急性肾衰竭患者心理的护理个案

急性肾衰竭患者心理的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，52岁，已婚，育有一子一女，均已成年。职业为建筑工人，平时工作强度较大，生活作息不规律。患者于2025年8月15日因“双下肢水肿伴尿量减少3天，恶心呕吐1天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，自述“担心自己的病治不好，给家里添负担”。（二）现病史患者3天前在工地劳作后出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量明显减少，每日尿量约300-400ml，尿色深黄。当时未予重视，自行服用“利尿剂”（具体不详）后症状无缓解。1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，总量约500ml，无呕血及黑便，伴乏力、食欲减退。家属发现患者精神状态差，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白120g/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿比重1.010。急诊以“急性肾衰竭”收入肾内科病房。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复。生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理评估通过与患者及家属沟通交流，并采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）进行评估。患者SAS评分为65分，属于中度焦虑；SDS评分为58分，属于轻度抑郁。患者主要心理问题表现为：①焦虑恐惧：对急性肾衰竭疾病认知不足，担心病情x迅速，害怕需要长期透析治疗，甚至危及生命，表现为烦躁不安、入睡困难、反复询问医护人员病情预后。②自责内疚：认为自己平时工作劳累，没有好好控制血压、血糖，导致疾病发生，给妻子和子女带来经济和照顾负担，情绪低落时沉默寡言，拒绝与人交流。③对治疗信心不足：听说透析治疗有一定风险和并发症，担心治疗效果不佳，对后续治疗方案存在抵触情绪，在护士告知需行急诊血液透析时，表现出犹豫和抗拒。④角色适应不良：患者平时是家庭的主要经济支柱和劳动力，突然患病卧床，生活不能完全自理，难以接受自己角色的转变，出现情绪波动。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.肾功能：血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮25.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸560μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率8ml/min·1.73m²（正常参考值≥90ml/min·1.73m²）。3.电解质：血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.58mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L）。4.尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（+），尿酮体（-），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿渗透压250mOsm/kg·H₂O（正常参考值600-1000mOsm/kg·H₂O）。5.血糖：空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值4%-6%）。6.肝功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6μmol/L（正常参考值0-6μmol/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L）。7.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L）。8.肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。9.心电图：窦性心律，T波高尖（提示高钾血症可能），无ST段抬高或压低。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后及治疗风险有关，依据为患者SAS评分65分，表现为烦躁不安、入睡困难、反复询问病情。2.抑郁：与疾病带来的身心压力、角色转变及自责情绪有关，依据为患者SDS评分58分，表现为情绪低落、沉默寡言、自责内疚。3.知识缺乏：与对急性肾衰竭的病因、治疗方案、护理要点及自我管理知识不了解有关，依据为患者反复询问疾病相关问题，对透析治疗的目的和过程不清楚。4.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、电解质紊乱、感染等，与急性肾衰竭导致肾功能严重受损有关，依据为患者血钾5.8mmol/L，血肌酐、尿素氮显著升高，尿量减少。5.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、身体不适有关，依据为患者自述入睡困难，夜间易醒，睡眠时间不足5小时/天。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员及家属沟通，入睡困难症状改善，睡眠时间达到6-7小时/天。患者抑郁情绪减轻，SDS评分降至53分以下，能表达自己的感受，不再出现明显的自责内疚情绪。患者掌握急性肾衰竭的基本病因、治疗方案（尤其是血液透析的目的、过程和注意事项）及饮食、休息等护理要点，能正确回答相关问题。