2025年内分泌科内分泌疾病诊断与治疗模拟考试及答案解析

2025年内分泌科内分泌疾病诊断与治疗模拟考试及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，58岁，因“多饮、多尿2月，意识模糊1天”就诊。既往体健，无糖尿病史。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；深大呼吸，呼气有烂苹果味，皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率112次/分，律齐，腹软无压痛。随机血糖35.2mmol/L，血酮体4.8mmol/L（正常＜0.6），血气分析：pH7.15，HCO₃⁻12mmol/L。该患者最可能的诊断是：A.高渗高血糖综合征（HHS）B.糖尿病酮症酸中毒（DKA）C.低血糖昏迷D.乳酸酸中毒2.女性，32岁，因“心悸、手抖、体重下降3月”就诊。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音；双手细颤（+），心率110次/分，律齐。实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。最有助于明确病因的检查是：A.甲状腺摄¹³¹I率B.甲状腺超声C.TRAb（促甲状腺激素受体抗体）D.甲状腺细针穿刺活检3.男性，45岁，因“向心性肥胖、皮肤紫纹1年”就诊。查体：BP150/95mmHg，BMI32kg/m²，面部痤疮，腹部可见宽约2cm紫纹，双下肢无水肿。实验室检查：24小时尿游离皮质醇（UFC）380μg（正常＜100），血皮质醇（8AM）28μg/dL（正常5-25），小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）后血皮质醇18μg/dL（抑制率＜50%）。最可能的诊断是：A.单纯性肥胖B.肾上腺皮质腺瘤C.库欣病（垂体ACTH瘤）D.异位ACTH综合征4.女性，50岁，因“间断手足麻木、抽搐2月”就诊。查体：Chvostek征（+），Trousseau征（+）。实验室检查：血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.55），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45），血PTH（甲状旁腺激素）12pg/mL（正常15-65）。最可能的病因是：A.维生素D缺乏B.慢性肾功能不全C.原发性甲状旁腺功能减退症D.转移性骨肿瘤5.男性，60岁，2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。近3月出现双下肢对称性麻木、刺痛，夜间加重，查体：双下肢远端痛觉减退，踝反射减弱。最可能的并发症是：A.糖尿病周围神经病变B.腰椎间盘突出症C.下肢动脉硬化闭塞症D.糖尿病自主神经病变6.女性，28岁，因“月经稀发3年，婚后2年未避孕未孕”就诊。查体：BMI26kg/m²，面部痤疮，颈部皮肤黑棘皮征（+）。实验室检查：FSH5.2mIU/mL，LH12.8mIU/mL（LH/FSH＞2），睾酮1.8nmol/L（正常＜1.4），空腹血糖5.8mmol/L，胰岛素25mIU/L（正常3-25）。最可能的诊断是：A.多囊卵巢综合征（PCOS）B.高泌乳素血症C.卵巢早衰D.甲状腺功能减退症7.男性，30岁，因“发作性头痛、心悸、大汗1月，加重3天”就诊。发作时BP220/130mmHg，缓解后BP120/80mmHg。实验室检查：24小时尿儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）1500μg（正常＜100）。最可能的定位诊断方法是：A.肾上腺CT平扫+增强B.垂体MRIC.甲状腺超声D.全身骨扫描8.女性，40岁，因“乏力、怕冷、体重增加6月”就诊。查体：颜面水肿，表情淡漠，心率58次/分，律齐，双下肢非凹陷性水肿。实验室检查：FT32.0pmol/L，FT48.5pmol/L，TSH15.2mIU/L。最合理的初始治疗是：A.左甲状腺素钠片50μgqdB.甲状腺片40mgqdC.氢化可的松20mgqdD.维生素B12500μgimqd9.男性，70岁，2型糖尿病病史20年，使用胰岛素（门冬胰岛素30）早20U、晚18U皮下注射，空腹血糖8-9mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。调整治疗方案时，最应优先考虑的是：A.增加晚餐前胰岛素剂量B.加用阿卡波糖50mgtidC.改为基础胰岛素（甘精胰岛素）联合餐时胰岛素（门冬胰岛素）D.加用二甲双胍0.5gtid10.女性，15岁，因“多饮、多尿、体重下降1月，恶心、呕吐2天”就诊。查体：呼吸深快，意识模糊，皮肤弹性差。随机血糖28mmol/L，血酮体5.5mmol/L，血气分析：pH7.05，HCO₃⁻8mmol/L。首要的治疗措施是：A.静脉滴注小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）B.快速静脉补液（生理盐水）C.静脉补钾（氯化钾1-1.5g/h）D.纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）---二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.关于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗，正确的是：A.补液总量一般为体重的10%-12%，前4小时输入总量的1/3-1/2B.胰岛素初始剂量为0.1U/kg/h持续静脉滴注，血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4:1）C.当血pH＜7.0时，可少量补充5%碳酸氢钠（100-200mL）D.血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h时，应开始补钾2.诊断Graves病的主要依据包括：A.甲状腺毒症表现（心悸、手抖、体重下降）B.甲状腺弥漫性肿大（可闻及血管杂音）C.TRAb阳性D.甲状腺摄¹³¹I率增高且高峰前移3.腺垂体功能减退症的临床表现可能包括：A.产后无乳、闭经（女性）B.性欲减退、阴毛脱落（男性）C.皮肤色素沉着（与原发性肾上腺皮质功能减退鉴别）D.低血糖、低血钠4.原发性醛固酮增多症的诊断线索包括：A.难治性高血压（≥3种降压药未达标）B.自发性或利尿剂诱发的低钾血症C.血醛固酮/肾素活性比值（ARR）升高D.肾上腺CT显示单侧腺瘤5.关于甲状腺功能减退症的替代治疗，正确的是：A.左甲状腺素钠（L-T4）是首选药物，起始剂量一般为1.6-1.8μg/kg/dB.老年患者或合并冠心病者起始剂量应减半（如12.5-25μg/d）C.妊娠期间需增加L-T4剂量约30%-50%，目标TSH＜2.5mIU/L（孕早期）D.治疗达标后每6-12个月复查甲状腺功能---三、病例分析题（共65分）病例1（20分）患者女性，48岁，因“发现血糖升高5年，双下肢水肿1月”就诊。5年前体检发现空腹血糖7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖。近1月出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，伴泡沫尿，无肉眼血尿，无腰痛、尿频尿急。查体：BP155/95mmHg，BMI28kg/m²，双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，腹软无压痛，双下肢水肿（++）。实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，HbA1c8.5%；尿蛋白定量2.8g/24h，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）520mg/g（正常＜30）；血肌酐135μmol/L（正常53-106），血尿素氮8.9mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45mL/min/1.73m²；血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L。问题：1.该患者糖尿病肾病的临床分期（根据Mogensen分期）及依据？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.治疗原则（包括降糖、降压、肾脏保护）？（10分）病例2（20分）患者男性，35岁，因“怕热、多汗、心悸3月，加重伴发热、咽痛2天”就诊。3月前无诱因出现怕热、多汗，心悸（静息心率90-100次/分），体重下降5kg，未诊治。2天前受凉后发热（T39.5℃），咽痛，伴恶心、呕吐（非喷射性，3次/日），烦躁不安，双手细颤加重。查体：T39.8℃，P140次/分，R28次/分，BP160/95mmHg；急性病容，皮肤潮湿，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及明显血管杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率140次/分，律齐，第一心音亢进，腹软无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。实验室检查：FT315.2pmol/L，FT445.5pmol/L，TSH0.005mIU/L；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10）。问题：1.该患者目前最可能的诊断及诊断依据？（8分）2.需立即进行的处理措施？（12分）病例3（25分）患者女性，55岁，因“乏力、纳差、皮肤变黑6月，晕厥1次”就诊。6月前无诱因出现乏力、食欲减退，体重下降3kg，伴皮肤变黑（面部、手背、牙龈明显），未诊治。1天前起床时突发晕厥，持续约1分钟，自行苏醒，无抽搐、二便失禁。查体：T36.2℃，P68次/分，R16次/分，BP85/55mmHg（卧位），70/45mmHg（立位）；皮肤黏膜色素沉着（齿龈、掌纹明显），双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，心音低钝，腹软无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。