2025年医院感染管理工作年终总结

2025年医院感染管理工作年终总结依据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》《医院感染预防与控制评价规范》《医院感染管理信息系统基本功能规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《医院感染管理专业人员培训指南》及《医院感染管理医疗质量控制指标（2025年版）》等一系列法规和标准，结合我院实际情况，全面、系统地总结2025年医院感染管理工作，深入分析存在的问题与不足如下：一、医院感染管理组织体系建设2025年，我院继续完善医院感染管理组织体系，建立健全了三级管理网络，形成了“医院感染管理委员会－医院感染管理科－临床科室医院感染管理小组”的三级管理体系。各级组织职责明确，协调配合，为医院感染管理工作的有效开展提供了组织保障。（一）医院感染管理委员会建设2025年，医院感染管理委员会共召开专题会议*次，研究解决了包括多重耐药菌防控策略、手术部位感染控制措施、医院感染管理信息化建设等在内的*项重大议题。委员会成员涵盖医疗、护理、药学、检验、后勤等多个部门，确保了决策的科学性和全面性。委员会重点工作成果：修订完善医院感染管理制度*项，其中新制定*项，修订*项审议通过医院感染管理年度预算，较2025年增长*%批准采购医院感染实时监控系统升级模块，投入资金*万元组织全院医院感染暴发应急处置演练*次，参与人员达*余人次（二）医院感染管理科建设根据《医院感染管理办法》要求，医院感染管理科专职人员增加至*人，其中高级职称*人，中级职称*人，初级职称*人。所有专职人员均按照《医院感染管理专业人员培训指南》要求，完成了年度继续教育学分，累计参加各类培训达*学时。科室内部实行专业分组管理，设立监测与预警组、培训与教育组、消毒隔离与环境卫生组、多重耐药菌管理组四个专业小组，提高了工作效率和专业水平。每月召开科室工作会议，分析医院感染监测数据，研究解决存在问题。（三）临床科室医院感染管理小组建设全院各临床科室均成立了医院感染管理小组，由科主任或副主任担任组长，护士长担任副组长，配备*名兼职感控医生和护士。全年组织科室感控小组成员培训*次，累计培训*余人次。各科室感控小组每月开展自查，院感科每季度进行考核，考核结果纳入科室绩效管理。2025年科室感控小组自查问题整改率达到*%，较2025年提高了*个百分点。二、医院感染监测与质量控制依据《医院感染管理医疗质量控制指标（2025年版）》，我院建立了全面的医院感染监测体系，涵盖了病历监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等多个方面。（一）医院感染病历监测2025年，我院采用主动监测与被动监测相结合的方式，对全院住院患者开展医院感染病例监测。全年共监测住院患者*例，发现医院感染病例*例，医院感染发病率为*%，较2025年的*%下降了*个百分点。医院感染部位分布：下呼吸道感染：*例（占*%）泌尿系统感染：*例（占*%）手术部位感染：*例（占*%）血流感染：*例（占*%）皮肤软组织感染：*例（占*%）其他部位感染：*例（占*%）医院感染病例漏报率控制在*%以内，达到国家要求的不超过*%的标准。通过实时监控系统自动筛查结合临床科室主动报告，医院感染诊断及时性显著提高。（二）重点部位感染监测针对重症监护病房（ICU）、手术室等重点部门，开展重点部位感染目标性监测。ICU重点部位感染监测结果：中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率：*‰（2025年为*‰）呼吸机相关肺炎（VAP）发生率：*‰（2025年为*‰）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率：*‰（2025年为*‰）手术部位感染监测结果：全院手术部位感染率：*%（2025年为*%）Ⅰ类切口手术部位感染率：*%（2025年为*%）Ⅱ类切口手术部位感染率：*%（2025年为*%）Ⅲ类切口手术部位感染率：*%（2025年为*%）（三）多重耐药菌监测2025年，我院共检出多重耐药菌（MDRO）感染病例*例，较2025年减少*例。多重耐药菌医院感染发现率为*%，控制在国家要求范围内。