呼吸介入治疗术后的护理个案

呼吸介入治疗术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促1周”于2025年10月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量约50-100ml/日，秋冬季节及受凉后症状加重，每年发作持续3个月以上，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。1周前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量增多至150-200ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，夜间不能平卧，无发热、咯血、胸痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科。（三）入院检查与诊断1.体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-2.5mmol/L。肝肾功能、电解质、血糖等检查未见明显异常。3.影像学检查：胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，以双下肺为主；肺气肿改变，肺组织过度充气，纵隔居中，心影大小正常。4.肺功能检查：FEV₁/FVC=52%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病2级（很高危组）。（四）治疗方案选择患者入院后给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q8h静脉滴注）、止咳化痰（氨溴索注射液30mg，bid静脉滴注）、平喘（沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，q6h）、纠正呼吸衰竭（无创呼吸机辅助通气，模式S/T，-AP16-H₂O，EPAP6-H₂O）等治疗。治疗3天后，患者咳嗽、咳痰症状稍缓解，但气促改善不明显，复查血气分析（吸氧2L/min+无创呼吸机）：pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂60mmHg。经呼吸科团队讨论，考虑患者存在气道黏液栓堵塞，导致通气功能改善不佳，决定行支气管镜下黏液栓清除术（呼吸介入治疗）。二、护理计划与目标（一）护理问题评估根据患者的病情及治疗方案，评估出以下主要护理问题：1.气体交换受损：与气道黏液栓堵塞、肺气肿、呼吸肌疲劳有关；2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠、咳嗽无力有关；3.疼痛：与支气管镜操作刺激气道黏膜有关；4.焦虑：与对疾病预后及介入治疗的不确定性有关；5.有感染的风险：与支气管镜操作、气道黏膜损伤有关；6.知识缺乏：与对呼吸介入治疗术后护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者术后SpO₂维持在92%以上，气促症状明显缓解，血气分析指标改善（PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤50mmHg）；2.患者能有效咳嗽排痰，气道分泌物减少，无黏液栓再次形成；3.患者术后疼痛评分≤3分（采用NRS疼痛评分法）；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者术后无肺部感染加重或新的感染发生；6.患者及家属掌握呼吸介入治疗术后的相关护理知识及自我管理方法。（三）护理措施制定针对以上护理问题及目标，制定如下护理措施：1.气体交换受损的护理：（1）密切监测生命体征及SpO₂变化，每30分钟记录1次，术后2小时内每15分钟记录1次；（2）保持呼吸道通畅，协助患者有效咳嗽排痰，必要时给予吸痰；（3）合理氧疗，根据SpO₂及血气分析结果调整氧流量或无创呼吸机参数；（4）指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次；（5）限制探视，保持病室安静、空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50-60%。2.清理呼吸道无效的护理：（1）术后6小时内禁食禁水，6小时后给予温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食，鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml；（2）遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg），q6h，促进气道分泌物稀释排出；（3）协助患者采取体位引流，根据胸部CT显示的病变部位，采取相应的引流体位，每次15-20分钟，每日2-3次；（4）必要时给予拍背排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次3-5分钟。3.疼痛的护理：（1）术后密切观察患者疼痛情况，采用NRS疼痛评分法每2小时评估1次；（2）向患者解释疼痛的原因及持续时间，给予心理安慰，分散患者注意力；（3）若疼痛评分＞3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或曲马多缓释片50mg口服；（4）避免患者剧烈咳嗽，必要时给予止咳药物（如右美沙芬），减轻气道刺激引起的疼痛。4.焦虑的护理：（1）术前向患者及家属详细介绍支气管镜下黏液栓清除术的目的、过程、注意事项及术后可能出现的不适，缓解其对手术的恐惧；（2）术后及时告知患者手术效果，给予鼓励和支持；（3）多与患者沟通交流，了解其心理需求，耐心解答患者的疑问；（4）鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。5.有感染的风险的护理：（1）严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，戴无菌手套；（2）保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，避免分泌物潴留；（3）遵医嘱按时按量使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；（4）监测体温变化，每日测量4次体温，若体温＞38.5℃，及时报告医生并给予物理降温或药物降温；（5）加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水漱口，预防口腔感染。6.知识缺乏的护理：（1）向患者及家属发放呼吸介入治疗术后护理知识手册，耐心讲解术后饮食、活动、用药、复查等注意事项；（2）示范腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰的方法，指导患者及家属掌握；（3）告知患者避免受凉、劳累，戒烟酒，避免接触刺激性气体；（4）强调定期复查肺功能、胸部CT的重要性，告知复查时间及项目。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者因对呼吸介入治疗不了解，担心手术风险及效果，入院后表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠差。责任护士主动与患者沟通，详细介绍手术的必要性、过程、安全性及成功案例，同时向家属说明手术的注意事项，取得家属的配合。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问手术相关问题，并表示愿意配合治疗。2.