患者高钾血症得到纠正，血钾降至3.5-5.5mmol/L范围内，未发生心力衰竭、感染等并发症。2.长期目标（入院1个月内）：患者心理状态稳定，无明显焦虑、抑郁情绪，SAS、SDS评分均在正常范围内，能积极配合各项治疗和护理措施。患者肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮水平下降，尿量恢复至正常范围（每日1000-2000ml）。患者掌握急性肾衰竭恢复期的自我管理知识，包括血压、血糖监测方法，遵医嘱服药的重要性，定期复查的时间和项目等。患者能适应疾病带来的角色转变，家属能提供有效的支持和照顾，患者生活质量得到提高。三、护理过程与干预措施（一）焦虑情绪的护理干预1.共情倾听与心理疏导：护士每天安排30-60分钟与患者单独沟通，采用共情的方式倾听患者的内心感受，对患者的焦虑情绪表示理解和接纳，如“李师傅，我知道你现在很担心自己的病情，害怕透析治疗，这种心情我非常理解”。通过沟通了解患者焦虑的具体原因，针对患者担心病情预后的问题，用通俗易懂的语言向患者解释急性肾衰竭的病因（如患者此次可能与劳累、血压血糖控制不佳有关）、治疗x及预后情况，告知患者只要积极配合治疗，大部分急性肾衰竭患者肾功能可以得到一定程度的恢复，减轻患者对疾病的恐惧。2.信息支持：向患者及家属发放急性肾衰竭健康教育手册，详细介绍疾病的相关知识、治疗方案（包括血液透析、药物治疗等）、护理要点及成功案例。邀请同病房病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，增强患者对治疗的信心。在患者行血液透析前，由透析室护士向患者详细讲解透析的目的、过程、操作方法、可能出现的并发症及应对措施，让患者对透析治疗有充分的了解，减少因未知而产生的焦虑。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次15-20分钟。深呼吸放松训练方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复多次，呼吸频率控制在每分钟10-12次。渐进式肌肉放松训练方法：从脚趾开始，依次收缩和放松腿部、腹部、胸部、手臂、颈部、面部等部位的肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒。通过放松训练缓解患者的紧张情绪，改善睡眠质量。4.环境营造：保持病房环境安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少噪音和强光刺激。合理安排探视时间，避免过多人员探视给患者带来压力。在病房内放置患者喜欢的书籍、报纸或播放舒缓的音乐，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。（二）抑郁情绪的护理干预1.情感支持：鼓励患者表达自己的情绪和感受，护士给予积极的回应和鼓励，如“李师傅，你有什么不开心的事情可以跟我说，我们一起想办法解决”。避免对患者的负面情绪进行批评或指责，让患者感受到被尊重和关心。加强与家属的沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。2.认知干预：帮助患者纠正错误的认知观念，如患者认为自己患病给家庭带来负担而自责，护士向患者解释疾病的发生是多种因素共同作用的结果，不是患者的过错，家属愿意为患者提供支持和照顾，让患者减轻自责内疚情绪。引导患者从积极的角度看待疾病，如疾病可以让患者更加重视自己的健康，以后能够更好地控制血压、血糖，养成良好的生活习惯。3.活动干预：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。在患者病情稳定后，鼓励患者在床上进行简单的肢体活动，如翻身、四肢伸展等，逐渐过渡到下床活动，如在病房内散步。适当的活动可以促进血液循环，改善患者的精神状态，缓解抑郁情绪。同时，组织患者参加病房内的集体活动，如病友交流会、健康知识讲座等，增加患者与他人的互动，丰富患者的住院生活。（三）知识缺乏的护理干预1.个性化健康教育：根据患者的文化程度、理解能力和需求，采用一对一的方式进行健康教育。内容包括：①急性肾衰竭的病因、临床表现、诊断标准及治疗原则；②血液透析的目的、适应证、禁忌证、操作过程、注意事项及并发症的预防；③药物治疗的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项（如降压药、降糖药、利尿剂、纠正电解质紊乱的药物等）；④饮食护理要点（如低盐、低脂、低蛋白、低钾、低磷饮食，控制液体摄入量等）；⑤休息与活动的重要性及具体要求；⑥血压、血糖监测方法及记录要点；⑦出院后的复查时间和项目等。2.示范与指导：对于血压、血糖监测等操作，护士进行现场示范，指导患者及家属正确使用血压计和血糖仪，直到患者或家属能够独立操作。对于饮食护理，护士根据患者的体重、肾功能情况计算每日所需的热量、蛋白质、液体摄入量，并为患者制定具体的饮食计划，举例说明哪些食物可以吃、哪些食物要少吃或不吃，如告知患者香蕉、橙子、土豆等高钾食物要限制摄入，瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白质要适量摄入。3.提问与反馈：在健康教育过程中，适时向患者提问，了解患者的掌握情况，如“李师傅，你知道透析治疗时需要注意什么吗？”“你能告诉我你今天应该摄入多少液体吗？”对于患者回答不完整或错误的地方，及时给予纠正和补充。鼓励患者提出疑问，护士耐心解答，确保患者真正掌握相关知识。（四）潜在并发症的护理干预1.高钾血症的护理：密切监测患者的血钾水平，入院后每4小时复查一次电解质，直至血钾降至正常范围。遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注拮抗钾离子对心肌的毒性作用；给予50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10U静脉滴注促进钾离子排泄。