主要多重耐药菌检出情况：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：检出率*%（2025年为*%）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）：检出率*%（2025年为*%）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）：检出率*%（2025年为*%）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）：检出率*%（2025年为*%）耐万古霉素肠球菌（VRE）：检出率*%（2025年为*%）通过加强监测和隔离措施，多重耐药菌医院感染发生率较2025年下降了*%，防控效果显著。（四）抗菌药物使用监测依据《抗菌药物临床应用管理办法》及相关规范，我院加强抗菌药物使用管理，全年住院患者抗菌药物使用率为*%，较2025年下降*个百分点；抗菌药物使用强度为*DDDs，较2025年下降*DDDs。抗菌药物使用相关指标：门诊患者抗菌药物使用率：*%（2025年为*%）急诊患者抗菌药物使用率：*%（2025年为*%）住院患者抗菌药物使用前病原学送检率：*%（2025年为*%）限制使用级抗菌药物病原学送检率：*%（2025年为*%）特殊使用级抗菌药物病原学送检率：*%（2025年为*%）（五）手卫生监测手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。2025年，我院通过多种方式加强手卫生管理，取得显著成效。手卫生监测结果：全院手卫生依从性：*%（2025年为*%）手卫生正确率：*%（2025年为*%）手卫生用品消耗量：速干手消毒剂消耗量较2025年增长*%按手卫生五个时刻分类统计：·接触患者前：执行率*%（2025年为*%）·进行清洁/无菌操作前：执行率*%（2025年为*%）·接触患者体液后：执行率*%（2025年为*%）·接触患者后：执行率*%（2025年为*%）·接触患者周围环境后：执行率*%（2025年为*%）（六）环境卫生学与消毒灭菌效果监测2025年，院感科与检验科、消毒供应中心等部门合作，定期对全院重点部门的环境卫生和消毒灭菌效果进行监测。监测结果汇总：空气消毒合格率：*%（2025年为*%）物体表面消毒合格率：*%（2025年为*%）医务人员手卫生合格率：*%（2025年为*%）消毒剂使用中合格率：*%（2025年为*%）灭菌器生物检测合格率：*%（2025年为*%）内镜消毒灭菌合格率：*%（2025年为*%）三、重点部门医院感染管理依据《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》等规范要求，加强对重点部门的医院感染管理。（一）重症监护病房（ICU）感染管理ICU是医院感染高风险科室，2025年我院严格按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》要求，采取多项措施加强ICU感染防控。主要工作措施：1.实施ICU感染防控“一揽子”策略，包括每日评估导管必要性、手卫生强化、环境清洁等2.建立ICU感染防控检查清单，每日由感控护士检查落实3.开展ICU医务人员专项培训，全年培训*次，累计培训*余人次4.加强ICU环境清洁消毒管理，增加高频接触表面的清洁频次5.实施ICU患者口腔护理标准化流程，降低呼吸机相关肺炎发生率成效：ICU患者医院感染发生率从2025年的*%下降至2025年的*%，下降幅度达*%。（二）手术室感染管理2025年，我院手术室感染管理工作重点围绕手术部位感染预防与控制展开。主要工作措施：1.严格执行手术室分区管理，明确清洁区、污染区界限2.加强手术室空气净化系统维护，定期检测空气质量3.规范手术器械清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌质量4.实施手术部位感染预防集束化措施，包括术前皮肤准备、术中保温、血糖控制等5.加强手术人员行为管理，规范手术衣穿戴、无菌操作等成效：手术部位感染率较2025年下降*%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率下降*%。（三）门急诊感染管理依据《医疗机构门急诊医院感染管理规范》，2025年我院加强了门急诊区域感染防控工作。主要工作措施：1.优化门急诊预检分诊流程，实现发热患者、呼吸道症状患者与其他患者分流2.加强门急诊手卫生设施配置，新增手消毒剂点位*个3.规范门急诊诊疗器械的清洗消毒，特别是口腔科、眼科等专科器械4.加强门急诊医务人员个人防护，提供充足的防护用品5.