2025 成人肝癌诊断与治疗策略课件

2025成人肝癌诊断与治疗策略课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“家庭”的延续柒总结捌01前言前言站在2025年的临床一线，肝癌仍是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据最新流行病学数据，我国肝癌年发病率约为25.7/10万，死亡率居恶性肿瘤第二位，且5年生存率仅约15%。随着精准医学与多学科诊疗（MDT）模式的推广，肝癌的诊断已从单一影像学检查发展为“分子-影像-病理”三位一体的精准分型，治疗也从传统手术为主拓展至“手术+局部治疗+系统治疗+免疫治疗”的全程管理。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：肝癌患者的预后不仅依赖医疗技术的进步，更需要护理团队在围治疗期、康复期提供精准评估、个性化干预及全程照护。今天，我将结合近期参与的一例肝癌患者全程管理案例，从护理视角梳理2025年成人肝癌诊疗策略中的关键环节，希望通过真实场景的还原，为各位同仁提供可参考的临床思路。02病例介绍病例介绍记得那是今年3月的一个清晨，56岁的王师傅被家属搀扶着走进病房。他穿着洗得发白的工装裤，额角挂着汗珠，第一句话是：“护士，我右上腹疼了快半个月，夜里都睡不着……”家属补充道：“他有乙肝20多年，一直没正规复查，最近瘦了8斤，我们才硬拉他来的。”入院后完善检查：实验室检查：HBsAg（+），HBV-DNA3.2×10⁴IU/mL，AFP1200ng/mL（正常＜20），ALT85U/L，AST72U/L，总胆红素28μmol/L（正常＜20），Child-Pugh评分B级（5分）；病例介绍影像学检查：上腹部增强CT示肝右叶8cm×7cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，门脉右支癌栓形成；穿刺活检：肝细胞癌（中分化），分子检测提示TP53突变，PD-L1CPS评分8分。多学科会诊（MDT）后，王师傅的诊疗方案定为：转化治疗（仑伐替尼+PD-1抑制剂）→评估肿瘤降期后行肝切除术。32103护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。入院24小时内，我们通过“望、问、触、查”完成了首次系统评估：身体状况评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；症状体征：右上腹持续性钝痛（NRS评分5分），可触及肝区肿大包块，无反跳痛；皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣（+），肝掌（+）；双下肢无水肿；功能状态：ECOG评分1分（能自由活动，但从事轻体力活动时感疲劳）；心理社会评估患者层面：王师傅是家里的主要经济来源，对“癌症”一词极度恐惧，反复问：“这病是不是治不好？我闺女还没结婚……”夜间常辗转反侧；家属层面：妻子文化程度不高，对治疗方案一知半解，担心费用（农村医保报销比例约50%）；儿子刚工作，请假陪诊，压力较大；治疗相关风险评估肝功能储备：Child-PughB级提示肝脏代偿能力有限，需警惕药物性肝损伤；1靶向/免疫治疗风险：仑伐替尼可能引起高血压、蛋白尿，PD-1抑制剂可能诱发免疫性肝炎、甲状腺功能异常；2癌栓风险：门脉右支癌栓可能导致门脉高压，需警惕上消化道出血；3这次评估让我们意识到：王师傅不仅需要控制肿瘤，更需要缓解疼痛、改善营养、稳定情绪，才能配合后续治疗。404护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：急性疼痛（右上腹）：与肿瘤生长牵张肝包膜、门脉高压有关；营养失调（低于机体需要量）：与肝功能受损、食欲减退、肿瘤消耗有关（入院体重58kg，BMI19.2）；焦虑：与癌症诊断、治疗预后及经济压力有关（SAS评分52分，轻度焦虑）；潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、免疫相关不良反应（irAEs）；知识缺乏：缺乏肝癌治疗、用药及自我监测的相关知识；这些诊断并非孤立存在——疼痛会加剧焦虑，焦虑又会抑制食欲，而营养不良会降低治疗耐受性。因此，护理干预必须“环环相扣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对王师傅的情况，我们制定了“1周内疼痛缓解（NRS≤3分）、2周内体重稳定、焦虑情绪改善（SAS≤50分）”的短期目标，以及“顺利完成转化治疗、为手术创造条件”的长期目标。