2025 急性心包炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急性心包炎查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，急性心包炎仍是心内科、急诊常见的急重症之一。我记得上周二值夜班时，急诊推送来一位手捂胸口、表情痛苦的中年男性，他说“胸口像压了块大石头，呼吸都不敢用力”——这样的场景，我们护理团队每年要接触近百例。急性心包炎作为心包膜的急性炎症反应，可由感染（病毒、细菌）、自身免疫、肿瘤、尿毒症等多种因素诱发，近年来随着免疫性疾病诊疗率提升、肿瘤患者生存期延长，非感染性病因占比已从十年前的35%升至52%（2024年《中国心包疾病诊疗指南》数据）。它的临床表现多样，典型者以“胸痛-心包摩擦音-心电图动态演变”为特征，但部分患者可能因心包积液迅速增加而进展为心包填塞，危及生命。对我们护理人员而言，从急诊分诊到病房监护，从症状观察到并发症预警，每个环节都需要“眼观六路、耳听八方”。今天，我们就以科里刚收治的一例典型急性心包炎患者为例，展开本次查房，希望通过真实病例的剖析，强化大家对急性心包炎护理要点的掌握。02病例介绍病例介绍先跟大家同步具体病例：患者王XX，男，42岁，公司职员，因“持续性胸骨后疼痛3天，加重6小时”于2025年3月15日10:00入院。现病史：3天前无明显诱因出现胸骨后闷痛，程度较轻，伴低热（体温37.8℃），自服“布洛芬”后疼痛稍缓解，但未重视。6小时前加班时疼痛突然加剧，呈锐痛，放射至左肩背部，深呼吸、咳嗽时加重，前倾坐位可减轻，伴气促、乏力，无恶心呕吐、意识障碍。既往史：体健，否认高血压、糖尿病史；2周前有“感冒”史（鼻塞、咽痛，未服药自愈）。查体：T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性病容，强迫前倾坐位；颈静脉无怒张；心尖搏动减弱，心界无明显扩大，胸骨左缘3-4肋间可闻及粗糙的“搔抓样”心包摩擦音，与心搏一致，收缩期及舒张期均有；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：心电图：窦性心动过速，广泛导联（Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2-V6）ST段弓背向下抬高，无病理性Q波；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），CK-MB15U/L（正常＜25）；心脏超声：心包脏壁层分离，可见液性暗区（最大深度8mm），心室收缩功能正常（LVEF65%）；血常规：WBC10.2×10⁹/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞28%；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10）；病毒学检测：柯萨奇B组病毒IgM阳性。初步诊断：急性病毒性心包炎（早期，少量心包积液）。03护理评估护理评估拿到病例后，我们护理团队立即从“生物-心理-社会”多维度展开评估。健康史评估患者2周前有上呼吸道感染史，是病毒性心包炎的典型诱因（柯萨奇病毒、埃可病毒占比约40%）；起病初期疼痛可被非甾体抗炎药缓解，符合炎症性疼痛特点；此次疼痛加重与劳累相关，提示应激可能诱发炎症反应激化。身体状况评估症状评估：胸痛是核心症状，需重点关注“五要素”——部位（胸骨后）、性质（锐痛）、持续时间（持续性）、诱因（深呼吸/咳嗽）、缓解方式（前倾坐位），这些均符合急性心包炎“胸膜心包性疼痛”的特征（区别于心绞痛的压迫感、静息缓解）。体征评估：心包摩擦音是“金指标”，本例患者听诊到典型的三相摩擦音（收缩期、舒张早期、收缩前期），但需注意，当积液增多时摩擦音可能消失，需动态监测。生命体征：体温38.2℃提示炎症活动；心率增快（108次/分）与疼痛、发热导致的交感神经兴奋有关；血压正常，暂无低灌注表现。辅助检查解读心电图ST段抬高呈弓背向下，无对应导联压低，与心肌梗死的“单向曲线”不同；心肌损伤标志物轻度升高，考虑为心包炎累及心外膜下心肌（即“心包心肌炎”）；心脏超声提示少量积液（＜10mm），暂无心包填塞风险，但需警惕进展。心理社会评估患者为家庭经济支柱，起病突然且疼痛剧烈，入院时反复询问“会不会心梗？”“会不会留后遗症？”，焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），主要顾虑是疾病对工作的影响及预后。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：01急性疼痛：胸痛与心包膜炎症刺激及心包积液牵拉有关（依据：患者主诉锐痛，VAS评分7分；心包摩擦音存在）；02体温过高与病毒感染导致的炎症反应有关（依据：体温38.2℃，CRP升高，病毒IgM阳性）；03活动无耐力与疼痛、发热导致的能量消耗增加及心输出量减少有关（依据：患者主诉乏力，静息心率108次/分）；04焦虑与疾病突发、疼痛不适及担心预后有关（依据：GAD-7评分7分，反复询问病情）；05潜在并发症：心包填塞与心包积液进展有关（依据：超声提示少量积液，炎症活动期积液可能快速增加）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“缓解症状-控制炎症-预防并发症-心理支持”的阶梯式护理目标，并落实个体化措施。目标1：患者24小时内胸痛缓解（VAS评分≤3分）措施：体位干预：指导患者取前倾坐位或半卧位（床头抬高30），减少心包膜牵拉；避免左侧卧位（可能加重疼痛）。疼痛监测：每2小时评估VAS评分，观察疼痛与呼吸、体位的关系；记录疼痛缓解方式（如前倾位是否有效）。