开展门急诊环境清洁消毒质量监测，确保环境安全成效：全年门急诊区域未发生医院感染暴发事件，门急诊患者交叉感染风险有效降低。（四）其他重点部门感染管理血液透析中心、新生儿室、内镜中心、导管室、产房、消毒供应中心等重点部门均按照相关规范要求，落实各项感染防控措施。各重点部门感染防控措施落实率：血液透析中心：*%（2025年为*%）新生儿室：*%（2025年为*%）内镜中心：*%（2025年为*%）消毒供应中心：*%（2025年为*%）导管室：*%（2025年为*%）四、医院感染管理信息系统建设与应用依据《医院感染管理信息系统基本功能规范》，2025年我院对医院感染管理信息系统进行了升级改造，提升了信息化管理水平。（一）系统升级改造2025年，投入资金*万元对医院感染实时监控系统进行升级，新增功能模块*个，优化功能模块*个。系统实现了与HIS、LIS、EMR系统的全面对接，能够自动采集患者诊疗信息、检验结果、医嘱信息等数据。新增功能模块：1.多重耐药菌智能监测模块：自动识别多重耐药菌感染病例，生成隔离提醒2.手术部位感染风险预测模块：基于患者特征和手术类型，预测感染风险3.抗菌药物使用智能分析模块：分析抗菌药物使用合理性，提供改进建议（二）系统应用成效升级后的医院感染管理信息系统应用成效显著：系统应用数据：全年自动预警疑似感染病例：*例经核实确诊感染病例：*例预警准确率：*%（2025年为*%）医院感染病例自动筛查覆盖率：*%数据采集自动化率：*%（2025年为*%）通过系统预警，医院感染病例发现时间平均提前了*天，为及时干预和治疗提供了宝贵时间。（三）数据利用与分析利用医院感染管理信息系统采集的数据，开展了多项专题分析，为管理决策提供支持：1.医院感染发病趋势分析：识别高风险科室和时段，制定针对性防控措施2.多重耐药菌传播链分析：追溯感染源，切断传播途径3.抗菌药物使用模式分析：发现不合理用药现象，指导临床规范用药4.手卫生依从性影响因素分析：识别影响手卫生执行的关键因素，制定改进策略五、医院感染管理培训与教育依据《医院感染管理专业人员培训指南》，2025年我院开展了多层次、多形式的医院感染管理培训与教育活动。（一）培训体系建设建立了“分层分类、线上线下结合”的医院感染管理培训体系：1.管理层培训：针对医院领导、科室主任、护士长等管理人员，重点培训医院感染管理政策、法规和标准2.专职人员培训：针对院感科专职人员，重点培训专业知识、技能和方法3.临床医务人员培训：针对临床医生、护士、医技人员等，重点培训医院感染预防与控制基本知识和技能4.工勤人员培训：针对保洁、运送等工勤人员，重点培训清洁消毒、个人防护等知识（二）培训实施情况2025年，我院组织开展各类医院感染管理培训活动：培训活动统计：全院性医院感染知识培训：*次，参与人员*人次专题培训：*次，参与人员*人次重点部门专项培训：*次，参与人员*人次新入职人员培训：*批次，参与人员*人，考核合格率*%线上培训课程：*门，学习人次达*人次选派*名院感专兼职人员参加省级及以上培训，其中*人参加国家级培训，*人参加省级培训。（三）培训效果评估通过培训前后测试、实际操作考核等方式，对培训效果进行评估：培训效果评估结果：医院感染知识知晓率：培训前*%，培训后*%手卫生正确操作率：培训前*%，培训后*%个人防护用品正确使用率：培训前*%，培训后*%医院感染病例诊断准确率：培训前*%，培训后*%六、多重耐药菌管理多重耐药菌管理是医院感染管理的重点和难点。2025年，我院建立了多部门协作的多重耐药菌管理机制，取得显著成效。（一）多部门协作机制建立由院感科牵头，检验科、药剂科、临床科室共同参与的多重耐药菌管理协作机制：1.检验科：负责多重耐药菌检测、报告和数据分析2.药剂科：负责抗菌药物合理使用指导和用药监测3.院感科：负责监测、督导、培训和效果评价4.临床科室：负责落实感染防控措施和患者管理每季度召开多重耐药菌管理联席会议，分析问题，制定对策。（二）防控措施落实1.单间隔离或同种病原体同室隔离2.悬挂接触隔离标识3.配备专用的医疗器械和设备4.加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面5.限制人员出入，减少不必要的访视6.医务人员做好个人防护2025年，多重耐药菌感染患者隔离措施落实率达到*%，较2025年提高*个百分点。（三）抗菌药物合理使用管理加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药：1.严格执行抗菌药物分级管理制度2.