急诊科肾上腺危象的护理个案

急诊科肾上腺危象的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发热伴意识模糊4小时”于2025年5月12日14:30由家属急诊送入我院急诊科。患者既往有“肾上腺皮质功能减退症”病史3年，长期规律口服氢化可的松20mg/d（晨起15mg，午后5mg），近1周因自觉症状好转自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者于入院前4小时无明显诱因出现发热，自测体温38.9℃，伴畏寒、乏力、全身酸痛，随后逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，无抽搐、呕吐、腹泻，无胸痛、呼吸困难。家属发现患者未按时服药后急送我院。途中患者意识状态进一步加重，出现嗜睡，遂拨打120急救电hua，急诊接入我院。（三）体格检查入院时体格检查：T39.2℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。意识呈嗜睡状，呼之能睁眼，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。皮肤黏膜干燥，弹性差，全身皮肤未见皮疹及出血点，四肢末梢湿冷。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：血钾5.8mmol/L，血钠122mmol/L，血氯88mmol/L，血糖3.1mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐135μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，乳酸3.5mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。3.激素水平检测：皮质醇（8:00）2.5μg/dL（正常参考值5-25μg/dL），促肾上腺皮质激素（ACTH）65pg/mL（正常参考值7-63pg/mL）。4.血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂85mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻17.8mmol/L。5.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。6.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，T波高尖（提示高钾血症可能）。（五）诊断与病情评估结合患者病史、症状、体征及辅助检查，急诊初步诊断为：1.肾上腺危象（肾上腺皮质功能减退症停药诱发）；2.肺部感染；3.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低氯血症）；4.低血糖；5.代谢性酸中毒；6.感染性休克早期。病情评估为极危重症，需立即启动急救流程，给予紧急抢救治疗与护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足与肾上腺皮质功能减退导致血管扩张、血容量不足及感染性休克早期有关。2.体温过高与肺部感染及肾上腺危象应激反应有关。3.体液不足与发热、皮肤黏膜干燥、摄入减少有关。4.意识障碍与低血糖、电解质紊乱及休克早期脑灌注不足有关。5.有受伤的风险与意识模糊、嗜睡有关。6.知识缺乏与患者自行停药，对肾上腺皮质功能减退症用药重要性认识不足有关。7.潜在并发症高钾血症导致的心律失常、心力衰竭，低血糖昏迷，多器官功能衰竭等。（二）护理目标1.患者24小时内生命体征平稳，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，体温降至38.5℃以下，意识状态逐渐清醒。2.患者体液不足得到纠正，皮肤黏膜弹性恢复，尿量维持在30mL/h以上。3.患者电解质紊乱及低血糖得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血糖维持在3.9-6.1mmol/L。4.患者住院期间无受伤等意外事件发生。5.患者及家属掌握肾上腺皮质功能减退症的用药知识及自我管理方法，了解自行停药的危害。6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.急救期护理（入院后24小时内）：重点监测生命体征、意识状态，快速补液纠正休克，补充糖皮质激素，纠正电解质紊乱及低血糖，控制感染，预防并发症。2.稳定期护理（入院24小时后至病情稳定）：继续监测病情变化，调整治疗方案，加强基础护理，预防感染，给予营养支持，开展健康宣教。3.恢复期护理（病情稳定至出院前）：巩固治疗效果，强化健康指导，做好出院准备，确保患者掌握自我管理技能。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理干预（入院后24小时内）1.