请求民事赔偿协议书

请求民事赔偿协议书甲方（赔偿义务人）：姓名：性别：年龄：民族：职业：身份证号：住址：联系方式：乙方（赔偿权利人）：姓名：性别：年龄：民族：职业：身份证号：住址：联系方式：鉴于[具体事件简述，说明导致赔偿的原因]，甲乙双方经友好协商，就乙方因[具体事件]遭受的损失，甲方同意承担赔偿责任，达成如下协议：一、赔偿标的物或服务的详细说明1.人身损害赔偿医疗费：乙方因[具体事件]受伤，在[医院名称]接受治疗，产生的医疗费用共计人民币[X]元，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。相关费用凭证包括医院出具的正式发票、病历、诊断证明等。误工费：乙方因伤无法正常工作，误工期间为自受伤之日起至[误工截止日期]，共计[X]天。根据乙方受伤前的月工资收入为人民币[X]元，经核算，误工费损失为人民币[X]元。乙方应提供劳动合同、工资单、误工证明等材料予以证明。护理费：由于乙方受伤行动不便，需要专人护理。护理期间自[护理起始日期]至[护理结束日期]，共计[X]天。按照当地护工市场价格，护理费标准为每天人民币[X]元，护理费总计人民币[X]元。乙方需提供护理人员的身份证明、护理费支付凭证等相关证据。交通费：乙方因就医、复查等实际发生的交通费用，凭有效票据计算，共计人民币[X]元。交通费用包括公交车票、出租车发票、火车票等，需与就医时间和地点相符。营养费：根据乙方的伤情，医生建议加强营养。营养费按照每天人民币[X]元的标准，自受伤之日起计算[X]天，共计人民币[X]元。残疾赔偿金：若乙方经专业机构鉴定构成残疾，根据伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。乙方的伤残等级为[X]级，残疾赔偿金为人民币[X]元。乙方需提供伤残鉴定报告作为依据。精神损害抚慰金：考虑到乙方因本次事件遭受身体和精神上的痛苦，甲方同意支付精神损害抚慰金人民币[X]元。2.财产损害赔偿财物损失：乙方的[具体财物名称]因[具体事件]受到损坏，经评估，损失价值为人民币[X]元。财物损失包括但不限于购买价格、折旧情况等因素，由专业评估机构出具的评估报告予以确定。其他财产损失：因[具体事件]导致乙方的[其他财产描述]遭受损失，如[详细说明其他财产损失情况]，损失金额经双方协商确认为人民币[X]元。乙方应提供相关财产的购买凭证、使用情况说明等证据。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的相关证据材料，以核实赔偿请求的合理性。在协议履行过程中，如发现乙方提供虚假证据或隐瞒重要事实，有权要求乙方承担相应法律责任，并调整赔偿金额或解除协议。2.义务按照本协议约定的时间和方式，向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理与赔偿相关的手续，如提供必要的证明文件等。不得干扰乙方正常的生活和工作，不得对乙方进行威胁、恐吓等行为。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的赔偿款项。有权要求甲方对赔偿款项的支付情况进行说明和查询。2.义务向甲方如实陈述事件经过及损失情况，提供真实、完整、有效的证据材料。在收到甲方支付的赔偿款项后，签署收款确认书。不得就已达成赔偿协议的事项再向甲方提出其他不合理的赔偿要求。三、赔偿款项支付方式及时间1.支付方式：甲方应通过银行转账的方式将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号号码：2.支付时间：甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付赔偿款项的[X]%作为首期赔偿款，即人民币[X]元；在乙方提供全部有效证据材料并经甲方核实无误后的[X]个工作日内，支付剩余赔偿款项，即人民币[X]元。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金，违约金金额为未支付金额的[X%]。若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方提供虚假证据或隐瞒重要事实，导致甲方支付了不必要的赔偿款项，乙方应返还甲方多支付的部分，并按照多支付金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的其他损失，包括但不限于律师费、诉讼费等。若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典的相关规定。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）