脊柱术后硬膜外血肿的护理个案

脊柱术后硬膜外血肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，因“腰痛伴双下肢麻木、无力3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木、无力，行走时症状明显，无大小便失禁。1周前上述症状加重，行走困难，遂来我院就诊。门诊以“腰椎管狭窄症（L4/5）”收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高175-，体重72kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。2.专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间及右侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。双下肢感觉：右侧大腿前侧、小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧感觉正常。双下肢肌力：右侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，足背伸肌力3级；左侧gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，足背伸肌力5级。双侧膝反射、跟腱反射存在，病理征未引出。直腿抬高试验：右侧30°（+），左侧70°（-）。3.辅助检查：腰椎MRI（2025年5月8日，外院）示：L4/5椎间盘突出，相应节段硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常，黄韧带肥厚，椎管狭窄。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均在正常范围。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（三）手术及术后病情变化患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年5月12日在全身麻醉下行“L4/5椎板开窗髓核摘除术+椎管减压术”。手术过程顺利，术中出血约80ml，未输血，术毕安返病房，带回硬膜外引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约30ml。术后遵医嘱予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次预防感染；甘露醇125ml静脉滴注，每8小时1次减轻脊髓水肿；甲钴胺0.5mg肌肉注射，每日1次营养神经；以及止痛、补液等对症治疗。术后6小时，患者主诉腰部疼痛较前加重，VAS评分由术后2分升至6分，伴右侧下肢麻木感加重，右侧胫前肌肌力降至2级，足背伸肌力降至2级。查体：血压150/95mmHg，脉搏85次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。硬膜外引流管引流量较前减少，约10ml，引流液颜色稍加深。立即报告主管医生，考虑可能存在硬膜外血肿形成，急查腰椎CT（2025年5月12日）示：L4/5椎板术后改变，术区硬膜外可见梭形高密度影，大小约2.5-×1.0-×0.8-，相应硬膜囊受压明显。主管医生查看患者后，诊断为“脊柱术后硬膜外血肿”，决定立即行“硬膜外血肿清除术”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与手术创伤、硬膜外血肿压迫神经及术后引流管刺激有关。2.有受伤的风险：与下肢肌力下降、感觉障碍导致肢体活动不便有关。3.焦虑：与病情突然变化、需再次手术及担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏脊柱术后康复及硬膜外血肿相关知识。5.潜在并发症：感染、压疮、深静脉血栓形成、脊髓损伤加重等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。2.患者住院期间无意外受伤事件发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握脊柱术后康复及硬膜外血肿相关知识。5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛管理：密切观察患者疼痛变化，采用VAS评分法每2小时评估1次；遵医嘱合理使用止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.安全护理：加强病房环境安全管理，保持地面干燥、整洁，无障碍物；协助患者翻身、移动时动作轻柔，避免拖、拉、推；使用床栏保护，防止坠床；指导患者在肌力未恢复前，避免自行下床活动，必要时使用助行器。3.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释病情变化的原因、再次手术的必要性及预后情况，减轻患者的焦虑情绪；鼓励患者家属给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。4.健康教育：向患者及家属讲解脊柱术后硬膜外血肿的病因、临床表现、治疗方法及预防措施；指导患者正确进行体位摆放、功能锻炼的方法及注意事项；告知患者遵医嘱用药的重要性及药物的不良反应。5.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、伤口情况、引流液情况及神经功能变化；保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液；鼓励患者在床上进行主动或被动活动，预防深静脉血栓形成；定时翻身，每2小时1次，预防压疮发生；遵医嘱使用抗生素，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前紧急护理干预（再次手术前）1.病情观察与监测：立即将患者安置于抢救室，予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15分钟记录1次。重点观察患者下肢感觉、运动功能变化，每30分钟评估1次肌力、感觉情况，并做好记录。此时患者右侧下肢肌力持续为2级，感觉减退无缓解，血压波动在145-155/90-98mmHg之间，脉搏80-88次/分，呼吸19-21次/分，血氧饱和度98%-99%。2.疼痛护理：患者此时VAS评分6分，遵医嘱予地佐辛5mg静脉推注止痛，用药后30分钟评估VAS评分降至4分。同时指导患者进行深呼吸训练，用鼻深吸气，再用口缓慢呼气，每次10-15分钟，帮助患者放松，缓解疼痛。3.心理安抚：主管护士立即来到患者床边，握住患者的手，轻声对患者说：“大爷，您现在感觉腰部和腿不舒服是吧，医生已经知道您的情况了，正在准备手术，这个手术是为了清除血肿，减轻对神经的压迫，术后您的症状会慢慢好转的，您别太担心，我们会一直陪着您的。”同时向家属详细解释病情，告知家属再次手术的必要性和紧迫性，家属表示理解并同意手术。4.术前准备：协助患者完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等；快速备皮，范围为上至肩胛骨下角，下至骶尾部，两侧至腋后线；禁食禁水，告知患者术前禁食8小时、禁水4小时的原因，防止术中呕吐引起窒息；遵医嘱予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静；准备好术中所需物品，如病历、影像学资料等，护送患者至手术室。（二）术后护理干预1.病情动态观察：患者于2025年5月12日19:00再次手术结束，安返病房，带回硬膜外引流管1根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约50ml。予心电监护，监测生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度99%。