TA-CAVD介入术中分支血管保护策略

TA-CAVD介入术中分支血管保护策略演讲人01TA-CAVD介入术中分支血管保护策略02引言：TA-CAVD的发展与分支血管保护的临床意义03术前评估：分支血管保护的“预警雷达”04术中关键技术：分支血管保护的“操作基石”05不同分支血管的专项保护策略：“精准狙击”与“系统防御”06并发症的预防与应急处理：“最后一道防线”07总结与展望：分支血管保护策略的未来方向目录01TA-CAVD介入术中分支血管保护策略02引言：TA-CAVD的发展与分支血管保护的临床意义TA-CAVD的治疗现状与挑战经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR）作为钙化性主动脉瓣疾病（CalcificAorticValveDisease,CAVD）的革命性治疗手段，已从早期的高危患者逐步扩展至中低危人群。全球数据显示，TAVR术后30天死亡率显著低于外科手术（1.6%vs.4.5%），且患者生活质量改善明显。然而，随着适应证的拓宽，术中分支血管并发症——尤其是冠状动脉阻塞、脑卒中及内脏动脉缺血——已成为制约TAVR远期疗效的主要瓶颈。根据PARTNER系列研究，TAVR术中冠脉阻塞发生率约为0.6%-1.3%，一旦发生，死亡率可高达50%；脑卒中发生率虽随技术改进降至3%-5%，但仍为患者术后致残的主要原因。这些数据警示我们：分支血管保护策略的优化，直接关系到TAVR手术的安全性与患者预后。分支血管并发症的类型与危害TA-CAVD术中分支血管损伤可分为机械性、缺血性及栓塞性三大类。机械性损伤多由导丝导管操作、球囊扩张或瓣膜支架移位导致，可引起分支血管夹层、撕裂或闭塞；缺血性损伤源于瓣膜释放后对分支开口的遮挡，尤其当冠脉开口高度＜10mm或瓣叶钙化延伸至窦管交界时，风险显著增加；栓塞性损伤则与主动脉瓣钙化斑块的脱落相关，脱落的钙化碎片可随血流堵塞远端分支。这些并发症轻则导致器官灌注不足，重则引发心肌梗死、脑梗死或脏器坏死，甚至危及生命。我曾遇到一例78岁女性患者，术前CTA显示左冠开口高度仅8mm，术中瓣膜释放后左冠开口被完全遮挡，虽紧急行急诊PCI，但仍出现前壁心肌梗死，术后心功能下降至NYHAIII级。这一案例让我深刻认识到：分支血管保护绝非“可有可无”的附加步骤，而是贯穿术前、术中、术后的核心环节。分支血管保护策略的核心价值分支血管保护策略的本质是通过“预见-预防-干预”的三级防线，最大限度降低并发症风险。其核心价值在于：一是实现个体化治疗，基于患者解剖结构差异制定精准方案；二是强化术中实时监测，通过影像与血流动力学动态反馈调整操作；三是建立多学科协作机制，确保并发症发生时能够快速响应。正如一位前辈所言：“TAVR手术的成功，不仅在于瓣膜能否准确释放，更在于能否在‘瓣膜置换’与‘血管保护’之间找到最佳平衡点。”03术前评估：分支血管保护的“预警雷达”影像学评估：精准解剖三维重建影像学评估是制定保护策略的基石，需通过多模态影像技术构建主动脉根部及分支血管的“三维地图”。影像学评估：精准解剖三维重建CTA的多维度参数测量0504020301术前心脏CT血管造影（CTA）是不可或缺的评估工具。