生命体征监测与病情观察立即将患者安置于急诊抢救室，给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温及意识状态，每15-30分钟记录1次。建立危重症患者护理记录单，详细记录病情变化、治疗措施及护理操作。患者入院时血压85/50mmHg，心率128次/分，意识嗜睡，立即报告医生，遵医嘱启动休克抢救流程。密切观察患者皮肤黏膜颜色、温度及弹性，评估末梢循环情况，观察尿量变化，给予留置导尿，记录每小时尿量。入院后1小时尿量为20mL，提示肾灌注不足，及时调整补液速度。2.循环支持与液体复苏遵医嘱立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。首选晶体液（0.9%氯化钠注射液）进行液体复苏，初始补液速度为500mL/h，根据血压、尿量及末梢循环情况调整。入院后1小时内输入0.9%氯化钠注射液500mL，患者血压升至92/55mmHg，心率118次/分，尿量增至25mL/h。继续以300-400mL/h的速度补液，入院后4小时共输入液体1500mL，血压维持在95-105/60-65mmHg，心率100-110次/分，尿量维持在30-40mL/h，末梢循环较前改善，四肢末梢转暖。3.糖皮质激素补充治疗护理肾上腺危象的核心治疗是及时补充糖皮质激素。遵医嘱立即给予氢化可的松琥珀酸钠100mg加入0.9%氯化钠注射液20mL中静脉推注，推注时间不少于10分钟，推注过程中密切观察患者心率、血压变化，有无恶心、呕吐等不良反应。推注完毕后，遵医嘱给予氢化可的松琥珀酸钠200mg加入0.9%氯化钠注射液500mL中静脉滴注，24小时持续滴注。严格控制输液速度，确保药物匀速输入。用药后每小时监测患者意识状态及生命体征变化，入院后6小时患者意识逐渐清醒，能简单回答问题，体温降至38.3℃。4.电解质紊乱与低血糖纠正护理针对高钾血症（血钾5.8mmol/L），遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mL加入50%葡萄糖注射液20mL中静脉推注（10分钟推完），以对抗高钾对心肌的毒性作用；同时给予5%碳酸氢钠注射液125mL静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移。推注葡萄糖酸钙过程中密切观察患者心率、心律变化，防止心律失常发生。针对低血糖（血糖3.1mmol/L），立即给予50%葡萄糖注射液40mL静脉推注，推注后30分钟复查血糖升至4.5mmol/L。后续给予5%葡萄糖注射液500mL加入胰岛素8U静脉滴注（胰岛素：葡萄糖=1:62.5），既促进钾离子内移，又维持血糖稳定，每2小时监测血糖一次，将血糖控制在4.0-6.0mmol/L之间。入院后8小时复查血钾降至4.9mmol/L，血钠升至128mmol/L，电解质紊乱逐渐纠正。5.感染控制与体温护理患者存在肺部感染，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每8小时一次，输注前严格执行无菌操作及药敏试验。给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟及四肢等大血管处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免受凉。每小时监测体温一次，入院后12小时体温降至37.8℃，改为每2小时监测一次。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。6.意识障碍护理与安全防护患者入院初期意识嗜睡，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。拉起床栏，防止坠床，必要时使用约束带（征得家属同意后），约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松一次，观察约束部位皮肤情况。加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。密切观察意识状态变化，通过呼唤、提问等方式评估意识清醒程度，记录意识恢复情况。入院后6小时患者意识清醒，能准确回答姓名、年龄等基本信息，遵医嘱改为半卧位，床头抬高30°，利于肺部引流。（二）稳定期护理干预（入院24小时后至病情稳定）1.病情监测与治疗调整生命体征逐渐稳定后，改为每1-2小时监测一次，意识状态持续清醒，改为每4小时评估一次。每日复查血常规、生化指标、血气分析及激素水平，根据检查结果调整治疗方案。入院后24小时复查：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%；血钾4.5mmol/L，血钠132mmol/L，血糖5.2mmol/L；皮质醇（8:00）8.5μg/dL；血气分析pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-2.0mmol/L。遵医嘱将氢化可的松琥珀酸钠剂量调整为150mg/24h静脉滴注，继续抗感染、补液治疗，逐渐减少补液量，调整输液速度为100-150mL/h。2.