2025 成人肾衰竭合并感染诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人肾衰竭合并感染诊断与治疗策略课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，成人肾衰竭合并感染仍是肾内科、ICU及感染科的棘手难题。我在近十年的临床工作中，见证过太多患者因感染诱发或加重肾衰竭，也目睹过肾衰竭患者因免疫功能紊乱陷入“感染-肾功能恶化”的恶性循环。据2025年《慢性肾脏病合并感染管理国际共识》数据，成人慢性肾衰竭患者感染发生率较普通人群高3-5倍，其中合并严重感染的患者1年内死亡率可达40%——这串数字背后，是一个个家庭的焦虑与挣扎。肾衰竭患者为何易感染？从病理机制看，尿毒症毒素蓄积会抑制中性粒细胞趋化和吞噬功能，血透/腹透治疗又增加了外源性感染风险（如导管相关感染）；而感染本身（尤其是革兰阴性菌或多重耐药菌）释放的炎症因子会加重肾缺血、激活肾素-血管紧张素系统，进一步损伤肾小球滤过功能。这种“双向打击”，让诊断与治疗必须兼顾“保肾”与“控感”，而护理工作更需在监测、干预、教育中精准发力。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角拆解这类患者的全流程管理——这不仅是技术的较量，更是对“整体护理”理念的深刻实践。02病例介绍病例介绍记得今年3月收治的患者老李，62岁，糖尿病史15年，慢性肾脏病5期（CKD5）维持性血透2年。主诉“发热伴咳嗽3天，尿量减少1天”入院。家属说他3天前受凉后开始低热（37.8℃），自服“感冒药”无效，体温升至38.9℃，伴咳黄脓痰、胸闷；昨日尿量从日常200ml骤降至50ml，晨起出现恶心、四肢麻木。入院时查体：T39.1℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg；神志清，精神萎靡，双肺底可闻及湿啰音；双下肢凹陷性水肿（++），左前臂动静脉内瘘震颤减弱；实验室检查：血肌酐1280μmol/L（透前），尿素氮32mmol/L，血钾6.2mmol/L，白细胞18.5×10⁹/L，中性粒细胞占比89%，降钙素原（PCT）5.2ng/ml；胸部CT提示双下肺斑片状渗出影。结合病史与检查，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）、维持性血液透析、社区获得性肺炎（重症）、高钾血症”。病例介绍老李的情况很典型：基础肾病+免疫低下诱发感染，感染又反过来导致尿量锐减、电解质紊乱。这类患者的护理，需要像“拆炸弹”一样，既要控制感染源，又要避免肾损伤加重，更要预防高钾、心衰等致命并发症。03护理评估护理评估面对老李，我们的护理评估从“生理-心理-社会”多维度展开，重点围绕“感染控制”与“肾功维护”两条主线。生理评估生命体征与感染灶：高热（39.1℃）、呼吸急促（24次/分）提示感染处于活动期；双肺湿啰音对应肺部感染灶，需警惕进展为脓毒症；心率增快（112次/分）可能与发热、高钾相关。液体平衡：尿量骤减（50ml/日）、双下肢水肿（++）提示水钠潴留；血透间期体重增长3.2kg（干体重60kg），超滤风险高（需控制超滤率＜7ml/kg/h）。电解质与代谢：血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5）已达危急值，需紧急处理；血pH7.28（正常7.35-7.45）提示代谢性酸中毒，加重高钾毒性。内瘘功能：震颤减弱可能因低血压或血栓前兆，需监测内瘘杂音、触诊震颤强度（每4小时1次）。实验室与辅助检查PCT5.2ng/ml（正常＜0.5）、CRP120mg/L（正常＜10）提示细菌感染严重；痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对三代头孢耐药，需调整抗生素。心理与社会支持老李反复说“拖累家人”，家属提及“透析费用压力大”——慢性疾病的经济负担与疾病进展的恐惧，让他存在明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。04护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量——与感染高消耗、食欲减退、血透丢失蛋白质有关（依据：白蛋白32g/L，近期体重下降2kg）。05焦虑——与疾病进展、经济压力有关（依据：SAS评分52分，自述“拖累家人”）。06体温过高——与肺部感染、尿毒症毒素蓄积有关（依据：T39.1℃，PCT升高）。03体液过多——与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：尿量减少、水肿++、血透间期体重增长过多）。