除常规测量瓣环直径、周长、面积外，需重点关注以下参数：-冠状动脉开口高度：分别测量左、右冠窦至瓣环平面的垂直距离，若任一开口高度＜10mm，提示冠脉阻塞风险显著增加；-冠脉开口角度与方向：左冠开口多指向左后上方，右冠开口指向右前方，需评估瓣膜支架释放后是否会对开口形成“帐篷效应”（即支架瓣叶向上顶起，压迫冠脉开口）；-主动脉窦部钙化分布：尤其关注瓣叶钙化是否延伸至窦管交界，钙化负荷越重，术中斑块脱落风险越高；-升主动脉形态：升主动脉扩张（直径＞50mm）或扭曲可能增加导丝导管操作难度，需提前规划入路。影像学评估：精准解剖三维重建CTA的多维度参数测量在临床实践中，我习惯使用三维重建软件对CTA数据进行后处理，通过旋转、切割多角度观察冠脉与瓣膜的空间关系。例如，对于右冠窦重度钙化的患者，我会重点标记钙化斑块与右冠开口的距离，术中避免球囊在此区域过度扩张。影像学评估：精准解剖三维重建造影的动态血流评估尽管CTA可提供解剖结构信息，但冠状动脉造影仍是评估冠脉血流储备的“金标准”。对于术前评估提示高危的患者（如开口高度10-12mm、钙化延伸至窦管交界），建议行冠脉造影+intravascularultrasound（IVUS），明确冠脉开口有无狭窄、斑块性质（软斑还是钙化斑）以及与瓣膜支架的潜在冲突。影像学评估：精准解剖三维重建影像融合技术的应用术中影像融合技术（如CTA与透视影像融合）可将术前三维模型与实时透视图像叠加，实现“导航式”操作。在最近一例复杂TAVR手术中，我们通过该技术将患者CTA重建的冠脉开口位置实时投射到透视画面，当输送系统通过时，可精准判断导丝是否位于冠脉内，避免了反复尝试导致的血管损伤。解剖风险分层：个体化策略制定的基础基于影像学评估结果，可将患者分为低、中、高风险三档，并制定差异化保护策略：1.低风险人群（冠脉开口高度＞12mm、无窦管交界钙化、升主动脉形态正常）：仅需常规预置冠脉导丝，术中密切监测冠脉血流。2.中风险人群（冠脉开口高度10-12mm、轻度窦管交界钙化、升主动脉轻度扩张）：需采取“双保险”策略——预置冠脉导丝+球囊锚定技术，并在瓣膜释放前进行球囊预扩张时采用低压扩张（≤4atm），减少钙化斑块移位风险。3.高风险人群（冠脉开口高度＜10mm、重度窦管交界钙化、升主动脉重度扭曲或扩张）：需启动“多学科会诊+复合手术”模式，提前制定外科保驾方案（如备体外循环），术中采用“原位开窗”或“烟囱技术”等复杂策略。患者因素综合考量：合并症与耐受性评估除解剖因素外，患者的基础疾病与耐受性亦影响保护策略的选择。例如：-肾功能不全患者：需减少对比剂用量（≤100ml/次），采用等渗对比剂，并术后水化预防对比剂肾病；-房颤患者：术中需全程监测激活凝血时间（ACT），避免抗凝不足导致血栓栓塞或过度抗凝引发出血；-高龄患者（＞85岁）：对缺血耐受性差，需更积极的脑保护措施（如使用脑保护装置），并缩短手术时间。04术中关键技术：分支血管保护的“操作基石”导丝导管操作：精细入路与通道建立导丝导管操作是分支血管保护的第一道防线，其核心原则是“轻柔、精准、避免暴力”。导丝导管操作：精细入路与通道建立多导丝预置技术：冠脉、脑保护导丝的协同对于中高风险患者，建议在瓣膜输送系统通过前，预置2-3根导丝：-冠脉导丝：首选0.014英寸软头导丝（如RunthroughNS），经左、右冠脉送入远端，保留导丝“安全通道”，一旦瓣膜释放后冠脉阻塞，可快速交换为球囊进行扩张；-脑保护导丝：对于合并颈动脉狭窄或既往脑卒中史的患者，可经股动脉送入脑保护装置（如Emboguard）至主动脉弓，捕获脱落的血栓或钙化碎片；-备用导丝：在主动脉弓或髂动脉迂曲的患者中，预置备用导丝可避免输送系统通过困难时的反复操作。