基础护理与舒适护理保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，按摩受压部位，预防压疮发生。患者出汗较多时及时更换衣物及床单被套，保持床单位整洁舒适。给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如米汤、牛奶、菜汤等，少量多餐，每次喂食量不超过200mL，防止呛咳误吸。协助患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。3.用药护理与不良反应观察继续严格遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素等药物治疗，观察药物不良反应。糖皮质激素可能引起胃肠道不适、血糖升高、血压升高等，每日监测血糖、血压变化，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心等症状。抗生素使用过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，定期复查肝肾功能，防止药物性肝肾损伤。入院后48小时患者未出现明显药物不良反应，血糖维持在4.5-6.0mmol/L，血压维持在100-110/65-75mmHg。4.心理护理与沟通交流患者清醒后因对病情了解不足，出现焦虑、恐惧情绪，护士主动与患者及家属沟通交流，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及预后，缓解患者的不良情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰，增强患者战胜疾病的信心。家属因担心患者病情而焦虑，护士及时向家属反馈病情变化，指导家属配合护理工作，如协助患者进食、翻身等，让家属感受到被重视与尊重。（三）恢复期护理干预（病情稳定至出院前）1.治疗方案过渡与病情巩固患者病情稳定后，遵医嘱逐渐将静脉用氢化可的松琥珀酸钠改为口服氢化可的松片，初始剂量为30mg/d（晨起20mg，午后10mg），根据皮质醇水平逐渐调整至维持剂量20mg/d（晨起15mg，午后5mg）。指导患者正确服药，告知服药时间、剂量及注意事项，强调不可自行增减剂量或停药。继续抗感染治疗至肺部感染症状消失，胸部CT复查炎症吸收。入院后7天患者体温正常，咳嗽、咳痰症状消失，复查血常规、生化指标及胸部CT均正常。2.健康宣教与自我管理指导向患者及家属详细讲解肾上腺皮质功能减退症的病因、临床表现、治疗原则及预后，强调长期规律服药的重要性，告知自行停药或减量可能诱发肾上腺危象，危及生命。指导患者识别肾上腺危象的早期症状，如发热、乏力、恶心、呕吐、意识改变等，一旦出现上述症状应立即就医。告知患者随身携带疾病识别ka，ka上注明姓名、年龄、疾病名称、用药情况及急救联系x，以便在紧急情况下得到及时救治。指导患者合理饮食，给予高盐饮食（每日食盐摄入量10-15g），避免过度劳累、感染、创伤等应激因素，保持规律作息，适当运动，增强体质。3.出院准备与随访指导评估患者出院前的身体状况、用药掌握情况及自我管理能力，确保患者及家属能正确执行治疗方案。为患者制定出院计划，包括出院后用药清单、复查时间（出院后1周复查皮质醇、电解质，1个月后再次复查）、饮食及活动指导等。留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者出院时意识清楚，生命体征平稳，各项检查指标正常，掌握了疾病的自我管理知识及技能。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后立即启动急救流程，快速建立静脉通路，及时给予液体复苏、糖皮质激素补充等治疗措施，为抢救成功赢得了时间。在急救过程中，护士密切配合医生，严格执行医嘱，各项操作规范熟练，确保了治疗的及时性与有效性。2.病情监测全面：采用多参数心电监护持续监测生命体征、意识状态，密切观察尿量、皮肤黏膜情况及实验室检查结果变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，在患者出现肾灌注不足时，及时调整补液速度，改善了患者的循环状况。3.并发症预防到位：针对高钾血症、低血糖、压疮、误吸等潜在并发症，采取了有效的预防措施，如及时纠正电解质紊乱与低血糖，加强基础护理，做好安全防护等，患者住院期间未发生并发症，促进了患者的康复。4.健康宣教个性化：根据患者的文化程度、认知水平及病情特点，采用通俗易懂的语言进行健康宣教，内容具体、实用，涵盖了疾病知识、用药指导、自我管理等方面，患者及家属易于接受和掌握，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.早期血糖监测频率不足：患者入院时存在低血糖，虽然及时给予了纠正，但在纠正后的1小时内未进行血糖监测，未能及时了解血糖变化趋势，存在一定的风险。2.与患者沟通时机稍晚：患者入院初期因意识模糊无法进行有效沟通，在意识清醒后未能立即与患者进行深入沟通，了解患者自行停药的原因及心理状态，不利于及时进行针对性的心理护理与健康宣教。3.家属参与护理的程度不够：在护理过程中，虽然向家属进行了健康宣教，但未能充分调动家属参与护理的积极性，家属在患者饮食、