实验室检查：血钠128mmol/L（正常135-145），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.0），空腹血糖3.2mmol/L；血皮质醇（8AM）3μg/dL（正常5-25），ACTH280pg/mL（正常＜46）；肾上腺CT：双侧肾上腺体积缩小，可见钙化灶。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（10分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.治疗方案（包括急性发作期及长期管理）？（10分）---答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：患者有糖尿病症状（多饮、多尿）+意识模糊，随机血糖＞11.1mmol/L，血酮体升高（＞3mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒（pH＜7.35，HCO₃⁻＜18mmol/L），呼气有烂苹果味（丙酮气味），符合DKA诊断。HHS以高血糖（＞33.3mmol/L）、高渗透压（＞320mOsm/L）、无明显酮症为特征；低血糖昏迷血糖＜2.8mmol/L；乳酸酸中毒血乳酸＞5mmol/L，pH降低。2.答案：C解析：患者有甲状腺毒症表现（心悸、手抖、体重下降）+甲状腺肿大伴血管杂音，实验室检查提示Graves病可能（TSH降低，FT3、FT4升高）。TRAb阳性是Graves病的特异性指标（阳性率＞90%），可与其他原因甲亢（如亚急性甲状腺炎、毒性结节性甲状腺肿）鉴别。甲状腺摄¹³¹I率受含碘饮食影响，现多被TRAb替代；超声可显示血流丰富，但无特异性；细针穿刺主要用于鉴别甲状腺结节性质。3.答案：C解析：患者有向心性肥胖、紫纹、高血压等库欣综合征表现，UFC及血皮质醇升高，LDDST未被抑制（抑制率＜50%），提示病理性库欣综合征。单纯性肥胖LDDST可被抑制；肾上腺皮质腺瘤患者血ACTH降低（因肿瘤自主分泌皮质醇抑制垂体）；异位ACTH综合征多表现为重度库欣（如皮肤色素沉着、低血钾），ACTH显著升高（＞200pg/mL）。库欣病（垂体ACTH瘤）占库欣综合征的60%-70%，LDDST不抑制，大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）可抑制（抑制率＞50%）。4.答案：C解析：患者有低钙高磷血症，血PTH降低（与低钙不匹配），Chvostek征、Trousseau征阳性（神经肌肉兴奋性增高），符合原发性甲状旁腺功能减退症（甲旁减）。维生素D缺乏常伴低钙、低磷（因肠道吸收障碍），PTH升高（继发性甲旁亢）；慢性肾衰因1,25-(OH)₂D₃生成减少，表现为低钙、高磷，PTH显著升高（肾性骨病）；转移性骨肿瘤多伴高钙血症（溶骨破坏）。5.答案：A解析：患者为糖尿病病史10年，双下肢对称性麻木、刺痛（远端为主），痛觉减退，踝反射减弱，符合糖尿病周围神经病变（DPN）的典型表现（长度依赖性、对称性多发性神经病变）。腰椎间盘突出症多为单侧放射性疼痛，与体位相关；下肢动脉硬化闭塞症以间歇性跛行、静息痛为主，足背动脉减弱；自主神经病变表现为胃轻瘫、尿潴留、直立性低血压等。6.答案：A解析：患者月经稀发、不孕，BMI升高，面部痤疮、黑棘皮征（胰岛素抵抗表现），LH/FSH＞2，睾酮升高，符合PCOS的鹿特丹诊断标准（月经稀发+高雄激素表现/生化高雄+卵巢多囊样改变，排除其他疾病）。高泌乳素血症以闭经、溢乳、头痛为主，泌乳素显著升高；卵巢早衰FSH＞40mIU/mL；甲减多伴乏力、怕冷，TSH升高。7.答案：A解析：患者发作性高血压伴头痛、心悸、大汗，尿儿茶酚胺显著升高，考虑嗜铬细胞瘤。90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺，肾上腺CT平扫+增强可定位（表现为圆形/椭圆形肿块，密度不均，增强后明显强化）。垂体MRI用于库欣病或泌乳素瘤；甲状腺超声用于甲状腺疾病；全身骨扫描用于骨转移瘤。8.答案：A解析：患者为甲状腺功能减退症（TSH升高，FT3、FT4降低），首选左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，初始剂量一般为50μg/d（成人非老年患者）。甲状腺片为动物甲状腺提取物，含T3/T4比例不稳定，已少用；氢化可的松用于肾上腺皮质功能减退；维生素B12用于巨幼细胞贫血。9.答案：C解析：患者使用预混胰岛素（门冬30）后空腹及餐后血糖均未达标（HbA1c7.8%＞7.0%），预混胰岛素固定比例可能导致餐后或空腹血糖控制不佳。改为基础+餐时胰岛素方案（如甘精胰岛素控制空腹，门冬胰岛素控制餐后）可更灵活调整剂量，改善血糖达标率。增加晚餐前胰岛素可能加重夜间低血糖；加用阿卡波糖可改善餐后血糖，但需结合基础胰岛素控制空腹；患者已使用二甲双胍，若肾功能允许（eGFR＞60）可加量，但题干未提及肾功能异常，优先调整胰岛素方案。10.