甲状腺癌根治术后的护理个案

甲状腺癌根治术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“发现颈前肿物3个月，确诊甲状腺癌1周”于2025年5月10日收入我院甲状腺外科。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无甲状腺疾病及恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无意中发现颈前正中偏左可触及一约1.5-×1.0-大小肿物，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、压痛，无声音嘶哑、饮水呛咳，无怕热、多汗、心悸、手抖，无乏力、体重减轻等不适症状。当时未予重视，未行特殊处理。1周前自觉肿物较前略有增大，遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提示：甲状腺左叶低回声结节，大小约1.8-×1.2-，边界不清，形态不规则，内可见微钙化，纵横比>1，CDFI示内可见少许血流信号；甲状腺右叶未见明显异常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。为进一步诊治，患者来我院就诊，行甲状腺细针穿刺细胞学检查，结果提示：甲状腺左叶乳头状癌。门诊以“甲状腺左叶乳头状癌”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，体重x22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。颈前正中偏左可触及一约1.8-×1.2-肿物，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.2ng/mL（正常参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）10IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），各项指标均正常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化检查结果均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常。2.影像学检查：颈部超声（2025年5月5日，外院）：甲状腺左叶低回声结节，大小约1.8-×1.2-，边界不清，形态不规则，内可见微钙化，纵横比>1，CDFI示内可见少许血流信号；甲状腺右叶未见明显异常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部增强CT（2025年5月8日，我院）：甲状腺左叶可见一类圆形低密度灶，大小约1.9-×1.3-，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，内可见钙化灶；甲状腺右叶形态、密度未见明显异常；气管居中，双侧颈血管鞘旁未见明显肿大淋巴结；胸廓入口未见明显异常。胸部X线片（2025年5月9日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。心电图（2025年5月9日，我院）：窦性心律，心率78次/分，心电图正常。3.病理检查：甲状腺细针穿刺细胞学检查（2025年5月7日，我院）：镜下可见乳头状癌细胞，诊断为甲状腺左叶乳头状癌。（五）心理社会评估患者得知自己患有甲状腺癌后，出现明显的焦虑情绪，担心手术风险、术后恢复情况以及癌症复发等问题，夜间睡眠质量有所下降。患者配偶及儿子对其病情十分关心，愿意给予充分的支持和照顾。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，同事们也对其表示关心。患者对疾病相关知识了解较少，希望获得更多关于甲状腺癌治疗及术后护理的信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术风险、术后恢复及癌症复发有关。2.有窒息的风险：与甲状腺术后出血、喉头水肿、气管塌陷等有关。3.有声音嘶哑、饮水呛咳的风险：与手术中喉返神经、喉上神经损伤有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食困难、禁食等有关。6.潜在并发症：出血、感染、甲状腺危象、低钙血症等。7.知识缺乏：缺乏甲状腺癌术后护理及康复相关知识。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者术后未发生窒息，呼吸平稳。3.患者术后未出现声音嘶哑、饮水呛咳或症状得到及时处理和缓解。4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。5.患者术后营养状况得到维持或改善，体重无明显下降。6.患者术后未发生出血、感染、甲状腺危象、低钙血症等并发症，或并发症得到及时发现和处理。7.患者及家属掌握甲状腺癌术后护理及康复相关知识。（三）护理措施计划1.术前护理：包括心理护理、术前准备、健康指导等。2.术后护理：包括病情观察、体位护理、伤口及引流管护理、呼吸道护理、疼痛护理、饮食护理、并发症的观察与护理、心理护理、康复指导等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心手术及病情，出现焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍甲状腺乳头状癌的特点、治疗方法及预后，告知患者甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，恶性程度较低，术后预后良好，以减轻患者的恐惧和焦虑。同时，向患者介绍手术医生的经验和技术水平，以及科室的医疗护理条件，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合术前准备。2.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、生化检查、凝血功能、甲状腺功能、颈部超声、颈部增强CT、胸部X线片、心电图等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行颈部皮肤清洁，剃除颈部汗毛及胡须，范围上至下颌，下至乳头连线，两侧至肩部，以预防术后感染。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予患者肥皂水灌肠，清洁肠道。（4）药物准备：术前遵医嘱给予患者口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，以镇静、抗焦虑及减少呼吸道分泌物。（5）其他准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部并发症。准备好术后所需的物品，如引流装置、氧气装置、监护仪等。3.健康指导：向患者及家属介绍术前注意事项，如术前禁食禁饮时间、皮肤准备的目的和范围等。告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如术后疼痛、吞咽困难等，让患者及家属有心理准备。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年5月12日在全麻下行甲状腺左叶根治术+中央区淋巴结清扫术，手术历时2小时，术中出血约50ml，术后安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流装置。术后给予心电监护、氧气吸入（3L/min）。