2025 成人胸部创伤血气胸治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人胸部创伤血气胸治疗策略课件01前言前言作为一名在急诊外科和胸外科摸爬滚打了15年的老护士，我常说：“胸部创伤无小事。”成人胸部集中了心肺两大生命器官，一旦受伤，往往牵一发而动全身。而血气胸（血胸合并气胸）是胸部创伤最常见的并发症之一——据2023年《中国创伤救治蓝皮书》统计，胸部创伤患者中约40%会合并血气胸，其中中重度病例（肺压缩＞30%或出血量＞500ml）占比近1/3。这类患者若救治不及时，可能在数小时内进展为呼吸衰竭、失血性休克甚至多器官功能障碍。这些年我见过太多悲剧：有位建筑工人从2米高处坠落，当时只觉得“胸口闷”，没及时就医，3小时后因血胸量骤增导致心脏压塞；也有年轻患者因恐惧引流管疼痛拒绝配合，最终引发肺部感染……这让我深刻意识到：血气胸的治疗绝不是单纯“插管引流”，而是涵盖急救、监护、康复的全流程管理，其中护理环节更是贯穿始终——从急诊分诊时的快速评估，到术后引流管的精细护理，再到出院前的呼吸功能训练，每个细节都可能影响患者的转归。前言今天，我想用临床中真实的病例为线索，和大家聊聊2025年成人胸部创伤血气胸的治疗策略，重点聚焦护理视角下的全周期管理。02病例介绍病例介绍去年11月，急诊送来一位45岁男性患者张某，是货车司机。他主诉“车祸后胸痛、呼吸困难1小时”。据陪同的家属描述，患者驾驶货车时与小轿车相撞，左侧胸部撞击方向盘，当时即感左侧胸痛，呼吸时加重，逐渐出现憋气，无法平卧。接诊时，我第一眼就注意到他的状态：面色苍白、呼吸急促（32次/分），半坐位，左手紧压左胸，表情痛苦。测生命体征：血压98/62mmHg（较基础值下降），心率115次/分（窦速），血氧饱和度88%（未吸氧）。查体发现左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊呈鼓音（气胸体征）和浊音（血胸体征）重叠，听诊左肺呼吸音消失。病例介绍急诊CT提示：左侧第4-6肋骨骨折（错位），左侧胸腔内见液气平面，肺组织压缩约50%，纵隔轻度右偏；血常规显示血红蛋白112g/L（入院后复查1小时降至98g/L），提示活动性出血。结合病史和检查，诊断为“左侧闭合性胸部创伤：多发肋骨骨折、创伤性血气胸（中量）”。我们立即予高流量吸氧（6L/min），建立双静脉通道（一组扩容，一组备血），并在局麻下行左侧胸腔闭式引流术——引出约600ml不凝血，随后持续有血性液体引出（2小时内累计约200ml），同时见气泡逸出（证实合并气胸）。患者呼吸困难稍缓解，血氧升至93%，但仍诉胸痛评分6分（NRS量表）。这个病例几乎涵盖了中重度血气胸的典型特征：肋骨骨折是诱因，血气胸共存导致呼吸循环障碍，且存在活动性出血风险。接下来，我将围绕这个案例，展开护理全流程的分析。03护理评估护理评估面对血气胸患者，护理评估必须“快而全”——既要在黄金10分钟内识别危及生命的指征（如张力性气胸、进行性血胸），又要系统收集信息为后续护理提供依据。病史与致伤因素评估首先追问致伤机制：车祸、高处坠落、锐器伤？不同致伤方式决定损伤程度——比如张某是钝性伤（方向盘撞击），更易合并肋骨骨折、肺挫伤；若为刀刺伤（穿透伤），则需警惕心脏、大血管损伤。同时了解伤后处理：是否自行按压、有无咳嗽咯血（提示肺损伤）、是否用过止痛药（影响疼痛评估）。身体状况评估生命体征：重点看呼吸（频率、深度、节律）、血压（是否进行性下降）、心率（是否持续增快）。张某入院时呼吸32次/分（正常12-20），血压偏低，心率115次/分，均提示代偿期休克。01胸部体征：视诊（胸廓畸形、反常呼吸）、触诊（皮下气肿、压痛）、叩诊（鼓音/浊音）、听诊（呼吸音减弱/消失）。