答案：B解析：DKA治疗的首要措施是补液（纠正脱水、恢复血容量、改善肾灌注），补液速度先快后慢，前1-2小时输入生理盐水1000-2000mL。胰岛素治疗需在补液后启动（避免血容量不足时胰岛素导致组织灌注进一步下降）；补钾需在尿量恢复后（＞40mL/h）；碳酸氢钠仅用于严重酸中毒（pH＜7.0），且需谨慎使用（可能加重脑水肿）。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：DKA补液总量一般为体重的10%-12%（成人约4-6L），前4小时输入总量的1/3-1/2；胰岛素初始剂量0.1U/kg/h持续静滴，血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1U胰岛素）以维持血糖；pH＜7.0时可少量补碱（5%碳酸氢钠100-200mL）；血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h时需补钾（避免低钾血症）。2.答案：ABCD解析：Graves病诊断需满足：①甲状腺毒症表现；②甲状腺弥漫性肿大（可伴血管杂音或震颤）；③血清TSH降低、FT3/FT4升高；④TRAb阳性（或TSAb阳性）；⑤甲状腺摄¹³¹I率增高且高峰前移（或甲状腺超声血流丰富）。3.答案：ABD解析：腺垂体功能减退症因促激素（如ACTH、TSH、FSH/LH）缺乏，可表现为：①性腺功能减退（女性闭经、无乳，男性性欲减退、阴毛脱落）；②甲状腺功能减退（乏力、怕冷）；③肾上腺皮质功能减退（低血糖、低血钠）；④皮肤色素减退（与原发性肾上腺皮质功能减退的皮肤色素沉着相反，因ACTH减少）。4.答案：ABCD解析：原发性醛固酮增多症（原醛）的诊断线索包括：①难治性高血压（≥3种降压药未达标）或早发高血压（＜40岁）；②自发性低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）或利尿剂诱发的低钾血症；③血醛固酮/肾素活性比值（ARR）升高（＞30-40，需排除干扰因素如β受体阻滞剂、ARB等）；④肾上腺影像学（单侧腺瘤或双侧增生）。5.答案：ABC解析：L-T4是甲减替代治疗的首选，起始剂量1.6-1.8μg/kg/d（约75-100μg/d）；老年或冠心病患者起始剂量减半（12.5-25μg/d），避免加重心肌缺血；妊娠期间需增加L-T4剂量30%-50%（因TBG升高），目标TSH孕早期＜2.5mIU/L，孕中晚期＜3.0mIU/L；治疗达标后每4-6周复查甲状腺功能，稳定后每6-12个月复查。三、病例分析题病例1解析1.临床分期及依据：Mogensen分期为Ⅳ期（临床糖尿病肾病期）。依据：尿蛋白定量＞0.5g/24h（或UACR＞300mg/g），伴高血压、肾功能减退（eGFR45mL/min，属CKD3期）。2.鉴别诊断：①高血压肾损害（长期高血压病史，尿蛋白以小分子蛋白为主，眼底以动脉硬化为主）；②慢性肾小球肾炎（多有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，起病时无糖尿病史）；③药物性肾损害（如长期使用非甾体抗炎药，停药后肾功能可部分恢复）；④多囊肾（超声可见双肾多发囊肿）；⑤肾淀粉样变性（多有其他器官受累，如心脏、肝脏，肾活检刚果红染色阳性）。3.治疗原则：-降糖：目标HbA1c＜7.0%（患者年龄48岁，无严重并发症），调整降糖方案（如加用SGLT-2抑制剂，如达格列净10mgqd，可降低尿蛋白、改善肾功能；或换用胰岛素，减少二甲双胍剂量[血肌酐135μmol/L，eGFR45，二甲双胍需减量或停用]）。-降压：目标BP＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB（如厄贝沙坦150mgqd），可降低尿蛋白、延缓肾损害（注意监测血钾及血肌酐，2周内升高＜30%可继续使用）。-肾脏保护：限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d，优质蛋白为主）；纠正贫血（如重组人促红素）；控制血脂（LDL-C＜1.8mmol/L，首选他汀类）；避免肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷类抗生素）。病例2解析1.诊断及依据：-诊断：甲状腺功能亢进症危象（甲亢危象）；Graves病；上呼吸道感染（诱因）。-依据：①甲亢基础表现（怕热、多汗、心悸、体重下降，甲状腺肿大伴血管杂音，FT3、FT4升高，TSH降低）；②危象诱因（发热、感染）；③危象表现（高热T39.8℃，心率140次/分＞140次/分，恶心呕吐，烦躁不安）；④实验室：白细胞及中性粒细胞升高（提示感染）。2.处理措施：-抑制甲状腺激素合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）600mg负荷剂量，后200mgtid（抑制T4向T3转化）。-抑制甲状腺激素释放：碘剂（复方碘溶液5滴q6h），需在抗甲状腺药物后1小时使用（避免碘作为原料合成更多激素）。-β受体阻滞剂：普萘洛尔20-40mgq6h（控制心率、抑制T4向T3转化，哮喘患者改用阿替洛尔）。-糖皮质激素：氢化可的松100mg静滴q8h（抑制外周T4转化，拮抗应激）。