急性伤口缝合后换药的护理个案

急性伤口缝合后换药的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，职业为建筑工人，于2025年10月15日16:30因“面部外伤后伤口出血、疼痛2小时”急诊入院。患者意识清楚，精神状态尚可，自行步入急诊室，入院时佩戴口罩，面部有明显血迹。否认药物过敏史，既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及输血史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地作业时，不慎被掉落的木板划伤右侧面部，当即出现伤口出血，呈持续性渗血，伴剧烈疼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊及意识障碍。受伤后由工友协助用干净毛巾按压止血，随后紧急送至我院急诊。急诊查血常规示：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。急诊医生行伤口清创缝合术，术后给予破伤风抗毒素1500U肌肉注射，头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次预防感染，并医嘱次日起至伤口护理门诊进行换药护理。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，查体合作。右侧面部可见一长约4-的线性伤口，位于右侧眉弓下方至颧骨处，已行间断缝合，共缝合8针，缝合处皮肤对合良好，敷料清洁干燥，无明显渗血渗液。伤口周围皮肤轻度红肿，皮温稍高，触痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）护理评估1.生理评估：患者伤口位于面部，属于暴露部位，且伤口较长，术后存在感染、瘢痕形成的风险。目前伤口周围轻度红肿、触痛，皮温稍高，需密切观察伤口愈合情况。患者有高血压病史，血压控制尚可，但外伤及疼痛可能导致血压波动，需监测血压变化。患者食欲、睡眠正常，二便通畅，营养状况良好，无营养不良风险，有利于伤口愈合。2.心理评估：患者因面部伤口担心遗留瘢痕影响外观，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。同时，担心伤口愈合不良影响工作，存在一定的心理压力。3.社会支持评估：患者有稳定的工作，工友及家属支持良好，家属表示会积极配合护理，患者能获得较好的家庭和社会支持。二、护理计划与目标（一）总体目标患者伤口顺利愈合，无感染、出血、裂开等并发症发生；面部瘢痕形成最小化；焦虑情绪得到缓解；掌握伤口自我护理知识和技能。（二）具体目标1.生理维度：（1）术后3天内伤口周围红肿、触痛减轻，皮温恢复正常；（2）术后7天内伤口无渗血、渗液，敷料保持清洁干燥；（3）术后12天伤口达到甲级愈合标准，顺利拆线；（4）术后血压维持在140/90mmHg以下，无血压明显波动。2.心理维度：（1）术后5天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；（2）患者能正确认识面部瘢痕，积极配合护理和康复。3.社会支持维度：患者及家属能熟练掌握伤口护理相关知识和技能，家属能给予患者持续的心理和生活支持。三、护理过程与干预措施（一）术后第一天（2025年10月16日）1.换药前准备：（1）环境准备：调节伤口护理门诊室温至22-24℃，湿度50-60%，保持环境清洁、安静，紫外线消毒30分钟后通风。（2）用物准备：无菌换药包（内含弯盘、镊子2把、纱布、碘伏棉球、生理盐水棉球）、无菌手套、医用胶布、一次性治疗巾、疼痛评分x、血压计等。（3）患者准备：核对患者信息，向患者解释换药目的、过程及注意事项，缓解患者紧张情绪，协助患者取舒适坐位，头偏向左侧，暴露右侧面部伤口。2.换药操作流程：（1）戴帽子、口罩，洗手，戴无菌手套。