张某左侧胸廓饱满、触觉语颤消失，符合血气胸体征。02其他系统：如意识（缺氧可致烦躁）、四肢温度（休克时肢端湿冷）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。张某意识清楚但烦躁，四肢微凉，尿量30ml/h（正常），需动态观察。03辅助检查评估影像学：急诊X线可快速判断气胸量（肺压缩比例）、血胸液面；CT更精准，能发现肺挫伤、纵隔移位等。张某的CT提示肺压缩50%，属中量血气胸（20%-60%为中量，＞60%为大量）。实验室：血常规（血红蛋白动态下降提示活动性出血）、凝血功能（排除凝血障碍）、血气分析（PaO₂↓、PaCO₂↑提示呼吸衰竭）。张某入院后血红蛋白2小时内从112g/L降至98g/L，需警惕进行性血胸（每小时引流量＞200ml，持续3小时）。心理社会评估突然的创伤会让患者产生强烈恐惧——张某是家庭主要经济来源，入院时反复问“会不会残疾？”“多久能开车？”，家属也焦虑得直搓手。评估心理状态时，我常观察患者是否有目光游离、语速加快、过度提问等表现，这些都是焦虑的信号。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张某的主要护理诊断可归纳为以下4项（按优先级排序）：低效性呼吸型态与肺组织压缩、疼痛抑制呼吸有关依据：呼吸频率32次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），听诊呼吸音消失，主诉“憋气”。急性疼痛与肋骨骨折、胸腔引流管刺激有关依据：NRS疼痛评分6分（中度疼痛），患者拒咳、不敢深呼吸，表情痛苦。在右侧编辑区输入内容3.潜在并发症：进行性血胸/感染/肺不张与胸腔内活动性出血、引流不畅、咳嗽无力有关依据：血红蛋白进行性下降，胸腔引流量2小时200ml，患者因疼痛不敢咳嗽。焦虑与创伤应激、担心预后有关依据：反复询问预后，家属陪同焦虑，睡眠差。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。针对张某，我们制定了“24小时内呼吸功能改善（血氧≥95%）、48小时内疼痛评分≤3分、72小时内无严重并发症”的阶段性目标，并采取了以下措施：1.改善呼吸型态：从“被动吸氧”到“主动通气”体位管理：取半坐卧位（45），利用重力使膈肌下降，增加胸腔容积。张某入院时因胸痛不愿翻身，我们用软枕垫于背部和患侧，既支撑又减轻疼痛。氧疗与呼吸支持：初始予高流量鼻导管吸氧（6L/min），监测血氧；待引流后调整为4L/min，维持SpO₂≥95%。同时指导腹式呼吸训练：“用鼻子深吸，让肚子鼓起来，再用嘴慢慢呼，像吹蜡烛一样。”每天3次，每次5分钟。护理目标与措施胸腔闭式引流护理：这是关键！我们重点观察：①引流瓶水柱波动（正常4-6cm，无波动可能堵管或肺复张）；②引流液性状（血性、脓性？）、量（每小时记录）；③气泡溢出（持续大量气泡提示支气管胸膜瘘）。张某的引流管固定在锁骨中线第2肋间（气胸）和腋中线第6肋间（血胸），我们用“双固定法”（胶布+弹力绷带）防止脱落，每日更换引流瓶时严格无菌操作。疼痛管理：“按需镇痛”而非“忍痛”过去我们常担心止痛药抑制呼吸，但2025年《胸部创伤镇痛专家共识》明确：有效镇痛是改善呼吸功能的基础。我们为张某制定了“多模式镇痛”方案：药物镇痛：静脉予帕瑞昔布（非甾体抗炎药）联合小剂量芬太尼（阿片类），每6小时评估疼痛评分（目标≤3分）。非药物干预：用利多卡因凝胶涂抹引流管周围皮肤（减轻局部刺激），播放轻音乐转移注意力，指导家属按摩肩颈放松肌肉。3天后疼痛评分降至2分，张某能配合咳嗽了。并发症预防：“早发现、早处理”No.3进行性血胸：每小时记录引流量，若＞200ml/h持续3小时，或24小时＞1500ml，需紧急开胸。