加强围手术期抗菌药物预防使用管理3.开展抗菌药物处方点评，每月点评处方*张4.实施抗菌药物使用预警和干预机制5.加强抗菌药物知识培训，全年培训*次通过以上措施，抗菌药物合理使用率从2025年的*%提高至2025年的*%。七、存在的问题与不足在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到医院感染管理工作仍存在一些问题和不足：（一）手卫生管理仍有提升空间1.医务人员在接触患者后的手卫生执行率仅为*%，是五个时刻中最低的2.部分科室手卫生设施配置不足或位置不合理3.手卫生依从性存在科室差异，个别科室依从性低于*%4.夜班、交接班等特殊时段手卫生执行率较低（二）医院感染管理信息系统应用深度不足虽然系统功能不断完善，但在应用深度上仍有不足：1.系统预警敏感性和特异性有待进一步提高2.数据挖掘和分析功能不够强大，未能充分发挥数据价值3.移动端应用功能有限，影响使用便捷性4.系统与其他信息系统集成度不够，存在信息孤岛现象（三）环境清洁消毒质量监测需要加强环境清洁消毒是预防医院感染的重要环节，目前存在以下问题：1.部分重点部门环境清洁消毒质量监测频次不足2.监测方法单一，主要依靠目测法，缺乏客观评价手段4.清洁消毒效果评价标准不够明确（四）医院感染管理科研能力有待提升医院感染管理科研工作相对薄弱：1.全年仅发表核心期刊论文*篇，数量偏少2.科研项目申报积极性不高，缺乏高水平研究项目3.科研与临床实践结合不够紧密（五）抗菌药物管理仍需加强抗菌药物合理使用管理仍有改进空间：1.特殊使用级抗菌药物病原学送检率为*%，未达到*%的目标2.部分科室抗菌药物使用强度仍然偏高3.抗菌药物处方点评结果反馈和整改落实不够及时4.抗菌药物使用知识掌握不够均衡，部分医务人员知识更新不足（六）医院感染管理专职人员能力建设需要加强专职人员能力与医院发展需求存在差距：1.部分专职人员专业背景单一，知识结构不够全面2.流行病学、统计学、信息学等跨学科知识掌握不足3.国际交流与合作机会较少，视野不够开阔4.继续教育体系不够完善，培训内容和方式需要优化2026年医院感染管理工作计划一、总体目标与工作思路总体目标：以《医院感染管理办法》为核心指导，全面落实国家各项医院感染管理规范要求，持续改进医院感染管理质量，将医院感染发病率控制在*%以下，杜绝医院感染暴发事件，提升患者安全与医疗质量。工作思路：坚持“预防为主、防控结合、全员参与、持续改进”的工作方针，以问题为导向，以质量为核心，以信息化为支撑，以培训教育为基础，以考核评价为抓手，全面提升医院感染管理水平。二、重点工作计划（一）完善医院感染质量管理体系实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、医务科、护理部、各临床科室1.具体措施：（1）依据《医院感染预防与控制评价规范》，修订医院感染质量评价标准，增加过程指标和结果指标（2）每季度开展全院医院感染质量评价，评价结果纳入科室绩效考核，权重不低于*%（3）加强医院感染管理三级网络建设，开展科级感控员专项培训与考核，合格者颁发证书（4）建立医院感染管理质量持续改进机制，针对评价发现的问题，制定整改措施并跟踪落实（5）完善医院感染管理奖惩制度，对医院感染管理工作表现突出的科室和个人给予表彰奖励2.预期目标：（1）医院感染质量评价标准符合国家规范要求（2）每季度质量评价覆盖所有临床科室（3）科级感控员培训考核合格率达到*%（4）质量问题整改率达到*%以上依据文件：《医院感染预防与控制评价规范》（二）深化医院感染监测与预警实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、信息科、检验科、各临床科室1.具体措施：（1）全面落实《医院感染管理医疗质量控制指标（2025年版）》要求，扩大监测范围，将日间手术、介入诊疗、血液净化等纳入监测（2）优化医院感染实时监控系统预警规则，提升预警敏感性与特异性，实现医院感染病例自动筛查准确率达*%以上（3）开展基于风险评估的目标性监测，针对高风险科室、高风险操作、高风险患者实施重点监测（4）建立医院感染监测数据质量评价体系，确保监测数据的准确性、及时性和完整性（5）加强监测数据分析与利用，每月发布医院感染监测简报，每季度进行专题分析2.预期目标：（1）医院感染监测覆盖率达到*%（2）医院感染病例自动筛查准确率达到*%以上（3）监测数据质量评价合格率达到*%以上（4）医院感染监测简报按时发布率达到*%依据文件：《医院感染管理医疗质量控制指标（2025年版）》《医院感染管理信息系统基本功能规范》（三）强化重点部门感染防控实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、ICU、手术室、血液透析中心等重点部门1.