急诊科常用抢救流程标准化手册

急诊科常用抢救流程标准化手册前言急诊科作为急危重症救治的“前哨阵地”，抢救工作的时效性、规范性直接决定患者预后。本手册整合临床实践与循证医学证据，梳理常见急危重症抢救核心流程，聚焦“评估-干预-监测-交接”闭环管理，为急诊一线人员提供可操作的行动指南，旨在减少流程偏差、提升抢救效率与成功率。一、心肺复苏（CPR）与电除颤标准化流程（一）现场与患者评估环境安全：快速排查触电、坠物等二次伤害风险，必要时转移患者至硬质平面（避免盲目搬运）。患者状态：轻拍呼喊判断意识，观察胸廓起伏（呼吸）、触摸颈动脉/股动脉（循环），10秒内完成评估。无意识、无有效呼吸、无脉搏时，立即启动抢救。（二）急救启动呼救：指定专人拨打急救电话，清晰说明地点、患者状态（如“无意识、无呼吸、无脉搏”），保持通讯畅通。获取AED：现场有自动体外除颤器（AED）时，立即由专人取来；无AED则持续基础生命支持，待急救人员到场。（三）基础生命支持（BLS）操作胸外按压：患者仰卧硬质平面，施救者掌根置于胸骨中下段，频率____次/分钟，深度成人5-6cm、儿童约5cm、婴儿约4cm（以胸廓明显起伏为目标）。单人施救时按压-通气比为30:2（儿童/婴儿双人施救可采用15:2），避免按压中断（每次中断≤10秒）。开放气道：仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤用推举下颌法），清除口腔异物，保持气道通畅。人工呼吸：捏住鼻翼，口对口（或简易呼吸器）缓慢吹气，每次通气时间≥1秒，潮气量以胸廓抬起为度。（四）电除颤操作（AED使用）电极片粘贴：右锁骨下（胸骨右缘第2肋间）、左乳头外侧（左腋中线第5肋间）粘贴电极片，确保与皮肤紧密接触（潮湿时擦干后粘贴）。心律分析：开启AED，按语音提示操作，设备自动分析心律（约10-15秒）。提示“室颤/室速，建议电击”时，立即按下“电击”按钮；提示“无需电击”则返回BLS流程。电击后处理：电击后立即继续胸外按压，5个循环（约2分钟）后再次评估心律。（五）后续管理抢救持续至患者恢复自主循环（ROSC，出现自主呼吸、脉搏、血压）或急救人员接管。ROSC后将患者置于复苏体位（头偏向一侧防误吸），持续监测生命体征，建立静脉通路，转运至抢救室进一步支持（如亚低温治疗、病因排查）。二、过敏性休克抢救流程（一）快速识别病史线索：近期过敏原接触史（药物、食物、昆虫叮咬等）、既往过敏史。症状体征：皮肤黏膜（皮疹、唇舌肿胀）、呼吸系统（喉头水肿、喘息）、循环系统（血压下降、心率增快）、神经系统（头晕、昏迷）等多系统受累表现。（二）即刻干预脱离过敏原：停止可疑药物输注（保留通路、生理盐水冲管），移除致敏源，接触性过敏者清水冲洗接触部位。体位与给氧：平卧位（头偏一侧）、抬高下肢15°-30°；鼻导管/面罩吸氧（4-6L/min），严重呼吸困难时准备气管插管/切开。肾上腺素注射：成人0.3-0.5mg（1:1000肾上腺素）肌肉注射（大腿前外侧），儿童0.01mg/kg（单次最大0.3mg）；5分钟无改善可重复注射。心跳骤停时改为静脉注射（1:____肾上腺素，0.1-0.2mg，稀释后使用）。（三）循环与气道支持液体复苏：快速输注生理盐水（成人____ml，儿童20ml/kg），根据血压调整速度（目标收缩压≥90mmHg）。升压药物：补液后血压仍低时，静脉泵入多巴胺（5-20μg/kg·min）或去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）。气道管理：喉头水肿进展至窒息时，立即环甲膜穿刺/切开；支气管痉挛者雾化沙丁胺醇（2.5-5mg），静脉注射地塞米松（10-20mg）或甲泼尼龙（____mg）。