诊所退钱协议书范本

诊所退钱协议书范本甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，现因[具体退钱原因]，双方经友好协商，就甲方退还乙方相关费用事宜，达成如下协议：一、医疗服务具体描述乙方于[就诊日期]前往甲方诊所就诊，诊断为[具体病情诊断]。甲方为乙方提供了包括但不限于以下医疗服务：1.诊断检查：进行了[具体检查项目1]、[具体检查项目2]等多项检查，费用共计[X]元。2.治疗措施：采取了[具体治疗手段1]、[具体治疗手段2]等治疗方法，治疗费用总计[X]元。3.药品使用：为乙方开具了[药品名称1]、[药品名称2]等药品，药品费用合计[X]元。以上各项服务及费用明细详见附件《医疗服务费用清单》。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利要求乙方提供真实、准确的个人信息及病情资料。在符合法律法规及本协议约定的情况下，按照本协议约定的条件和方式退还乙方相关费用。2.义务按照医疗行业规范和标准为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。向乙方如实告知医疗服务的内容、流程、风险及费用等相关信息。根据本协议约定，及时、足额地退还乙方相应费用。妥善保管与乙方医疗服务相关的病历、检查报告、治疗记录等资料，以备查询。（二）乙方权利义务1.权利要求甲方按照本协议约定退还相关费用。对甲方提供的医疗服务质量进行监督，并提出合理的意见和建议。2.义务向甲方如实陈述病情，配合甲方进行诊断、检查和治疗。按照本协议约定的时间和方式接受甲方退还的费用。不得故意隐瞒病情或提供虚假信息，否则应承担由此给甲方造成的一切损失。三、退钱金额及支付方式（一）退钱金额经双方核算，甲方应退还乙方的费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此金额包含乙方已支付的医疗服务费用中因[具体退钱原因]而多收取或不应收取的部分，具体明细如下：1.检查费用：[X]元，因[说明检查项目多收或不应收取的原因]。2.治疗费用：[X]元，原因是[阐述治疗费用不合理之处]。3.药品费用：[X]元，由于[说明药品费用问题所在]。（二）支付方式甲方将在本协议签订后的[X]个工作日内，通过以下方式向乙方支付退钱款项：1.银行转账开户银行：银行账号：户名：2.现金支付：如乙方要求现金支付，甲方将在双方约定的时间和地点，由专人向乙方支付现金。乙方应在收款时出具收款凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式退还乙方费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部退钱款项及相应违约金。2.若甲方退还的费用金额不符合本协议约定，乙方有权要求甲方补足差额部分，并按照差额部分的[X%]支付违约金。甲方应自乙方提出异议之日起[X]个工作日内完成差额补足及违约金支付。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒病情或提供虚假信息，导致甲方做出错误的诊断、治疗或收费决定，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方已退还的费用、重新为乙方提供正确医疗服务所需的费用、甲方的名誉损失等。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式接受甲方退还的费用，每逾期一日，应按照应退还金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止退款程序，并要求乙方承担由此给甲方造成的额外费用。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日附件：《医疗服务费用清单》清单内容应详细列出各项医疗服务的名称、数量、单价、总价以及费用计算依据等信息，确保双方对退钱金额的核算清晰明了。以上协议内容符合《