责任护士密切观察患者的生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每1小时测量一次。观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及湿度等情况。同时，密切观察患者的呼吸情况，注意有无呼吸困难、气促、发绀等窒息先兆症状。观察颈部伤口有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后24-48小时引流液颜色逐渐变淡，量约50ml；术后48-72小时引流液量明显减少，约20ml，遵医嘱拔除引流管。2.体位护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息。6小时后生命体征平稳，协助患者取半坐卧位，头稍向后仰，以减轻颈部伤口张力，有利于伤口愈合，同时便于呼吸和引流。指导患者在改变体位时，用手托扶头部，避免颈部剧烈活动，防止伤口出血。3.伤口及引流管护理：保持颈部伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血凝块堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。术后24小时内引流液量较多，若每小时引流液量超过100ml，或引流液颜色鲜红、出现血凝块，应及时报告医生处理。术后48-72小时，当引流液量少于10ml/d时，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察伤口有无渗液、肿胀等情况。4.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。对于痰液黏稠不易咳出的患者，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等症状，以判断有无喉返神经、喉上神经损伤。术后第1天，患者出现轻微声音嘶哑，无饮水呛咳，告知患者可能是手术牵拉所致，一般术后数天至数周可恢复，嘱患者少说话，避免大声喊叫，让声带得到休息。术后第3天，患者声音嘶哑症状明显减轻。5.疼痛护理：术后患者出现颈部伤口疼痛，评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），患者术后6小时疼痛评分为5分。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。用药后30分钟再次评估疼痛程度，降至3分。指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，以减轻疼痛。术后第2天，患者疼痛评分降至2分，遵医嘱停用止痛药。6.饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，6小时后如无恶心、呕吐等不适症状，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免过热饮食，防止颈部血管扩张引起伤口出血。术后第1天，患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天，过渡到软食，如软饭、馒头、鱼肉等。术后第3天，恢复普通饮食，但应避免辛辣、刺激性食物，避免坚硬、粗糙食物，少食多餐，细嚼慢咽，以减轻吞咽困难和颈部不适。同时，指导患者增加富含蛋白质、维生素的食物摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。7.并发症的观察与护理：（1）出血：术后出血是甲状腺术后最危急的并发症之一，多发生在术后24小时内。密切观察患者颈部有无肿胀、呼吸困难等症状，观察引流液的颜色、性质和量。术后第1天，患者颈部无明显肿胀，引流液为暗红色血性液体，量约30ml，未发生出血。（2）感染：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、疼痛、发热等感染迹象。遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染。术后患者体温一直维持在36.5-37.2℃之间，伤口无红肿、疼痛，未发生感染。（3）甲状腺危象：甲状腺危象多发生在术后12-36小时内，表现为高热（体温>39℃）、脉搏快而弱（>120次/分）、烦躁不安、谵妄、昏迷等。密切观察患者体温、脉搏、意识等情况，术后患者未出现甲状腺危象。（4）低钙血症：低钙血症多因手术中甲状旁腺损伤或血供不足所致，表现为手足抽搐、麻木、刺痛等。术后密切观察患者有无上述症状，每日监测血钙水平。术后第1天，患者血钙水平为2.1mmol/L（正常参考值2.0-2.75mmol/L），无手足抽搐等不适症状。术后第3天，血钙水平为2.0mmol/L，患者出现轻微手足麻木，遵医嘱给予口服碳酸钙D3片1.5g，每日1次，维生素D滴剂400IU，每日1次。用药后患者手足麻木症状缓解，术后第5天血钙水平恢复至2.2mmol/L。8.心理护理：术后患者仍有轻微焦虑情绪，担心伤口愈合及病情恢复。责任护士继续与患者沟通交流，告知患者手术顺利，伤口愈合良好，各项检查指标正常，以减轻患者的顾虑。鼓励患者积极参与康复过程，指导患者进行颈部功能锻炼，如缓慢左右转头、抬头低头等，以促进颈部功能恢复。患者家属也给予患者充分的关心和照顾，患者焦虑情绪逐渐消失，能够积极配合康复护理。9.康复指导：（1）颈部功能锻炼：术后第2天开始指导患者进行颈部功能锻炼，先从轻微的活动开始，如缓慢左右转头（每次10-15次，每日3次）、抬头低头（每次10-15次，每日3次），逐渐增加活动幅度和次数。术后1周可进行颈部旋转、侧屈等运动，以防止颈部肌肉粘连，促进颈部功能恢复。（2）用药指导：告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片，以抑制促甲状腺激素（TSH）水平，预防癌症复发。指导患者正确服用药物，每日晨起空腹服用，剂量遵医嘱，不可自行增减剂量或停药。告知患者服药期间可能出现的不良反应，如心悸、手抖、失眠等，如有不适及时就医。（3）饮食指导：指导患者术后保持均衡饮食，避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免影响甲状腺功能检查结果。（4）复查指导：告知患者术后定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查甲状腺功能、颈部超声等，以便医生了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。（5）生活指导：指导患者术后注意休息，避免劳累，保持良好的心态，避免情绪波动。术后1个月内避免颈部剧烈活动，避免提重物。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，责任护士始终关注患者的心理状态，针对患者不同阶段的心理问题采取相应的护理措施。术前通过沟通交流、知识讲解等方式缓解患者的焦虑情绪；术后通过告知手术情况、康复x等方式减轻患者的顾虑，使患者能够积极配合治疗和护理。2.病情观察细致到位：术后密切观察患者的生命体征、呼吸情况、伤口及引流液情况等，及时发现患者出现的轻微声音嘶哑和手足麻木等症状，并及时报告医生进行处理，防止了并发症的进一步发展。3.康复指导个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复指导计划，包括颈部功能锻炼、用药指导、饮食指导、复查指导等，使患者能够逐步恢复颈部功能，掌握术后护理及康复知识。（二）护理不足1.术前健康指导不够全面：在术前健康指导中，对患者术后颈部功能锻炼的指导不够详细，导致患者术后初期对颈部功能锻炼的方法和注意