（四）后续观察与交接生命体征监测：持续监测血压、心率、血氧、意识，至少观察2-4小时（严重过敏者延长至24小时，警惕“双相反应”）。病因追溯：记录过敏原信息，联系变态反应科会诊，指导后续规避方案。转运：病情稳定后转入留观或住院，交接时重点说明过敏史、用药及反应情况。三、急性心肌梗死（AMI）抢救流程（一）快速诊断与风险分层症状评估：典型胸痛（压榨性、放射至左肩/臂），伴出汗、恶心；不典型症状（牙痛、上腹痛、晕厥）需警惕。辅助检查：心电图（STEMI：ST段弓背向上抬高；NSTEMI：ST段压低/T波倒置）、心肌标志物（cTnI/cTnT，发病3-6小时升高）。（二）再灌注治疗决策STEMI处理：溶栓指征：发病≤12小时、年龄≤75岁、无溶栓禁忌（如活动性出血、颅内病变）；溶栓药物：阿替普酶（rt-PA，____mg，按体重调整）或尿激酶（150万U）静脉滴注；急诊PCI：具备PCI条件时（Door-to-Balloon时间≤90分钟）优先选择，溶栓后仍需转运至导管室评估。NSTEMI处理：危险分层：GRACE评分＞140（高风险）建议24-48小时内PCI；药物治疗：双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素/比伐芦定）、硝酸酯类、β受体阻滞剂（无禁忌时）。（三）药物治疗与并发症管理抗栓治疗：阿司匹林300mg嚼服（无禁忌），后续100mg/d；替格瑞洛180mg负荷量（或氯吡格雷____mg），后续替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d。镇痛与抗心肌缺血：吗啡3-5mg静脉注射（缓解疼痛），硝酸甘油舌下含服（0.5mg）或静脉滴注（5-200μg/min，收缩压＜90mmHg时慎用）。并发症处理：室性心律失常予利多卡因（1-1.5mg/kg静脉推注），室颤立即电除颤；心源性休克予补液、升压（多巴胺/去甲肾上腺素）、IABP支持，尽早血运重建。（四）转运与多学科协作院内转运：转至导管室/ICU时，确保生命体征稳定，携带急救设备，交接心电图、心肌标志物、用药记录。院间转运：基层医院STEMI患者无法2小时内PCI时，启动“溶栓-转运-PCI”策略（溶栓后3-24小时内转至PCI中心）。四、急性缺血性脑卒中抢救流程（一）时间窗与快速评估时间窗判断：发病至就诊时间＜4.5小时（静脉溶栓）、＜24小时（部分大血管闭塞取栓）。FAST评分：面（微笑时口角下垂）、臂（平举时肢体下垂）、语（说话含混）、时间（记录发病时间，立即就医）。（二）急诊处理流程头颅CT检查：排除脑出血，完善血常规、凝血功能、血糖（排除卒中mimic疾病）。静脉溶栓筛选：年龄18-80岁、NIHSS评分4-25分、发病4.5小时内，无溶栓禁忌（如近3个月颅内出血、血压＞180/110mmHg）。rt-PA溶栓操作：0.9mg/kg（最大90mg），10%静脉推注（1分钟内），剩余90%静脉滴注（60分钟内）；溶栓后24小时内禁抗栓治疗，每15分钟监测血压、神经功能。（三）血管内治疗（取栓）流程筛选标准：大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段）、发病≤24小时、NIHSS评分≥6分、CTP提示缺血半暗带存在。多学科协作：联系神经介入团队，同步完善头颈部CTA，转运至DSA室行机械取栓（如Solitaire、Trevo支架取栓）。（四）后续管理与二级预防转入卒中单元：溶栓/取栓后转入卒中单元，监测生命体征、控制血压（溶栓后24小时内≤180/105mmHg），预防感染、深静脉血栓。二级预防：病情稳定后启动抗栓（阿司匹林/氯吡格雷）、调脂（他汀类）、控制血压/血糖等治疗，联系康复科早期介入。五、急性中毒抢救流程（一）毒物识别与评估病史采集：询问毒物种类、剂量、摄入时间、途径，现场留存毒物包装（便于鉴定）。