术前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等检查，确保手术禁忌证排除；（2）呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽排痰训练，给予雾化吸入治疗，每日2次，以稀释气道分泌物；（3）饮食准备：术前6小时禁食禁水，避免术中呕吐误吸；（4）用药准备：术前30分钟遵医嘱给予地西泮5mg肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少气道分泌物；（5）物品准备：准备好支气管镜、吸引器、氧气、急救药品及设备等，确保手术顺利进行。（二）术中配合与护理患者于2025年10月18日上午在支气管镜室行支气管镜下黏液栓清除术。术中责任护士密切配合医生，监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及SpO₂变化，维持SpO₂在90%以上。给予患者鼻导管吸氧，氧流量3L/min，协助患者采取仰卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。当医生插入支气管镜时，患者出现轻微呛咳，护士及时给予安慰，指导患者放松，深呼吸。手术过程中，密切观察患者有无咯血、呼吸困难等不良反应，及时清理气道分泌物。手术历时45分钟，顺利清除双肺下叶支气管内黏液栓，术中患者生命体征平稳，无明显不良反应。（三）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂变化。术后15分钟内，患者脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压140/90mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。责任护士立即通知医生，遵医嘱调整氧流量至4L/min，并协助患者取半坐卧位，头偏向一侧。30分钟后复查生命体征：脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg，SpO₂93%。术后2小时内，每15分钟记录1次生命体征，2小时后改为每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。2.呼吸道护理：（1）术后6小时内禁食禁水，防止误吸。6小时后，给予患者温凉的米汤50ml，观察患者无呛咳、呕吐等不适，逐渐增加进食量。鼓励患者多饮水，每日饮水量达1800ml，以稀释气道分泌物；（2）遵医嘱给予雾化吸入治疗，q6h，每次雾化时间15-20分钟。雾化后协助患者采取坐位，指导其进行有效咳嗽排痰，患者能咳出少量黄色稀痰，痰液易咳出；（3）术后第1天，协助患者进行体位引流，根据胸部CT显示双下肺病变，采取头低脚高位，床尾抬高30°，每次15分钟，每日2次。引流过程中，患者咳出较多黄色黏液痰，量约50ml。引流后听诊双肺呼吸音，哮鸣音及湿啰音较前减少。3.疼痛护理：术后患者主诉咽喉部疼痛，NRS疼痛评分4分。责任护士向患者解释疼痛是由于支气管镜操作刺激咽喉部黏膜引起的，一般2-3天可缓解。给予患者心理安慰，指导其听轻音乐分散注意力。30分钟后再次评估疼痛评分，仍为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。1小时后评估疼痛评分降至2分，患者表示疼痛明显缓解。术后24小时内，每2小时评估1次疼痛情况，疼痛评分均维持在2分以下。4.感染预防护理：（1）严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后严格洗手，戴无菌手套。吸痰过程中动作轻柔，避免损伤气道黏膜；（2）保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，地面及床单位用含氯消毒剂擦拭消毒，每日1次；（3）遵医嘱继续使用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q8h静脉滴注抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应。术后患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状；（4）加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水漱口，患者口腔黏膜清洁湿润，无异味。5.心理护理与健康指导：术后及时告知患者手术效果良好，黏液栓已成功清除，患者情绪明显好转。责任护士再次向患者及家属讲解术后护理知识，示范腹式呼吸和缩唇呼吸的方法：腹式呼吸时，患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷；缩唇呼吸时，用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，缓慢呼气。指导患者每日进行3次，每次10-15分钟。同时告知患者术后避免剧烈运动，逐渐增加活动量，避免受凉、感冒，戒烟酒，定期复查。（四）病情观察与变化术后第1天：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，咳少量黄色稀痰，气促症状缓解，活动后呼吸频率约20次/分，SpO₂维持在94-96%（鼻导管吸氧2L/min）。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.1%，CRP25mg/L，较入院时明显下降。血气分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂55mmHg。双肺听诊：哮鸣音基本消失，湿啰音较前明显减少。术后第2天：患者无明显咳嗽、咳痰，气促症状基本消失，可在床上自主活动，呼吸频率18-20次/分，SpO₂96-98%（未吸氧状态）。复查血气分析（未吸氧）：pH7.40，PaO₂82mmHg，PaCO₂48mmHg。遵医嘱停用无创呼吸机辅助通气，改为鼻导管吸氧1L/min。术后第3天：患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，无不适症状。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。复查胸部CT示：双肺散在斑片状模糊影较前明显吸收，肺气肿改变同前。遵医嘱停用抗生素，改为口服氨溴索口服液30mg，tid。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者呼吸介入治疗术后的系统护理干预，患者的各项护理目标基本达成。患者术后气体交换功能明显改善，SpO₂维持在92%以上，血气分析指标恢复正常；气道分泌物能够有效排出，无黏液栓再次形成；术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；术后无感染发生；患者及家属掌握了呼吸介入治疗术后的相关护理知识及自我管理方法。患者于术后第5天病情稳定出院，出院时精神状态良好，无咳嗽、咳痰、气促等症状。（二）护理过程中存在的问题1.术前心理护理的深度不够：虽然术前对患者进行了心理护理，但患者仍存在一定程度的焦虑情绪，夜间睡眠差。分析原因可能是对患者的心理需求了解不够全面，未能针对性地采取更有效的心理干预措施。2.术后体位引流的依从性有待提高：术后第1天协助患者进行体位引流时，患者因体位不适出现轻微抵触情绪，引流时间未能完全达到预期。主要原因是对体位引流的重要性向患者解释不够充分，未能采取更舒适的引流体位。3.健康指导的个性化不足：在健康指导过程中，主要采用统一的讲解和示范方法，未能根据患者的文化程度、接受能力等个体差异制定个性化的健康指导方案，导致患者对部分护理知识的掌握不够牢固。（三）护理改进措施1.加强术前心理评估与干预：术前采用焦虑自评x（SAS）对患者进行心理评估，根据评估结果制定个性化的心理护理方案。对于焦虑情绪明显的患者，除了常规的解释和安慰