具体措施：（1）依据《重症监护病房医院感染预防与控制规范》，对ICU实施“零感染”目标管理，严格落实各项防控措施，建立ICU感染防控质量指标体系（2）加强手术室感染防控，开展手术部位感染预防集束化措施依从性监测，实施围手术期感染防控标准化流程（3）强化血液透析中心感染防控，加强透析用水和透析液质量监测，规范透析器复用管理（4）加强新生儿室感染防控，严格执行分区管理、手卫生、环境清洁消毒等措施（5）每季度对重点部门开展专项检查与评估，评估结果与科室绩效挂钩2.预期目标：（1）ICU器械相关感染发生率较2025年下降*%以上（2）手术部位感染率控制在*%以下（3）血液透析相关感染发生率控制在*%以下（4）重点部门感染防控措施落实率达到*%以上依据文件：《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（四）推进门急诊感染管理规范化实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、门诊部、急诊科、各专科门诊1.具体措施：（1）全面落实《医疗机构门急诊医院感染管理规范》，优化门急诊预检分诊流程，实现发热患者、呼吸道症状患者与其他患者分流（2）加强门急诊手卫生管理，新增手消毒剂点位*个，优化现有点位布局，开展手卫生专项促进活动（3）规范门急诊诊疗器械的清洗消毒，建立器械清洗消毒质量追溯系统（4）加强门急诊环境清洁消毒管理，制定门急诊环境清洁消毒标准操作规程（SOP）（5）开展门急诊医务人员感染防控专项培训，重点培训呼吸道传染病防控知识2.预期目标：（1）门急诊预检分诊准确率达到*%以上（2）门急诊手卫生依从性达到*%以上（3）门急诊诊疗器械清洗消毒合格率达到*%以上（4）门急诊环境清洁消毒合格率达到*%以上依据文件：《医疗机构门急诊医院感染管理规范》（五）加强多重耐药菌综合管理实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、检验科、药剂科、各临床科室1.具体措施：（1）完善多重耐药菌防控多部门协作机制，每季度召开联席会议，分析问题，制定对策（2）实现多重耐药菌管理信息化闭环管理，从检出、报告、隔离到解除隔离全程电子化（3）加强抗菌药物合理使用管理，限制使用级和特殊使用级抗菌药物病原学送检率分别达到*%和*%以上（4）开展耐药菌感染防控专项培训，重点培训隔离措施、环境清洁消毒、抗菌药物合理使用等内容（5）建立多重耐药菌感染患者随访制度，跟踪感染转归和抗菌药物使用情况2.预期目标：（1）多重耐药菌医院感染发现率控制在*%以下（2）多重耐药菌感染患者隔离措施落实率达到*%以上（3）特殊使用级抗菌药物病原学送检率达到*%以上（4）多重耐药菌检出率较2025年下降*%以上（六）提升手卫生管理成效实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、护理部、后勤保障部、各临床科室1.具体措施：（1）开展“手卫生促进年”专项活动，通过宣传教育、设施改善、监督反馈等多种措施，提升手卫生依从性（2）优化手卫生设施配置，根据科室特点和患者流量，合理设置手卫生设施点位（3）加强手卫生监督与反馈，建立手卫生依从性实时监测系统，实现数据自动采集和分析（4）重点提高接触患者后、无菌操作前的手卫生知晓率，开展专项培训和督导（5）建立手卫生激励机制，对依从性高的科室和个人给予表彰奖励2.预期目标：（1）全院手卫生依从性达到*%以上（2）手卫生正确率达到*%以上（3）接触患者后手卫生执行率达到*%以上（4）无菌操作前手卫生执行率达到*%以上（七）强化医院感染管理培训实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、人事科、科教科、各临床科室1.具体措施：（1）依据《医院感染管理专业人员培训指南》，制定年度培训计划，分层分类开展培训（2）专职人员年度培训不少于*学时，兼职人员不少于*学时，培训内容涵盖专业知识、技能和方法（3）创新培训方式，采用线上线下结合、理论实践结合、案例教学等多种方式，增强培训效果（4）加强新入职人员培训，医院感染管理知识培训时间不少于4学时，考核合格方可上岗（5）建立培训效果评价体系，通过培训前后测试、实际操作考核等方式评估培训效果2.