmol/L）、酮症（尿酮+++）、酸中毒（pH7.21）、电解质紊乱（低钾、低钠）；03并发症预警：DKA是当前最紧急的并发症，需警惕脑水肿（儿童DKA死亡率的主要原因）、心律失常（低钾血症可能诱发）。04心理社会评估小悦入院时反复问：“我是不是以后都不能吃蛋糕了？”眼神里满是恐惧；妈妈握着她的手说：“都是我们大意了，早发现就好了。”自责与焦虑溢于言表。作为初中生，小悦担心“打针会被同学笑话”“运动会不能参加”，社会角色适应困难明显。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（按优先级排序）：体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关依据：皮肤弹性差、口唇干燥、血压90/60mmHg、血钠130mmol/L（低渗性脱水）。2.营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关依据：1月内体重下降6kg，BMI16.7，空腹及餐后C肽水平显著降低（提示胰岛素绝对缺乏）。3.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒（已发生）、低血糖、感染依据：当前血酮未完全纠正（需动态监测），胰岛素治疗过程中可能因剂量不当或未及时进食出现低血糖；患者免疫力下降（高血糖抑制白细胞功能），皮肤干燥、排尿频繁增加尿路感染风险。4.知识缺乏（患者及家属）缺乏1型糖尿病自我管理知识（胰岛素注射、饮食控制、体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关血糖监测等）依据：家属起病初期未识别“三多一少”症状，患者对胰岛素治疗存在恐惧。焦虑与疾病突然发生、担心预后有关依据：患者反复询问“能否正常生活”，家属有自责情绪。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“紧急处理-稳定代谢-长期管理”的分层目标，并通过多学科协作落实措施。首要目标：纠正DKA，恢复体液平衡（24-48小时内）措施：补液治疗：遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。前1小时输注0.9%氯化钠1000ml（儿童按20ml/kg计算，小悦体重39kg，约800ml），之后根据血压、心率、尿量调整速度（目标尿量≥0.5ml/kg/h）。当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素与葡萄糖比例1:4-1:6），防止低血糖及脑水肿。小剂量胰岛素静脉输注：0.1U/kg/h（小悦3.9U/h）持续泵入，每1-2小时监测血糖，目标每小时下降3.9-6.1mmol/L（避免下降过快诱发脑水肿）。纠正电解质紊乱：小悦血钾3.2mmol/L，在开始补液及胰岛素治疗后（血钾会向细胞内转移，进一步降低），需见尿补钾（尿量≥40ml/h时，每500ml液体中加10%氯化钾10-15ml），目标血钾维持在4-5mmol/L。核心目标：控制血糖，改善营养状况（住院期间及出院后）措施：胰岛素方案调整：DKA纠正后，改为皮下注射胰岛素（基础-餐时方案）。小悦采用“三短一长”：门冬胰岛素（餐时）3-5U/次（根据餐前血糖调整），甘精胰岛素（基础）8U睡前注射。护士需示范注射部位（腹部、大腿外侧轮换）、捏皮手法（避免肌内注射）、笔式胰岛素的保存（未开封2-8℃，开封后室温≤25℃，4周内用完）。饮食管理：与营养科协作制定个体化饮食计划（总热量=1000+年龄×100，小悦13岁，约2300kcal/日），碳水化合物占50%-60%（选择低GI食物如燕麦、全麦面包），蛋白质15%-20%（优质蛋白如鱼、蛋、奶），脂肪<30%（避免动物油）。需特别强调“定时定量”——小悦因呕吐未进食诱发DKA，需教会家属“即使不想吃饭，也需摄入15-30g碳水化合物（如半片面包），避免低血糖”。核心目标：控制血糖，改善营养状况（住院期间及出院后）运动指导：血糖稳定后（空腹<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L），鼓励每日30分钟中等强度运动（如快走、游泳），避免空腹运动（易低血糖），运动时随身携带糖果。支持性目标：缓解焦虑，提升自我管理能力（贯穿全程）措施：心理护理：主动倾听小悦的担忧，用她能理解的语言解释“胰岛素是身体的‘小助手’，就像手机需要充电，你的身体需要胰岛素才能正常工作”；邀请同病区控制良好的小患者分享经验（如“我打胰岛素2年了，现在一样参加校运会”）；与家属沟通时强调“1型糖尿病可防可控，你们的积极态度是孩子最大的支持”。健康教育游戏化：针对青少年特点，用“血糖小卫士”卡片游戏（模拟不同饮食、运动对血糖的影响）、胰岛素笔模型练习注射，降低陌生感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理1型糖尿病的并发症分为急性与慢性，护理中需“防患于未然”。急性并发症：重点监测DKA与低血糖DKA观察：即使小悦已纠正酸中毒，仍需警惕复发（如感染、胰岛素漏打）。观察要点：有无恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气烂苹果味；每4小时监测血糖、尿酮（家用酮体试纸），若血糖>13.9mmol/L且尿酮阳性，需及时就医。低血糖观察：胰岛素治疗最常见的并发症（血糖<3.9mmol/L）。小悦曾因注射胰岛素后未及时吃饭出现手抖、心慌、出冷汗，我们教会她“15-15法则”：立即吃15g碳水化合物（如3-4块方糖、1杯果汁），15分钟后复测，若仍低重复一次；若意识不清，需静脉注射50%葡萄糖。慢性并发症：早期干预是关键微血管病变（如糖尿病肾病、视网膜病变）：需长期控制血糖（糖化血红蛋白<7.0%）、血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）。每半年查尿微量白蛋白（早期肾病指标），每年查眼底。神经病变（如周围神经痛）：观察有无手足麻木、刺痛，指导患者每日检查足部（避免烫伤、外伤），选择宽松软底鞋。07健康教育健康教育出院前，我们为小悦一家制定了“3+2”健康教育计划（3类核心知识+2项长期随访）。3类核心知识“胰岛素日记”记录法：教会小悦记录每日注射时间、剂量、饮食量、运动情况及血糖值（附参考表格），复诊时带给医生调整方案。“生病时的特殊处理”：感冒、发烧等应激状态下，胰岛素需求可能增加（血糖易升高），需每2-4小时测血糖，若>13.9mmol/L或尿酮阳性，及时就医；呕吐时仍需注射胰岛素（不能因不进食而停药），同时补充含糖电解质水（如口服补液盐+葡萄糖）。“社会支持网络”建立：推荐加入“青少年1型糖尿病关爱群”，链接心理辅导资源（如医院的社工团队），帮助小悦适应“带病生活”。2项长期随访门诊随访：出院后1周、1月、3月复诊，监测糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、甲状腺功能（1型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病）；家庭随访：责任护士每月电话随访，了解胰岛素注射、饮食执行情况，及时解答疑问（如“暑假参加夏令营需要注意什么？”）。08总结总结查房结束时，小悦已经能熟练地给自己注射胰岛素，妈妈也学会了看血糖日记调整餐量。她笑着说：“护士姐姐，我今天测餐后血糖7.8mmol/L，达标啦！”这一刻，我深刻体会到：1