诊所重症输液协议书

诊所重症输液协议书甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方或家属方）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方可能需要在甲方诊所进行重症输液治疗，为明确双方权利义务，保障医疗行为的顺利进行，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液治疗内容甲方将为乙方提供针对其病情所需的重症输液治疗服务。输液药物及治疗方案将根据乙方的具体病情，由甲方专业医疗人员进行诊断后确定。治疗过程中，甲方将密切关注乙方的身体状况，按照医疗规范进行操作。2.服务时间及地点服务时间为[具体服务时间段，例如每天上午9点至下午5点，如有特殊情况双方另行协商]。服务地点为甲方诊所，地址为[详细诊所地址]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的输液治疗方案，并按照该方案进行治疗操作。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止输液治疗服务。2.义务按照国家医疗卫生相关法律法规及行业规范，为乙方提供安全、有效的重症输液治疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗人员具备相应的资质和技能。对乙方的病情及治疗过程中的相关信息严格保密，不得泄露给无关第三方。在输液治疗前，向乙方充分说明治疗方案、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方或其家属的书面同意。治疗过程中，密切观察乙方的身体反应，如出现异常情况及时采取相应的救治措施，并告知乙方或其家属。按照约定的服务时间及地点提供服务，如因特殊原因需要变更，提前通知乙方并取得其同意。（二）乙方权利义务1.权利有权了解输液治疗的方案、风险及注意事项，对不明确的地方向甲方进行询问。有权要求甲方提供符合医疗规范的服务，对甲方的医疗行为进行监督。在认为甲方的医疗行为可能对其造成损害时，有权要求甲方采取相应措施或更换医疗人员。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照约定的时间和方式支付输液治疗费用。配合甲方的治疗安排，遵守治疗过程中的各项医嘱，如按时服药、注意休息等。在输液治疗期间，不得擅自离开诊所，如有特殊情况需要离开，需提前告知甲方并取得其同意。三、费用及支付方式1.费用明细乙方应向甲方支付的重症输液治疗费用包括输液药物费用、医疗人员服务费、诊疗设备使用费等，具体费用明细如下：输液药物费用：根据实际使用的药物种类及数量，按照[药品价格清单或收费标准]计算，预计总费用为[X]元。医疗人员服务费：按照每次输液治疗的时长及收费标准计算，预计每次费用为[X]元。诊疗设备使用费：包括输液器具、监测设备等使用费用，预计每次费用为[X]元。以上费用总计预计为[X]元，最终费用以实际发生为准。2.支付方式乙方应在每次输液治疗前，将本次治疗费用支付给甲方。支付方式可选择现金支付、银行转账或其他双方认可的方式，并在支付后取得甲方开具的收款凭证。银行转账的，乙方应将款项转至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家医疗卫生相关法律法规及行业规范提供服务，导致乙方身体受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）及死亡赔偿金（如导致死亡）等。若甲方未履行保密义务，泄露乙方病情及治疗信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方未按照约定的服务时间及地点提供服务，或擅自变更服务内容，给乙方造成不便或损失的，甲方应采取措施弥补乙方损失，并承担乙方因此支付的合理费用。2.乙方违约责任若乙方未如实告知病情等相关信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担因此产生的赔偿责任。若因乙方隐瞒信息给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方的损失。若乙方未按照约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止输液治疗服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。若乙方违反治疗过程中的医嘱，擅自离开诊所或不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任，甲方不承担因此产生的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成约定的重症输液治疗服务为止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力