（2）铺一次性治疗巾于患者肩部，防止污染衣物。（3）用镊子取下伤口原有敷料，观察敷料上渗液情况，未见明显渗血渗液。（4）用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围皮肤，去除残留血迹和污垢，注意避免触碰缝合处。（5）用碘伏棉球以伤口为中心，由内向外螺旋式消毒，消毒范围直径约5-，消毒2遍，每遍消毒后更换镊子。（6）观察伤口情况：伤口缝合处皮肤对合整齐，无裂开，伤口周围皮肤轻度红肿，皮温稍高，触痛（+），无脓性分泌物。（7）覆盖无菌纱布，用医用胶布妥善固定，胶布粘贴方向与伤口长轴垂直，避免过紧影响血液循环。（8）换药完毕，取下手套，洗手，整理用物，做好护理记录。3.病情观察与评估：测量体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压1x/86mmHg。疼痛评分（NRS）为4分，患者诉伤口有轻微胀痛感。评估伤口红肿程度较入院时无明显加重。4.疼痛护理：指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛，告知患者疼痛属于术后正常反应，若疼痛加剧可及时告知医护人员。目前疼痛评分4分，暂无需使用止痛药物。5.用药护理：询问患者是否按时服用头孢呋辛酯片，患者表示已遵医嘱服用。告知患者抗生素需按时按量服用，不可自行停药或增减剂量，观察用药后有无皮疹、恶心等不良反应。6.健康教育：（1）饮食指导：告知患者进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，以促进伤口愈合。（2）伤口保护：指导患者避免触碰、抓挠伤口，避免伤口沾水，洗脸时用湿毛巾擦拭面部其他部位，避开伤口区域。（3）休息与活动：建议患者保证充足睡眠，避免剧烈运动和过度劳累，减少面部肌肉活动，防止伤口裂开。（4）复诊指导：告知患者次日再次来院换药，若出现伤口渗血渗液增多、疼痛加剧、发热等情况需及时就诊。（二）术后第三天（2025年10月18日）1.换药前准备：同术后第一天，患者精神状态良好，主动配合换药。2.换药操作流程：取下原有敷料，敷料清洁干燥，无渗液。用生理盐水棉球清洁伤口周围皮肤后，碘伏消毒2遍。观察伤口：缝合处皮肤对合良好，伤口周围红肿较前明显减轻，皮温恢复正常，触痛（±），无渗血渗液，可见少量新鲜肉芽组织生长。覆盖无菌纱布，胶布固定。3.病情观察与评估：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压132/82mmHg。疼痛评分2分，患者诉伤口胀痛感明显减轻。焦虑情绪较前缓解，SAS评分降至52分。4.心理护理：与患者沟通，告知伤口愈合情况良好，面部瘢痕可在拆线后通过涂抹祛疤药物等方式减轻，鼓励患者保持积极乐观的心态，缓解其对瘢痕的担忧。5.健康教育：强化伤口保护知识，告知患者目前伤口愈合良好，但仍需避免伤口沾水和外力碰撞。指导患者进行面部轻微活动，如缓慢张口、闭眼等，避免过度牵拉伤口。（三）术后第五天（2025年10月20日）1.换药前准备：患者按时复诊，家属陪同前来，患者对伤口愈合情况较为满意。2.换药操作流程：取下敷料，伤口无渗液。生理盐水清洁后碘伏消毒，观察伤口：缝合处皮肤对合紧密，伤口周围无红肿，触痛消失，肉芽组织生长良好，伤口边缘开始有上皮细胞爬行。更换无菌纱布，胶布固定。3.病情观察与评估：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。疼痛评分0分，患者无明显疼痛。SAS评分降至48分，焦虑情绪基本缓解。4.用药护理：患者头孢呋辛酯片已服用5天，告知患者停药，观察停药后伤口情况。5.健康教育：指导患者开始进行面部功能锻炼，如微笑、皱眉等，但动作需轻柔，避免过度用力。告知患者拆线时间为术后12天，届时需按时复诊。（四）术后第七天（2025年10月22日）1.换药前准备：患者独自前来换药，精神状态佳，主动告知伤口无不适。