需注意，预置导丝时需避免在主动脉壁形成“袢圈”，以免损伤血管内膜。我曾遇到一例髂动脉重度狭窄的患者，因预置导丝形成袢圈，导致输送系统通过时发生血管夹层，最终改为外科手术。导丝导管操作：精细入路与通道建立导管塑形与选择：适应解剖变异的技巧主动脉根部解剖变异（如右冠窦高位、左冠窦偏小）要求导管具备良好的塑形能力。例如：01操作过程中需遵循“透视引导下轻柔推送”原则，遇阻力时切勿强行进入，可调整导管角度或更换导管类型。04-对于右冠窦高位患者，需将猪尾导管塑形为“反向C形”，确保导管尖端指向右冠开口；02-对于左冠开口角度刁钻的患者，可使用AmplatzLeft（AL）导管，增强支撑力。03导丝导管操作：精细入路与通道建立避免血管损伤的操作要点01-避免导丝在主动脉壁上“滑动”，尤其在钙化严重区域，需保持导丝头端始终在血管腔内；03-瓣膜输送系统通过时，需保持输送系统与主动脉壁的同轴性，避免摩擦导致内膜损伤。02-球囊扩张时需采用“渐进式加压”，先低压（2-3atm）预扩，观察造影剂外渗情况，再逐步增加压力；球囊预扩张：平衡瓣膜释放与分支保护球囊预扩张是瓣膜释放前的关键步骤，其目标是为瓣膜支架创造足够的释放空间，但同时需避免对分支血管的过度干扰。球囊预扩张：平衡瓣膜释放与分支保护球囊型号与压力的选择策略1-球囊直径：通常选择较瓣环直径小2-3mm的球囊（如瓣环直径23mm，选用20mm球囊），避免过度扩张导致瓣环撕裂或钙化斑块移位；2-球囊长度：优选短球囊（＜20mm），减少对冠脉开口的覆盖；3-扩张压力：对于钙化负荷重的患者，采用“低压多次扩张”（每次2-3atm，重复2-3次），而非单次高压扩张，以减少斑块脱落风险。球囊预扩张：平衡瓣膜释放与分支保护限制性扩张与充分扩张的权衡部分患者因瓣环严重钙化，球囊无法完全扩张至目标直径，此时需在“充分扩张以利于瓣膜释放”与“避免血管损伤”之间找到平衡。例如，对于瓣环钙化导致球囊扩张受限的患者，可采用“球囊深置技术”，将球囊部分送入左室流出道进行扩张，既扩大瓣环，又减少对冠脉开口的压迫。球囊预扩张：平衡瓣膜释放与分支保护球囊锚定技术在分支保护中的应用对于冠脉开口高度接近临界值（10-12mm）的患者，可在球囊预扩张时采用“球囊锚定”技术——即球囊扩张后不回撤，保持对瓣膜支架的临时固定，减少瓣膜释放过程中的移位，从而降低冠脉阻塞风险。瓣膜型号与释放技术：最小化分支遮挡瓣膜支架的设计与释放技术直接影响对分支血管的遮挡程度，需根据患者解剖特点个体化选择。瓣膜型号与释放技术：最小化分支遮挡瓣架高度与冠脉开口的匹配-低瓣架设计：如EdwardsSAPIEN3瓣膜（瓣架高度14.8mm）与MedtronicEvolutR（瓣架高度17.4mm），对于冠脉开口高度＜12mm的患者，优先选择低瓣架设计；-不对称瓣架：部分新型瓣膜（如JenaValve）采用不对称设计，可减少对非冠脉窦的压迫，尤其适合右冠窦高位患者。瓣膜型号与释放技术：最小化分支遮挡瓣膜定位技巧：深度、角度的精准控制在右侧编辑区输入内容瓣膜定位是释放技术的核心，需确保支架“低覆盖”（即支架上缘低于冠脉开口至少2mm）。