04基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01潜在并发症：高钾血症致心搏骤停——与肾衰竭排钾障碍、感染应激释放细胞内钾有关（依据：血钾6.2mmol/L，四肢麻木）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时控感染、48小时降血钾、1周内改善营养”的阶段性目标，并落实以下措施：高钾血症紧急干预（首要目标）即刻处理：10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移），同时联系血透室紧急安排“高钠、低钾”透析方案（透析液钾浓度1.0mmol/L）。持续监测：每小时听心率、看心电监护（重点观察T波高尖、QRS增宽）；每2小时复查血气分析（关注血钾、pH变化）；避免含钾食物（如香蕉、橙子）及药物（如保钾利尿剂）。感染控制与体温管理精准抗感染：根据痰培养调整抗生素为美罗培南（0.5gq8h），注意监测血药浓度（避免肾毒性）；严格无菌操作（如吸痰、静脉穿刺时戴无菌手套）。01物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开内瘘侧），30分钟测体温1次；体温＞39.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（选择肾毒性小的退热剂）。02呼吸道护理：协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；雾化吸入（生理盐水+布地奈德）稀释痰液，必要时吸痰（每次不超过15秒）。03液体平衡管理限水限钠：与患者及家属共同制定“出入量记录本”，每日饮水量=前1日尿量+500ml（约250ml），盐＜3g/日（用限盐勺）；避免隐形水（如粥、汤）。血透超滤控制：与医生沟通设定超滤量2.5kg（避免短时间大量超滤诱发低血压），透析中每小时测血压（目标收缩压＞90mmHg），内瘘侧手臂禁止测压、抽血。营养支持饮食指导：优质低蛋白饮食（0.6g/kg/日，其中50%为蛋、奶、鱼），热量35kcal/kg/日（以麦淀粉为主食替代普通面粉）；低钾饮食（避免蘑菇、菠菜），磷＜800mg/日（避免加工食品）。肠内营养补充：口服营养剂（如肾全素）1袋/日，餐间服用；白蛋白＜30g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白。心理护理建立信任：每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得怎么样？”“今天痰颜色有没有变浅？”，用具体问题拉近距离。家庭支持：单独与家属沟通，建议“多陪他聊聊孙子的趣事”“把透析费用清单拿给医生看，可能有医保政策调整”；组织肾友会，让老李听“老病号”分享“感染控制经验”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾衰竭合并感染的患者，并发症往往“环环相扣”，需像“雷达”一样24小时监测：脓毒症/脓毒性休克观察要点：体温骤降（＜36℃）或持续高热、血压＜90/60mmHg、意识模糊；护理措施：快速补液（晶胶比例2:1）、去甲肾上腺素维持血压、每小时尿量监测（目标＞0.5ml/kg/h）。急性左心衰竭观察要点：突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音；护理措施：取半坐卧位（抬高床头45）、高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）、遵医嘱静推呋塞米（注意血透患者需调整剂量）。内瘘血栓观察要点：内瘘震颤消失、血管杂音减弱、吻合口处皮肤温度降低；护理措施：立即通知医生，避免压迫内瘘侧手臂，可热敷（40℃毛巾，每次15分钟），必要时行溶栓或手术取栓。07健康教育健康教育出院前1周，我们为老李制定了“个性化健康教育手册”，重点强调“自我监测-用药-复诊”三位一体：疾病知识用图示讲解“感染如何伤肾”：“肺部炎症会释放坏因子，这些因子像小刀子一样划伤肾脏的过滤网（肾小球），所以感冒发烧不能硬扛，要及时来医院。”用药指导列出“需警惕肾毒性的药物”（如布洛芬、庆大霉素），强调“任何新药都要先问医生”；示范胰岛素注射（老李合并糖尿病），指导“注射部位轮换，避开内瘘侧手臂”。自我监测教会家属测体温（腋温＞37.3℃需记录）、数脉搏（＞100次/分或＜60次/分要警惕）；制作“尿量-体重-血压”记录表，要求“每日晨起空腹称重（穿同样衣服），血压早晚各测1次”。复诊计划明确“感染控制后2周复查PCT、CRP；每月查肾功能、电解质；内瘘每3月做超声”，并留下科室电话：“有发烧、水肿加重，晚上也能打，我们24小时有人值班。”08总结总结从老李的案例中，我深刻体会到：成人肾衰竭合并感染的护理，绝不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是需要“全局观”——既要盯着感染指标的升降，又要守好肾功的“防线”；既要处理高钾、心衰等“燃眉之急”，又要通过教育帮患者建立“长期作战”的信心。2025年的今天，随着精准医学的发展，我们有了更敏感的PCT监测、更智能的血透机（如可调节超滤曲线）、更靶