医院感染多重耐药菌防控执行方案

医院感染多重耐药菌防控执行方案一、方案背景与目的随着抗菌药物不合理使用及医疗技术的发展，多重耐药菌（MDRO）引发的医院感染风险持续攀升，不仅延长患者住院周期、增加医疗成本，更对患者安全构成严重威胁。为规范临床诊疗行为、阻断MDRO在院内的传播链条，结合我院诊疗特点与感控管理需求，特制定本方案，旨在通过多维度防控策略，降低MDRO感染发生率，提升医疗质量与安全。二、防控目标1.实现MDRO院内感染率、检出率较上一年度下降[X]%，重点科室（ICU、神经外科、呼吸内科等）MDRO感染率控制在行业标准范围内；2.医护人员对MDRO防控核心措施（手卫生、隔离操作、抗菌药物合理使用）的知晓率达100%，依从率≥95%；3.建立“监测-干预-反馈-改进”的闭环管理机制，确保防控措施落地见效。三、组织架构与职责分工（一）医院感染防控领导小组组长：院长（全面统筹防控工作，审批重大决策）；副组长：分管医疗副院长、感控科主任（负责方案实施督导、资源调配）；成员：医务科、护理部、药剂科、检验科、后勤保障部负责人（协同落实专科防控、抗菌药物管理、病原学检测、环境消毒等工作）。（二）科室感控小组各临床、医技科室成立以科主任、护士长为核心的感控小组，职责包括：落实本科室MDRO筛查、隔离、消毒等措施；督导医护人员执行防控规范，定期分析本科室MDRO感染数据；配合医院开展培训、应急处置及持续质量改进。四、核心防控措施（一）精准监测与主动筛查1.筛查对象：新入院患者（尤其是老年、免疫低下、长期住院者）、高风险科室（ICU、血液科、神经外科）患者、有侵入性操作史或近期使用广谱抗菌药物者；2.筛查方法：采集咽拭子、痰、创面分泌物、血液等标本，通过微生物培养及药敏试验明确MDRO（如MRSA、CRE、CRAB等）感染或定植情况；3.监测频率：高风险科室每周开展1次主动筛查，普通科室对新入院患者24小时内完成首次筛查，出院患者终末筛查；4.信息管理：检验科发现MDRO后，2小时内通过院内系统推送至感控科及临床科室，感控科建立MDRO管理台账，动态追踪患者转归。（二）严格接触隔离管理1.隔离措施：确诊/定植MDRO患者优先安排单间隔离，无单间时执行床旁隔离（床间距≥1.2米），悬挂“接触隔离”标识；医护人员进入隔离区域需戴手套、穿隔离衣，操作前后严格执行手卫生（流动水洗手或速干手消毒剂揉搓≥15秒）；患者使用的医疗器械（如血压计、听诊器）、生活用品（餐具、毛巾）专人专用，出院后彻底消毒；限制无关人员探视，探视者需经培训并遵守防护要求。2.解除隔离标准：连续2次（间隔≥24小时）病原学检测阴性，或临床症状好转、无感染证据时，经感控科与临床医师评估后解除隔离。（三）抗菌药物精细化管理1.用药原则：严格遵循“药敏结果指导用药”原则，轻度感染优先选择窄谱抗菌药物，重度感染初始经验性用药需结合科室MDRO流行特点，48小时内根据药敏调整方案；2.处方管控：药剂科每月开展抗菌药物处方点评，对超权限、超疗程、无指征使用广谱抗菌药物的行为进行干预，对重点科室（如ICU）实行抗菌药物使用动态监测；3.多学科协作：疑难感染病例由感染科、临床微生物室、药剂科联合会诊，制定个体化抗感染方案，避免盲目联合用药。（四）环境与器械消毒强化1.环境清洁：隔离病房每日至少2次使用含氯消毒剂（500mg/L~1000mg/L）擦拭物体表面（床栏、床头柜、设备按钮等），遇污染时立即消毒；终末消毒采用“清洁-消毒-再清洁”流程，空调滤网每周清洗，卫生间地漏每日注水（防止气溶胶传播）。2.医疗器械管理：呼吸机、血透机、内镜等设备严格执行“一人一用一消毒/灭菌”，使用后按照说明书进行高水平消毒或灭菌；复用器械（如手术器械、注射器）由消毒供应中心集中处理，灭菌效果每月进行生物监测。（五）人员行为规范与患者管理1.医护人员操作：侵入性操作（置管、吸痰、手术）严格遵守无菌技术，操作前后手卫生依从率纳入绩效考核；患者转运前需通知接收科室做好隔离准备，转运过程中使用专用转运工具，避免与其他患者交叉接触。2.患者与陪护管理：向患者及家属宣教MDRO感染的危害、隔离目的及手卫生方法，发放图文手册并签字确认；陪护人员需经感控培训，每日监测体温及症状，出现感染征象及时报告。五、监测评估与持续改进（一）监测指标MDRO感染率、定植率、科室分布及耐药谱变化；隔离措施执行率（单间/床旁隔离落实率、防护用品使用率）；手卫生依从率、抗菌药物合理使用率；环境消毒效果监测（物体表面、空气、器械灭菌合格率）。（二）评估与反馈感控科每月汇总监测数据，分析防控薄弱环节，向领导小组提交《MDRO防控质量分析报告》；每季度召开院级感控会议，通报典型案例（如聚集性感染事件），讨论改进措施并跟踪落实。六、应急处置机制若出现MDRO聚集性感染（同一科室72小时内≥3例同源感染，或1周内≥5例感染），立即启动应急预案：1.临时管控：对涉事科室采取“限制收治新患者、暂停非紧急操作”等措施，扩大筛查范围（同病房/同病区患者）；2.调查处置：感控科联合检验科开展流行病学调查（追溯感染源、传播途径），对环境、器械进行强化消毒，必要时更换消毒方案；3.信息上报：24小时内向属地卫生行政部门及疾控中心报告，配合开展溯源与防控指导。七、培训与宣教（一）医护人员培训新员工岗前培训纳入MDRO防控内容，考核合格后方可上岗；每半年组织全院性MDRO防控培训，内容包括病原学特点、隔离技术、抗菌药物合理使用等，采用案例分析、情景模拟等互动形式；重点科室（ICU、感染科）每季度开展专项培训，针对本科室流行的MDRO制定防控细则。（二）患者与家属宣教入院时发放《多重耐药菌感染防控须知》，由责任护士讲解隔离目的、手卫生方法及探视要求；利用宣传栏、电子屏滚动播放MDRO防控知识，提高患者及家属的配合度。八、保障机制（一）物资保障感控科联合后勤保障部储备充足的防护用品（手套、隔离衣、速干手消毒剂）、消毒制剂（含氯消毒剂、过氧化氢喷雾）、监测试剂（微生物培养皿、药敏纸片）；定期检查物资有效期，确保应急状态下供应充足。（二）制度保障将MDRO防控纳入科室绩效考核，对执行到位、感染率显著下降的科室给予奖励，对落实不力的科室限期整改；建立多部门协作机制（医务科、护理部、检验科、药剂科每月召开联席