具体操作中：01在右侧编辑区输入内容-释放瓣膜时采用“缓慢释放、分次回撤”策略，每释放10%后观察造影剂是否从冠脉开口流出；03瓣膜释放期间需持续监测：-冠脉血流：通过造影或冠状动脉血流储备分数（FFR）评估冠脉灌注情况；-主动脉瓣功能：观察瓣膜有无反流、瓣周漏；3.释放过程中的实时监测与调整05在右侧编辑区输入内容-对于左冠开口较低的患者，可适当将瓣膜向非冠脉窦偏心释放，减少左冠开口遮挡。04在右侧编辑区输入内容-透视下标记瓣环位置（通常以钙化环或造影剂显影为标志）；02瓣膜型号与释放技术：最小化分支遮挡瓣膜定位技巧：深度、角度的精准控制-血压与心电图：血压骤降或ST段抬高提示冠脉阻塞，需立即停止释放，行急诊冠脉造影。术中监测体系：实时反馈与风险预警完善的术中监测体系是分支血管保护的“眼睛”，需结合影像、血流动力学与电生理监测，实现风险的早期识别。术中监测体系：实时反馈与风险预警IVUS/OCT在分支评估中的应用对于高危患者，术中可使用IVUS或OCT评估冠脉开口与瓣膜支架的关系：01-IVUS：可清晰显示冠脉开口有无狭窄、钙化斑块与支架瓣叶的距离；02-OCT：分辨率更高，可识别微小血栓或内膜损伤，但需减少对比剂用量。03术中监测体系：实时反馈与风险预警血流动力学监测的意义术中持续监测动脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）及心输出量，血压下降＞30%或PCWP升高提示左室功能不全或冠脉阻塞，需立即干预。术中监测体系：实时反馈与风险预警造影剂使用的优化与肾功能保护-采用“脉冲式”造影，每次造影量＜5ml，间隔时间＞1分钟；-对于肾功能不全患者，术后立即给予生理盐水水化（1ml/kg/h），持续12小时，并监测尿量与血肌酐变化。05不同分支血管的专项保护策略：“精准狙击”与“系统防御”冠状动脉保护：避免“致命性阻塞”冠脉阻塞是TAVR术中最为凶险的并发症，其预防与处理需“分秒必争”。冠状动脉保护：避免“致命性阻塞”高危人群的识别与预置导丝技术-左冠主干开口狭窄＞50%；除前述的冠脉开口高度＜10mm外，以下情况也提示高危：-既往冠状动脉旁路移植术（CABG）史（内乳动脉与冠状动脉吻合）。-瓣叶钙化延伸至窦管交界；对此类患者，术前必须预置冠脉导丝，并确保导丝位于冠脉远端（如左前降支远端或右冠中段）。冠状动脉保护：避免“致命性阻塞”瓣膜释放时的冠脉血流监测瓣膜释放过程中，需每释放20%进行一次造影，观察冠脉开口是否被遮挡。若发现造影剂滞留或血流缓慢，立即回撤瓣膜，调整定位后重新释放。冠状动脉保护：避免“致命性阻塞”冠脉阻塞的紧急处理：球囊扩张、支架植入01一旦发生冠脉阻塞，需启动“黄金5分钟”急救流程：02-球囊扩张：预置的冠脉导丝快速交换为球囊，对阻塞部位进行低压扩张（2-3atm）；03-支架植入：若球囊扩张无效，立即植入药物洗脱支架（DES），必要时行急诊CABG；04-循环支持：对于血流动力学不稳定患者，启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），保证重要器官灌注。脑保护：降低卒中风险的核心环节TAVR术后卒中主要源于术中栓塞，包括主动脉瓣钙化碎片、血栓及赘生物脱落，脑保护装置（EPD）是预防的关键。