症状分析：有机磷中毒（流涎、肌颤、瞳孔缩小）、镇静催眠药中毒（嗜睡、呼吸抑制）、氰化物中毒（呼气苦杏仁味、皮肤樱桃红）、一氧化碳中毒（头痛、意识障碍、口唇樱桃红）等。（二）毒物清除措施口服中毒：催吐：清醒患者饮温水____ml后刺激咽后壁催吐（腐蚀性毒物、昏迷者禁用）；洗胃：中毒后1-2小时内效果最佳，洗胃液选择（如有机磷用2%碳酸氢钠，敌百虫禁用；安眠药用1:5000高锰酸钾），洗至胃液清亮无味；活性炭吸附：20-50g（儿童1-2g/kg）口服/胃管注入，与洗胃间隔1-2小时；导泻：20%甘露醇或硫酸镁（肾功能不全者慎用硫酸镁）口服/胃管注入。吸入中毒：转移至通风处，吸氧（高流量面罩），必要时气管插管机械通气（一氧化碳中毒予纯氧/高压氧治疗）。皮肤/黏膜中毒：脱去污染衣物，肥皂水（碱性毒物用清水）冲洗皮肤、毛发、指甲，眼部污染用生理盐水冲洗15分钟以上。（三）特效解毒剂使用有机磷中毒：阿托品2-5mg静脉注射（达到“阿托品化”：口干、瞳孔扩大、心率增快）；解磷定1.0-1.5g静脉注射，随后0.5g/h静脉滴注（总量≤10g/d）。氰化物中毒：亚硝酸异戊酯吸入（每1-2分钟1支，共3-6支）；亚硝酸钠3%溶液10-15ml静脉注射（速度2-3ml/min）；硫代硫酸钠12.5-25g静脉注射，与亚硝酸钠交替使用。阿片类中毒：纳洛酮0.4-2mg静脉注射，必要时重复（直至呼吸恢复）。（四）对症支持治疗呼吸支持：建立人工气道，机械通气（潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分钟），监测血气分析。循环支持：快速补液（生理盐水/林格液），多巴胺（5-20μg/kg·min）或去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）维持血压。脏器保护：保肝（谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）、护肾（补液、利尿，必要时血液净化）。（五）转运与专科会诊转运指征：严重中毒（如百草枯、毒鼠强）、需要血液净化/专科治疗（如农药中毒转职业病医院）。交接要点：记录毒物信息、清除措施、解毒剂使用、生命体征变化，与中毒科/专科医师充分沟通。六、创伤急救（多发伤、大出血）流程（一）初级评估（ABCDE）气道（Airway）：检查气道通畅性，怀疑颈椎损伤时专人固定颈部，必要时气管插管（经口/鼻或环甲膜穿刺）。呼吸（Breathing）：观察胸廓起伏、呼吸音，气胸者予胸腔闭式引流（锁骨中线第2肋间），连枷胸予厚敷料加压包扎。循环（Circulation）：判断出血部位，体表大出血立即直接压迫/止血带止血（记录时间，每60分钟放松1-2分钟）；建立2条以上静脉通路，快速补液（生理盐水/林格液，成人____ml，儿童20ml/kg）。神经功能（Disability）：评估意识（GCS评分）、瞳孔、肢体活动，怀疑颅内损伤时予甘露醇（1g/kg）降颅压。暴露（Exposure）：脱去衣物（注意保暖），全面检查损伤部位，避免遗漏隐匿伤。（二）止血与损伤控制体表大出血：直接压迫（无菌纱布/敷料）、止血带（四肢大动脉出血，压力维持在收缩压以上，标注时间）、填塞止血（腹股沟/腋窝等部位）。腹腔/盆腔出血：骨盆骨折予外固定架固定，腹腔积血予腹腔填塞（手术室条件下）或直接转运至手术室行损伤控制性手术（DCS）。（三）液体与血液复苏晶体液复苏：初始予20ml/kg晶体液快速输注，评估血压、心率、尿量（目标尿量0.5ml/kg·h）。大量输血方案（MTP）：Hb＜70g/L或失血量＞总血容量30%时，红细胞:血浆:血小板比例为1:1:1（根据实验室指标调整），补充冷沉淀纠正凝血因子缺乏。（四）转运与多学