具体措施如下：疼痛管理：从“评估”到“干预”的闭环动态评估：每4小时用NRS评分记录疼痛程度，观察是否向肩背部放射（警惕膈肌受侵）；药物干预：遵医嘱予羟考酮缓释片10mgq12h口服，疼痛加剧时予吗啡即释片5mg舌下含服（注意观察呼吸抑制、便秘等不良反应）；非药物干预：指导王师傅取右侧卧位减轻肝包膜张力，播放轻音乐分散注意力，教会家属顺时针按摩上腹部（避开肝区）；3天后，王师傅的疼痛评分降至3分，夜间能连续睡眠5小时，他说：“终于能眯一会儿了，没那么慌了。”营养支持：“个体化+动态调整”是关键营养评估：通过24小时饮食回顾发现，王师傅每日摄入约800kcal（以粥、咸菜为主），蛋白摄入仅20g；饮食指导：制定“高蛋白、低脂、易消化”方案——早餐鸡蛋白2个+小米粥，午餐鱼肉100g+软米饭+蒸南瓜，加餐酸奶150ml，晚餐豆腐150g+蔬菜面；肠内营养补充：因食欲仍差，加用整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200mlbid，鼻饲（患者拒绝）改为口服（少量多次，用吸管减少饱腹感）；肝功能监测：每周复查ALB、前白蛋白，1周后ALB从32g/L升至35g/L，2周后体重稳定在58.5kg；王师傅的妻子后来偷偷告诉我：“他现在总说‘这蛋白粉像芝麻糊，不难喝’，吃饭也主动了。”32145心理护理：“共情+信息支持”是核心建立信任：每天晨间护理时多停留5分钟，听他聊年轻时跑运输的故事，回应：“您那时真不容易，现在闺女肯定希望您好好治病”；家属教育：单独与儿子沟通，指导他“多倾听、少说教”，鼓励妻子参与护理（如协助喂饭、记录疼痛日记），让家属成为“照护同盟”；疾病认知干预：用图示讲解“转化治疗”的意义（缩小肿瘤、降低手术风险），对比同类患者疗效（“有位大叔和您情况类似，治疗后肿瘤缩小了30%，现在已经手术了”）；社会支持：联系医院社工，协助申请“肝癌患者援助项目”，减免部分靶向药费用；2周后复查SAS评分45分，王师傅说：“护士，我昨天和闺女视频，她让我‘加油’，我觉得有奔头了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝癌患者的治疗全程都伴随着并发症风险，尤其是靶向/免疫治疗期间，我们总结了“三早”原则——早识别、早报告、早处理。上消化道出血：门脉高压的“隐形杀手”01观察要点：每日监测血压、心率（下降或增快可能提示出血），注意呕吐物、大便颜色（黑便提示出血量≥50ml，呕血提示≥250ml）；02预防措施：指导王师傅避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），用软毛牙刷刷牙（防牙龈出血），保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）；03应急处理：备齐三腔二囊管、生长抑素等急救物品，若出现呕血，立即取平卧位头偏向一侧，快速建立静脉通道；肝性脑病：肝功能恶化的“预警信号”03处理原则：若出现计算力下降（如“100-7=？”回答错误），立即报告医生，暂停蛋白质饮食，予门冬氨酸鸟氨酸静滴降氨；02预防措施：限制蛋白质摄入（血氨升高时≤40g/d），口服乳果糖酸化肠道（30mltid），保持大便2-3次/天；01观察要点：每日评估意识状态（从“性格改变”到“扑翼样震颤”），监测血氨（王师傅基线血氨45μmol/L，正常＜50）；免疫相关不良反应（irAEs）：“温和表象下的危机”王师傅使用PD-1抑制剂后第7天，出现乏力加重、食欲减退，我们立即警惕：1检查：查ALT120U/L（基线85），AST90U/L（基线72），考虑免疫性肝炎；2处理：予甲泼尼龙40mgqd静滴，同时加强保肝（多烯磷脂酰胆碱）；2天后症状缓解，1周后肝功能恢复至基线水平；3这次经历让我们更深刻认识到：irAEs可能延迟出现，需“全员培训、全程警惕”。407健康教育：从“医院”到“家庭”的延续健康教育：从“医院”到“家庭”的延续王师傅完成2个周期转化治疗后，增强CT显示肿瘤缩小至6cm×5cm，门脉癌栓部分溶解，符合手术条件。出院前，我们针对“围手术期准备”和“院外自我管理”开展了分阶段教育：术前准备教育1呼吸功能训练：教会“缩唇呼吸+腹式呼吸”（每日3次，每次10分钟），预防术后肺部感染；2肠道准备：术前3天进无渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散（强调“匀速慢饮，避免呕吐”）；3体位训练：练习“半卧位”（术后需避免过早活动肝区）；院外自我管理教育用药指导：详细说明仑伐替尼的服用时间（空腹或餐后2小时）、漏服处理（若漏服＜12小时补服，否则跳过），强调“不可自行停药”；症状监测：制作“自我观察表”，包括“血压（目标＜140/90mmHg）、尿量（＞1500ml/天）、大便颜色、皮肤黄染”等项目；随访计划：预约术后2周复查肝功能、AFP，1个月复查上腹部MRI评估肿瘤活性；王师傅出院时，妻子攥着教育手册说：“护士，我都记在本子上了，每天照着做，就怕漏掉啥。”08总结总结回顾王师傅的诊疗过程，我深刻体会到：2025年的肝癌护理已从“基础照护”升级为“全程精准管理”——从