脑保护：降低卒中风险的核心环节脑保护装置的选择与置入技巧1-装置类型：目前常用的是滤过型EPD（如Emboguard、FilterWireEZ），可捕获直径＞1.5mm的碎片；2-置入时机：在瓣膜预扩张前置入，覆盖主动脉弓三大分支（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）；3-注意事项：置入后需确认装置完全张开，避免覆盖分支血管开口，术后取出时需抽吸装置内血栓，防止脱落。脑保护：降低卒中风险的核心环节术中操作规范与血栓预防A-减少血栓形成：输送系统鞘管需全程肝素化（ACT＞250秒），避免血液滞留；B-避免钙化碎片脱落：球囊预扩张时采用“低压缓慢”原则，瓣膜释放前反复抽吸输送系统内的血液；C-冲洗技术：每次操作后用肝素盐水冲洗导管，减少血栓附着。脑保护：降低卒中风险的核心环节新型脑保护技术的探索对于不适合使用EPD的患者（如主动脉弓严重钙化），可尝试“经动脉抽吸技术”（如Export导管），在瓣膜释放后直接抽吸主动脉弓内的碎片。内脏动脉保护：保障重要脏器灌注内脏动脉（如肾动脉、肠系膜上动脉）缺血虽发生率较低（＜0.5%），但一旦发生，可导致急性肾功能衰竭、肠坏死等严重后果。内脏动脉保护：保障重要脏器灌注肾动脉保护：避免对比剂肾病与栓塞-对比剂用量控制：肾功能不全患者（eGFR＜60ml/min）对比剂总量≤100ml，术后水化；-栓塞预防：对于肾动脉开口附近有钙化斑块的患者，球囊预扩张时避免在肾动脉开口处加压；-监测：术后监测尿量与血肌酐，若尿量＜0.5ml/kg/h，提示急性肾损伤，需给予利尿剂或肾脏替代治疗。内脏动脉保护：保障重要脏器灌注肠系膜动脉保护：预防缺血性肠病-术中监测：术后观察患者有无腹痛、腹胀、便血等症状，怀疑肠缺血时立即行CTA确认；-干预措施：一旦发生肠系膜动脉闭塞，急诊行介入支架植入或外科肠系膜动脉重建术。-高危人群识别：肠系膜上动脉狭窄＞50%、既往肠缺血病史患者；主动脉弓上分支保护：复杂病变中的“多维度防御”对于主动脉弓迂曲、弓上分支狭窄（如头臂干、左颈总动脉）的患者，分支血管保护需采取“复合策略”。主动脉弓上分支保护：复杂病变中的“多维度防御”头臂干、左颈总动脉的解剖变异应对-对于头臂干起源异常（如起源于左颈总动脉），需提前规划导丝入路，避免操作时损伤；-对于左颈总动脉狭窄＞70%，可考虑“颈动脉支架植入+TAVR”一站式手术，术中保护颈动脉血流。主动脉弓上分支保护：复杂病变中的“多维度防御”结合烟囱技术或原位开窗的复合策略-烟囱技术：当瓣膜支架覆盖主动脉弓上分支时，植入裸支架（“烟囱支架”）与主支架并行，恢复分支血流；-原位开窗：对于解剖复杂的患者，在瓣膜支架上“开窗”，使分支血管通过开窗与主动脉相通。主动脉弓上分支保护：复杂病变中的“多维度防御”术中造影与血流动力学联合评估术后需进行主动脉弓造影，确认弓上分支血流是否通畅，同时监测上下肢血压差（＞20mmHg提示分支狭窄），必要时行球囊扩张。06并发症的预防与应急处理：“最后一道防线”冠脉阻塞的预防与处理冠脉阻塞的预防重在“术前预警+术中精细操作”，处理则需“快速响应+多学科协作”。我曾参与抢救一例左冠开口高度9mm的患者，术中瓣膜释放后突发血压骤降至60/30mmHg，ST段抬高导联广泛，立即启动预置的冠脉导丝，快速交换球囊扩张左冠