指导患者避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、柚子、土豆、山药、蘑菇、紫菜等。观察患者有无高钾血症的临床表现，如四肢无力、麻木、心律失常等，一旦出现异常及时报告医生处理。2.心力衰竭的护理：密切监测患者的生命体征，尤其是心率、血压、呼吸情况，观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭的症状。严格控制液体摄入量，记录24小时出入量，每日测量体重，根据体重变化调整液体摄入。遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）静脉注射，促进液体排出，减轻心脏负担。给予半坐卧位或端坐位，必要时给予吸氧，改善呼吸困难症状。避免患者情绪激动和剧烈活动，防止加重心脏负担。3.电解质紊乱的护理：除监测血钾外，还需密切监测血钠、血钙、血磷等电解质水平，根据检查结果及时调整治疗方案。对于低钠血症，遵医嘱给予适量的高渗盐水静脉滴注，同时指导患者适当增加食盐摄入（但需注意整体低盐饮食原则）。对于低钙血症，遵医嘱给予碳酸钙口服或葡萄糖酸钙静脉注射，同时指导患者多晒太阳，促进钙的吸收。对于高磷血症，遵医嘱给予碳酸钙、骨化三醇等药物口服，限制高磷食物（如动物内脏、坚果、奶制品等）的摄入。4.感染的护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，避免压疮发生。加强口腔护理，每日早晚用温水漱口，必要时使用漱口液。保持尿道口清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部，男性患者注意包皮清洁。严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌原则。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状，一旦出现及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（五）睡眠形态紊乱的护理干预1.改善睡眠环境：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造一个安静、黑暗的睡眠环境。调节病房温度和湿度至适宜范围，确保患者睡眠舒适。2.建立良好的睡眠习惯：指导患者养成规律的作息时间，每天固定上床睡觉和起床的时间，即使在周末也不例外。避免患者在睡前2小时内进行剧烈活动、饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可以让患者用温水泡脚、听舒缓的音乐、阅读轻松的书籍等，促进睡眠。3.缓解身体不适：及时处理患者的身体不适，如水肿、恶心、呕吐等症状，减轻患者的痛苦，改善睡眠质量。对于疼痛患者，遵医嘱给予止痛药物。4.心理干预：继续加强对患者的心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，因为焦虑是导致睡眠形态紊乱的重要原因之一。通过放松训练等方法帮助患者放松身心，促进睡眠。四、护理反思与改进（一）护理效果评价1.心理状态改善：经过1个月的护理干预，患者焦虑、抑郁情绪明显缓解。复查SAS评分为45分，降至正常范围；SDS评分为50分，也恢复正常。患者能主动与医护人员及家属沟通交流，积极表达自己的感受和需求，对治疗的信心增强，能积极配合各项治疗和护理措施，睡眠质量明显改善，睡眠时间达到7-8小时/天。2.知识掌握情况：患者能够正确回答急性肾衰竭的病因、治疗方案、护理要点及自我管理知识等问题，能独立进行血压、血糖监测，掌握了饮食、休息与活动的具体要求，能遵医嘱服药和控制液体摄入量。3.病情恢复情况：患者高钾血症得到纠正，血钾稳定在4.5mmol/L左右；血肌酐降至350μmol/L，尿素氮降至12.0mmol/L；尿量恢复至每日1500-1800ml；血压控制在130-140/80-85mmHg；血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。未发生心力衰竭、感染等并发症。4.角色适应与社会支持：患者逐渐适应了疾病带来的角色转变，能够接受家属的照顾，同时也能积极参与到自身的护理中。家属对患者的支持和照顾更加到位，家庭氛围和谐。（二）护理过程中的亮点1.个性化心理护理：针对患者的具体心理问题，制定了个性化的心理护理方案，采用共情倾听、认知干预、放松训练等多种方法相结合的方式，有效缓解了患者的焦虑、抑郁情绪。同时，邀请同病房病情好转的患者进行经验分享，增强了患者对治疗的信心，这种同伴教育的方式取得了良好的效果。2.全面的健康教育：采用一对一的个性化健康教育方式，结合示范、指导、提问与反馈等方法，确保患者真正掌握相关知识。健康教育内容全面，涵盖了疾病的各个方面，包括病因、治疗、护理、自我管理等，为患者的治疗和康复奠定了良好的基础。3.密切的并发症观察与护理：对患者的潜在并发症进行了密切的观察和有效的护理干预，尤其是高钾血症的护理，及时发现并处理了异常情况，避免了严重并发症的发生，保障了患者的生命安全。（三）护理过程中存在的问题1.心理评估的深度不够：在入院初期，对患者心理状态的评估主要依靠x评分和简单的沟通交流，未能深入了解患者内心的潜在需求和恐惧，导致在制定护理计划时针对性不够强，护理干预措施的实施效果在初期不够理想。2.健康教育的形式不够丰富：虽然采用了一对一的健康教育方式，但形式比较单一，主要以口头讲解和发放手册为主，缺乏趣味性和互动性，患者的学习积极性不够高，部分知识掌握不够牢固。3.延续性护理的规划不足：在患者住院期间，主要关注患者的病情和心理状态的变化，但对患者出院后的延续性护理规划不足，没有建立完善的出院后随访制度和康复指导计划，可能会影响患者出院后的康复效果。4.多学科协作不够紧密：急性肾衰竭患者的治疗和护理涉及肾内科、透析室、营养师、心理医生等多个学科，但在本次护理过程中，多学科协作不够紧密，营养师和