药物护理：遵医嘱予布洛芬0.4gpoq8h（非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成），注意观察胃肠道反应（如恶心、黑便）；若效果不佳，可联用秋水仙碱0.5mgbid（抑制中性粒细胞浸润，指南推荐首选用药）。环境支持：保持病房安静，减少探视；指导缓慢深呼吸（鼻吸口呼，频率12-14次/分），避免剧烈咳嗽（必要时予镇咳药）。目标2：3天内体温降至正常（＜37.3℃）措施：物理降温：体温＜38.5℃时，予温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟）；＞38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5gpo（避免与布洛芬重复用药）。液体管理：鼓励多饮水（每日1500-2000ml），必要时静脉补液（0.9%氯化钠100mlqd），维持水电解质平衡。感染监测：观察有无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染加重表现；复查血常规、CRP（每2天1次），动态评估炎症控制情况。目标2：3天内体温降至正常（＜37.3℃）（三）目标3：患者活动耐力逐渐恢复（3天内可床边如厕，5天内可室内慢走）措施：活动分级：急性期（前3天）严格卧床休息，减少心肌耗氧；疼痛缓解后（VAS≤3分），逐步增加活动：从床上被动肢体活动（每日2次，每次10分钟）→床边静坐（每日3次，每次5分钟）→床边如厕（家属陪同）→室内慢走（每次5分钟，每日2次）。能量支持：予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬），避免产气食物（豆类、碳酸饮料），减轻腹胀对呼吸的影响。目标4：患者焦虑评分降至4分以下（GAD-7）措施：认知干预：用通俗语言解释疾病（“心包是心脏的‘外衣’，现在外衣发炎了，我们用药物消炎，慢慢就好了”），强调病毒性心包炎多数预后良好（90%可自愈或治愈）。情绪支持：每日至少2次床边沟通，倾听患者对工作的顾虑（如“住院会不会影响项目进度？”），建议其与公司HR沟通病假事宜，减轻心理负担；鼓励家属陪伴，播放轻音乐（如自然白噪音）缓解紧张。目标5：住院期间不发生心包填塞措施：密切监测：每4小时监测血压、心率、呼吸（重点观察奇脉：吸气时收缩压下降＞10mmHg）；每日听诊心音（若心音遥远、颈静脉怒张，提示积液增加）。超声随访：遵医嘱3天后复查心脏超声（观察积液量变化，若＞20mm或出现右房塌陷征，需警惕填塞）。紧急准备：床旁备心包穿刺包、急救药品（阿托品、肾上腺素），确保负压吸引装置处于备用状态；向患者解释穿刺目的（“如果积液太多，我们需要用细针抽一点，很快就好”），减少恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心包炎最凶险的并发症是心包填塞，其发生与积液量、积聚速度密切相关（短时间内＜200ml即可导致填塞，而慢性积液2000ml可能仍无症状）。结合本例患者，我们重点关注以下信号：早期识别“危险三联征”颈静脉怒张：半卧位30时，颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm（体循环淤血）；心音遥远：听诊心音低钝、遥远（积液包裹心脏）。血压下降：收缩压＜90mmHg，脉压＜30mmHg（提示心输出量减少）；动态监测“敏感指标”STEP3STEP2STEP1奇脉：用血压计测量，吸气时收缩压较呼气时下降＞10mmHg（本例入院时无，需每日复查）；中心静脉压（CVP）：若CVP＞12cmH₂O且呈“W”或“M”型波形（呼吸时波动减弱），提示填塞；超声心动图：重点观察右房塌陷（舒张期右房壁塌陷＞1/3心动周期）、右室舒张期塌陷（更晚期表现）。紧急护理配合若发生填塞，需5分钟内完成：立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min）；快速建立静脉通道（两路），遵医嘱予多巴胺维持血压；配合医生行心包穿刺（超声引导下，取剑突下或心尖部进针），抽液时密切观察患者面色、心率（每抽100ml暂停，避免急性右室扩张）；记录抽液量、性状（本例若进展，可能为草黄色渗出液），标本及时送检（常规、生化、病毒检测）。07健康教育健康教育患者即将进入恢复期，我们针对“住院-出院-随访”三阶段制定了健康教育计划，重点是“防复发、早识别、遵医嘱”。住院期：疾病认知与配合用药指导：强调非甾体抗炎药需足疗程（2-4周），不可自行停药（突然停药易复发）；秋水仙碱可能引起腹泻（若每日＞3次需就诊）；避免联用激素（除非合并自身免疫病，本例不适用）。症状观察：教会患者自我监测胸痛变化（“如果疼痛再次加重，或平躺时呼吸困难，要立即按呼叫铃”）。出院后：生活方式与复诊活动管理：1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），可散步（每日2次，每次15分钟）；3个月内避免重体力劳动（如搬重物）。饮食建议：忌烟酒，少盐（每日＜5g），避免辛辣刺激；增加维生素C摄入（如橙子、猕猴桃），增强免疫力。随访计划：出院后2周复查心脏超声（看积液是否吸收）、血常规+CRP（看炎症是否控制）；若出现发热＞38.5℃、胸痛复发，立即就诊。心理支持：减少焦虑源患者曾担心“会不会变成慢性心包炎？”，我们解释：“急性心包炎90%在6-8周内痊愈，只有2%-3%会发展为慢性缩窄性心包炎（多因治疗不规范或结核感染），只要按时用药、定期复查，概率很低。”08总结总结站在病床旁，看着王师傅今天能半躺着和家属聊天，VAS评分降到2分，体温36.8℃，我由衷感到护理工作的价值——我们不仅是医嘱的执行者，更是患者症状的“捕捉者”、情绪的“安抚者”、康复的“引导者”。急性心包炎的护理，核心在于“三早”：早识别（胸痛特点、心包摩擦音）、早干预（体位、镇痛、抗炎）、早预警（心包填塞信号