2.换药操作流程：取下敷料，伤口干燥清洁。生理盐水擦拭后碘伏消毒，观察伤口：伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝合线无松动，伤口边缘上皮细胞覆盖增多。更换无菌纱布，胶布固定。3.病情观察与评估：生命体征平稳，血压128/78mmHg。患者无疼痛，无焦虑情绪，对护理工作表示满意。4.健康教育：告知患者继续保持伤口清洁干燥，避免摩擦伤口部位。饮食可逐渐恢复正常，但仍需注意营养均衡。（五）术后第九天（2025年10月24日）1.换药前准备：患者按时复诊，伤口无任何不适主诉。2.换药操作流程：取下敷料，伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝合线周围皮肤无异常。生理盐水清洁后碘伏消毒，更换无菌纱布。3.病情观察与评估：生命体征正常，患者精神状态良好，已恢复正常工作（轻度体力劳动）。4.健康教育：提醒患者术后12天拆线，拆线前避免伤口部位受压，睡觉时尽量避免压迫右侧面部。（六）术后第十二天（2025年10月27日）1.拆线前准备：环境、用物准备同前，准备拆线包（内含拆线剪刀、镊子、无菌纱布、碘伏棉球等）。向患者解释拆线过程，缓解其紧张情绪。2.拆线操作流程：戴无菌手套，铺治疗巾，碘伏消毒伤口及周围皮肤2遍。用镊子轻轻提起缝合线一端，用拆线剪刀在缝线结的一侧贴近皮肤处剪断缝线，然后用镊子将缝线抽出，依次拆除所有8针缝线。拆除后再次用碘伏消毒伤口，观察伤口无裂开、渗血，覆盖无菌纱布，胶布固定。3.病情观察与评估：伤口达到甲级愈合标准，愈合良好，无感染、出血、裂开等并发症。患者面部瘢痕较浅，无明显增生。生命体征平稳，血压130/80mmHg。4.拆线后护理指导：（1）伤口保护：告知患者拆线后24小时内伤口避免沾水，24小时后可正常洗脸，但需轻柔擦拭。（2）瘢痕护理：指导患者拆线3天后开始涂抹硅酮凝胶，每日2次，每次薄涂一层，按摩至吸收，坚持使用3-6个月，以减轻瘢痕增生。（3）复诊指导：告知患者若出现瘢痕明显增生、红肿、瘙痒加剧等情况需及时就诊，1个月后前来复诊。四、护理反思与改进（一）护理成效1.生理方面：患者伤口顺利愈合，术后12天达到甲级愈合标准，无感染、出血、裂开等并发症发生。血压控制稳定，术后全程血压维持在140/90mmHg以下，无明显波动。疼痛评分从术后第一天的4分降至0分，患者无明显疼痛不适。2.心理方面：通过有效的心理护理和健康教育，患者焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分从55分降至48分，能正确认识面部瘢痕，积极配合护理和康复过程。3.社会支持方面：患者及家属熟练掌握了伤口护理相关知识和技能，家属能给予患者持续的心理和生活支持，患者术后恢复良好，已顺利重返工作岗位。（二）存在的问题1.健康教育深度不足：在术后早期，对患者面部功能锻炼的指导不够详细，患者在术后第五天开始功能锻炼时存在动作不规范的情况，虽及时纠正，但影响了功能恢复的进度。2.疼痛评估频次不够：术后第一天患者疼痛评分4分，虽采取了非药物止痛措施，但未增加疼痛评估频次，未能实时掌握患者疼痛变化情况，存在一定的护理风险。3.瘢痕护理指导不够提前：在术后早期未向患者详细介绍瘢痕形成的过程和预防措施，导致患者在拆线前对瘢痕护理存在疑惑，未能提前做好心理准备。（三）改进措施1.优化健康教育内容和方式：制定详细的健康教育计划，分阶段、分重点进行健康教育。在术后第一天即向患者介绍面部功能锻炼的重要性和具体方法，通过示范、讲解等方式确保患者掌握正确的锻炼方法，并定期评估锻炼效果，及时纠正不规范动作。2.增加疼痛评估频次：对于术后疼痛评分≥4分的患者，增加疼痛评估频次，每2小时评估一次，直至疼痛评分降至3分以下，实时掌握患者疼痛变化情况，根据评估结果及时调整止痛措施，提高患者舒适度。3.提前进行瘢痕护理指导：在术后第一次换药时即向患者介绍瘢痕形成的原因、过程和预