张某入院后前3小时引流量分别为180ml、150ml、120ml，逐渐减少，提示出血停止，未手术。胸腔感染：观察体温（每4小时测1次）、引流液是否浑浊（正常为淡血性）、白细胞计数（张某WBC从12×10⁹/L降至9×10⁹/L）。每日用碘伏消毒引流管口，更换敷料时注意有无渗液、红肿。肺不张：鼓励咳嗽排痰是关键！我们教张某“分段咳嗽法”：深吸3次后，第4次深吸屏气2秒，用力咳出。痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），必要时经鼻吸痰（避免经口刺激气管）。No.2No.1心理支持：“共情比说教更重要”张某总说“我这病是不是好不了了？”，我握着他的手说：“我理解您着急，我见过很多像您这样的患者，规范治疗后都能恢复正常生活。您现在配合我们，就是最快的康复方式。”同时让家属参与护理（比如协助翻身、递温水），增强患者安全感。3天后他明显放松，开始主动问“什么时候能下床？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血气胸的并发症可能贯穿治疗全程，护士必须“眼观六路”。结合临床经验，常见并发症及应对如下：胸腔感染（脓胸）观察要点：体温＞38.5℃持续不退，引流液变浑浊、有臭味，白细胞＞15×10⁹/L，C反应蛋白升高。护理措施：加强引流（必要时冲洗胸腔），遵医嘱使用抗生素（根据药敏调整），高热时物理降温（冰袋敷大血管处），鼓励高蛋白饮食（如鱼汤、鸡蛋羹）增强免疫力。复发性气胸观察要点：引流管无气泡后再次出现气泡，患者突发胸痛、呼吸困难，X线提示肺再次压缩。护理措施：检查引流管是否打折、堵塞（挤压引流管），若因肺大疱破裂需延长引流时间，必要时胸腔注入高渗葡萄糖（促进胸膜粘连）。肺不张观察要点：呼吸音减弱或消失，听诊有细湿啰音，X线见肺叶密度增高。护理措施：强化咳嗽训练（可按压伤口减轻疼痛），使用呼吸训练器（每天3次，每次10-15分钟），必要时纤维支气管镜吸痰。失血性休克观察要点：血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，四肢湿冷，意识模糊。护理措施：快速补液（先晶体后胶体），配血输血（维持Hgb＞70g/L），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），同时做好术前准备（备皮、导尿）。07健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点。”我们为张某制定了“住院-出院”连续健康教育计划：住院期教育（术后1-7天）呼吸功能训练：教家属一起监督患者做“吹气球”练习（每天3次，每次10个），用呼吸训练器记录最大吸气压（目标≥20cmH₂O）。活动指导：术后24小时可床上坐起，48小时可床边站立（需家属搀扶），避免患侧用力（如提重物）。引流管注意事项：告知“引流瓶低于胸部60cm，翻身时保护管道，若引流液突然增多或剧烈胸痛，立即呼叫护士”。2.出院前教育（术后7-10天）用药指导：交代抗生素需足疗程服用（10-14天），止痛药按需使用（避免长期依赖），若出现黑便（消化道出血）及时就诊。住院期教育（术后1-7天）01复诊计划：1个月后复查胸片（看肺复张情况），3个月复查胸部CT（评估肋骨愈合），有胸痛、呼吸困难随时就诊。02生活方式：戒烟（吸烟影响肺修复），3个月内避免剧烈运动（如跑步、搬运），饮食多吃含钙食物（牛奶、豆制品）促进骨愈合。03心理调适：鼓励回归社会（张某担心不能开车，我们联系康复科评估，确认3个月后可逐步恢复驾驶）。08总结总结回顾张某的治疗过程，从急诊到出院，护理始终是