预期目标：（1）培训计划完成率达到*%（2）培训考核合格率达到*%以上（3）医院感染知识知晓率达到*%以上（4）培训满意度达到*%以上依据文件：《医院感染管理专业人员培训指南》（八）推进医院感染管理信息化建设实施时间：2026年1月—11月责任部门：院感科、信息科、各临床科室1.具体措施：（1）完善医院感染管理信息系统功能，实现与移动医疗设备的对接，拓展数据采集范围（2）开发医院感染管理数据驾驶舱，整合各类监测数据，为管理决策提供数据支持（3）探索人工智能技术在医院感染预警中的应用，利用机器学习算法提高预警准确性（4）建设医院感染管理移动应用，实现实时预警、数据查询、知识学习等功能（5）加强数据安全与隐私保护，确保患者信息安全2.预期目标：（1）医院感染管理数据驾驶舱建设完成并投入使用（2）医院感染预警准确率达到*%以上（3）移动应用用户覆盖率（医务人员）达到*%以上（3）数据安全事件发生率为*依据文件：《医院感染管理信息系统基本功能规范》（九）加强医院感染管理科研与创新实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、科教科、各临床科室1.具体措施：（1）鼓励开展医院感染管理相关研究，支持申报院级及以上科研项目，设立医院感染管理科研专项基金（2）加强医院感染管理专职人员科研能力培训，邀请院内外专家进行科研方法学培训（3）建立医院感染管理科研团队，整合多学科资源，开展合作研究（4）开展医院感染管理创新项目评选，每年评选*项优秀创新项目，给予奖励和推广（5）加强与高校、科研院所的合作，提升科研水平和影响力预期目标：（6）申报院级及以上科研项目*项（7）发表核心期刊论文*篇以上（8）评选医院感染管理创新项目*项（9）建立医院感染管理科研团队*个（十）完善医院感染应急管理实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、医务科、护理部、后勤保障部1.具体措施：（1）修订医院感染暴发应急预案，明确组织架构、职责分工、响应流程和处置措施（2）组织开展医院感染暴发应急演练2次以上，提高应急处置能力（3）加强突发公共卫生事件应急准备，建立应急物资储备制度，确保物资充足可用（4）建立医院感染预警响应机制，根据预警级别采取相应的响应措施（5）加强应急队伍建设，定期开展应急知识和技能培训2.预期目标：（1）医院感染暴发应急预案修订完成（2）应急演练计划完成率达到*%（3）应急物资储备达标率达到*%以上（4）应急队伍培训合格率达到*%（十一）加强环境清洁消毒管理实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、后勤保障部、各临床科室1.具体措施：（1）制定全院环境清洁消毒标准操作规程（SOP），明确清洁消毒范围、频次、方法和标准（2）加强保洁人员培训，开展清洁消毒知识技能培训，考核合格方可上岗（3）引入客观评价方法，如荧光标记法、ATP检测法等，评估环境清洁消毒效果（4）建立环境清洁消毒质量追溯系统，实现清洁消毒过程可追溯（5）加强重点部门环境清洁消毒管理，增加高频接触表面的清洁消毒频次2.预期目标：（1）环境清洁消毒SOP覆盖所有科室（2）保洁人员培训考核合格率达到*%（3）环境清洁消毒合格率达到*%以上（4）重点部门高频接触表面清洁消毒合格率达到99%以上（十二）推进抗菌药物科学化管理（AMS）实施时间：2026年1月—12月责任部门：院感科、药剂科、医务科、检验科1.具体措施：（1）建立抗菌药物科学化管理（AMS）多学科协作团队，包括感染科、药剂科、检验科、院感科等专业人员（2）实施抗菌药物处方前置审核，利用信息化系统对不合理处方进行拦截和提醒（3）加强抗菌药物使用监测与反馈，每月发布抗菌药物使用监测报告（4）开展抗菌药物合理使用专项培训，重点培训抗菌药物选择、剂量、疗程等内容（5）建立抗菌药物使用绩效评价体系，将抗菌药物合理使用情况纳入科室和医师绩效考核2.预期目标：（1）抗菌药物处方前置审核系统上线运行（2）住院患者抗菌药物使用率控制在*%以下（3）抗菌药物使用强度控制在*DDDs以下（4）特殊使用级抗菌药物病原学送检率达到*%以上三、保障措施（一）组织保障加强医院感染管理委员会职能，每季度召开会议，研究解决医院感染管理重大问题。明确各部门在医院感染管理工作中的职责，形成齐抓共管的工作格局。加强院感科自身建设，按标准配备专职人员，优化人员结构，提高专业能力。（二）制度保障根据国家法规和标准，结合医院实际情况，