术后每30分钟观察患者下肢感觉、运动功能，术后1小时患者右侧下肢麻木感较前减轻，右侧胫前肌肌力恢复至3级，足背伸肌力恢复至3级；术后2小时肌力恢复至3+级；术后4小时肌力恢复至4级。术后每小时观察引流液的颜色、性质和量，做好记录，术后24小时内引流液量约150ml，颜色逐渐由暗红色转为淡红色。术后第1天晨复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L；凝血功能正常。术后第2天复查腰椎CT示：L4/5术区硬膜外血肿已清除，硬膜囊受压解除。2.疼痛管理：术后患者主诉腰部疼痛，VAS评分4分，遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每12小时1次止痛。用药后每1小时评估疼痛情况，术后2小时VAS评分降至2分。同时为患者调整舒适的体位，取平卧位，腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张。指导患者采用分散注意力的方法，如听舒缓的音乐、与家属聊天等，进一步缓解疼痛。术后第1天，患者VAS评分维持在2-3分之间，术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。3.体位与活动指导：术后6小时内予平卧位，6小时后协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲脊柱。术后第1天，指导患者在床上进行直腿抬高训练，先从30°开始，逐渐增加角度，每次10-15分钟，每日3次，锻炼下肢肌肉力量，防止神经根粘连。术后第2天，在护士协助下佩戴腰围坐起，观察患者有无头晕、恶心等不适，无不适则指导患者在床边站立，逐渐过渡到行走。行走时护士在旁保护，避免患者摔倒。术后第3天，患者可独立佩戴腰围行走50-100米，无明显不适。4.引流管护理：妥善固定硬膜外引流管，避免扭曲、受压、脱落，引流袋位置低于切口水平，防止引流液逆流引起感染。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，更换时先关闭引流管，再取下旧引流袋，连接新引流袋后打开引流管。观察引流管穿刺处有无红肿、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第3天，引流液量明显减少，24小时引流量约20ml，颜色为淡黄色清亮液体，遵医嘱拔除硬膜外引流管，拔除后按压穿刺处5-10分钟，观察有无渗血、渗液，覆盖无菌敷料。5.并发症预防与护理：（1）感染预防：密切观察患者体温变化，每日测体温4次，术后前3天体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热。保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口情况，伤口无红肿、渗液。遵医嘱继续使用头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，术后第4天停用抗生素。指导患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进排尿，预防泌尿系统感染。（2）压疮预防：建立翻身ka，每2小时轴线翻身1次，翻身时按摩骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促进*局部血液循环。保持床单位清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦刺激。患者营养状况良好，血红蛋白维持在120g/L以上，为预防压疮提供了良好的营养基础。住院期间患者未发生压疮。（3）深静脉血栓形成预防：指导患者在床上进行踝关节屈伸训练，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢静脉回流。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，预防深静脉血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量双下肢腿围，对比两侧差异，术后双下肢腿围无明显差异，未发生深静脉血栓。（4）脊髓损伤加重预防：严格遵守轴线翻身原则，避免脊柱扭曲；指导患者正确进行功能锻炼，避免过度活动；密切观察患者神经功能变化，如出现下肢感觉、运动功能减退或消失，立即报告医生处理。术后患者神经功能逐渐恢复，未出现脊髓损伤加重情况。6.心理护理：术后患者因担心病情恢复，仍有轻度焦虑情绪。主管护士每日与患者沟通，了解其心理状态，向患者介绍术后恢复情况，如肌力逐渐恢复、疼痛减轻等，用成功案例鼓励患者，增强其康复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。7.健康教育：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解脊柱术后硬膜外血肿的发生原因，如手术创伤、止血不彻底、患者凝血功能异常等，告知患者术后密切观察病情变化的重要性。（2）体位与活动指导：指导患者出院后继续佩戴腰围3个月，避免弯腰、负重、久坐、久站，避免剧烈运动。睡觉时选择硬板床，保持脊柱生理曲度。逐渐增加活动量，避免过度劳累。（3）功能锻炼指导：指导患者坚持进行直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性。锻炼应循序渐进，避免过度锻炼引起不适。（4）用药指导：告知患者出院后继续口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，服用1个月，营养神经。如出现疼痛，可口服塞来昔布胶囊，遵医嘱用药，不可自行增减剂量。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查腰椎MRI，观察脊柱恢复情况。如出现腰部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，立即来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者病情得到有效控制，术后恢复良好。再次手术后，患者右侧下肢感觉、运动功能逐渐恢复，术后第3天右侧胫前肌肌力、足背伸肌力均恢复至4级，术后1周肌力恢复至5级，与左侧基本一致。疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2分以下。住院期间无意外受伤、感染、压疮、深静脉血栓等并发症发生。患者及家属掌握了脊柱术后康复及硬膜外血肿相关知识，焦虑情绪得到缓解，对护理工作满意度较高。患者于2025年5月22日康复出院，出院时能独立行走，生活自理。（二）护理过程中的不足1.早期病情观察不够细致：患者术后6小时出现腰部疼痛加重、下肢肌力下降时，虽然及时报告了医生，但在术后前2小时的病情观察中，对下肢肌力的评估间隔时间较长（每1小时评估1次），未能更早发现肌力变化的趋势。2.疼痛评估的及时性有待提高：患者术后疼痛加重时，未能在第一时间进行疼痛评估并采取干预措施，导致患者疼痛持续时间稍长。3.健康教育的针对性不足：在术前及术后的健康教育中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但对于患者及家属存在的疑问，未能进行更深入、细致的解答，健康教育的效果有待进一步提高。（三）改进措施1.加强术后病情观察：对于脊柱术后患者，尤其是存在硬膜外血肿高危因素的患者，术后前6小时应每30分钟评估1次下肢感觉、运动功能，6-12小时每1小时评估1次，12小时后每2小时评估1次，密切观察病情变化，做到早发现、早报告、早处理。2.提高疼痛评估的及时性：建立疼痛快速评估机制，患者主诉疼痛时，立即进行VAS评分，根据评分结果及时采取相应的止痛措施，减轻患者痛苦。同时加强对疼痛性质、部位、持续时间的观察，为医生诊断提供依据。3.优化健康教育内容与方式：根据患者及家属的文化程