假膜性肠炎患者隔离的护理个案

假膜性肠炎患者隔离的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“反复腹泻5天，加重伴发热2天”于2025年6月15日收入我院消化内科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压维持在130-145/80-90mmHg；1月前因“社区获得性肺炎”在当地医院住院治疗，期间予头孢哌酮舒巴坦钠（3.0givgttq12h）抗感染治疗10天，出院后3天出现排便习惯改变。（二）主诉与现病史患者入院前5天无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀便，每日3-4次，无腹痛、腹胀，自行服用“蒙脱石散”后症状无缓解。入院前2天腹泻次数增至每日8-10次，为黄绿色水样便，伴有里急后重感，同时出现发热，体温波动于38.2-38.8℃，无畏寒、寒战，偶有腹部隐痛，呈阵发性，无放射痛。发病以来，患者精神萎靡，食欲减退，进食量较平时减少约1/2，睡眠差，小便量减少（约500ml/24h），体重5天内下降2.5kg。（三）体格检查T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠指检：肛周皮肤轻度潮红、糜烂，指套退出时见黄绿色黏液，无鲜血附着。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-15）：WBC15.6×10⁹/L，N82.3%，L12.5%，Hb112g/L，PLT285×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）89.5mg/L；降钙素原（PCT）0.85ng/ml；血生化：K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Glu8.9mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr98μmol/L，白蛋白32g/L；粪便常规+潜血：黄绿色水样便，白细胞（+++），红细胞（-），潜血（+）；粪便艰难梭菌毒素检测：艰难梭菌毒素A/B（+）；粪便培养：未检出沙门菌、志贺菌等致病菌，艰难梭菌培养（+）。2.影像学检查：腹部CT（2025-6-15）：结肠肠壁轻度增厚，以乙状结肠、直肠为著，肠腔内可见少量积液，未见明显腹腔积液及脓肿形成。3.内镜检查：电子结肠镜（2025-6-17）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常。直肠、乙状结肠及降结肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面可见散在的黄白色假膜附着，部分假膜脱落后可见糜烂面，接触易出血；横结肠及升结肠黏膜轻度充血，未见假膜及溃疡。取乙状结肠黏膜组织3块送病理检查，病理结果提示：黏膜慢性炎症，表面可见纤维素性渗出物、中性粒细胞及坏死组织构成的假膜，符合假膜性肠炎改变。（五）疾病诊断与隔离依据1.诊断：假膜性肠炎（艰难梭菌感染）；2型糖尿病；高血压2级（很高危组）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；轻度脱水。2.隔离依据：根据医疗机构感染预防与控制基本制度及艰难梭菌感染防控指南，艰难梭菌感染属于接触传播疾病，患者粪便中含有大量艰难梭菌芽孢，易通过手、医疗器械、环境表面等传播给其他患者，因此需对该患者实施接触隔离措施，直至腹泻症状完全缓解，粪便艰难梭菌毒素检测连续2次阴性（间隔≥24小时）。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“隔离优先、对症支持、精准用药、预防并发症”的原则，严格执行接触隔离措施，密切监测病情变化，加强营养支持与电解质补充，做好皮肤护理及心理干预，预防交叉感染及并发症发生。（二）护理目标1.隔离期间无交叉感染发生，患者及家属、医护人员掌握接触隔离相关知识与技能。2.患者腹泻症状逐渐缓解，排便次数减少至每日≤2次，粪便性状恢复正常；体温恢复至正常范围（T＜37.3℃）。3.电解质紊乱纠正，脱水症状改善，血K⁺维持在3.5-5.5mmol/L，Na⁺维持在135-145mmol/L，尿量恢复至≥1000ml/24h。4.肛周皮肤保持完整，无破损、感染及压疮发生。5.患者营养状况改善，白蛋白水平提升至≥35g/L，体重稳定或略有增加。6.患者焦虑、烦躁情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.出院前患者及家属掌握疾病相关知识、用药注意事项及家庭护理要点。（三）护理重点1.严格执行接触隔离措施，做好环境清洁消毒与手卫生。2.密切监测生命体征、腹泻次数、粪便性状及实验室指标变化。3.精准执行抗感染药物治疗，观察药物疗效与不良反应。4.合理补充液体与电解质，纠正脱水及电解质紊乱。5.加强营养支持，根据患者病情调整饮食方案。6.做好肛周皮肤护理，预防皮肤破损与感染。7.关注患者心理状态，提供心理支持与健康指导。三、护理过程与干预措施（一）隔离防护护理1.隔离环境准备：将患者安置于单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，配备专用的医疗废物桶、手卫生设施（含醇类手消毒剂、流动水洗手池、肥皂）及一次性隔离衣、手套、鞋套等防护用品。病房内环境表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、水龙头等）每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，遇污染时随时消毒。2.人员防护：医护人员进入病房前需穿一次性隔离衣、戴一次性手套，必要时戴鞋套；接触患者体液、粪便或污染物品后，需立即用流动水加肥皂彻底洗手，再用含醇类手消毒剂消毒。家属探视时需在医护人员指导下做好个x护，探视后严格执行手卫生。限制探视人员数量，每次探视不超过1人。3.物品管理：患者使用的医疗器械（如血压计、听诊器、体温计等）专用，不可与其他患者共用；使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。患者的衣物、床单、被套等纺织品需单独收集，用黄色医疗废物袋密封标识后，由医院洗衣房按感染性织物处理流程清洗消毒。患者的粪便、尿液等排泄物需排入带盖的专用马桶，每次排便后用足量水冲洗，马桶及周围环境用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。4.医疗废物处理：患者产生的所有医疗废物（如用过的手套、隔离衣、尿布、粪便标本等）均需放入双层黄色医疗废物袋内，密封标识后按感染性医疗废物规范处理。5.隔离教育：入院时向患者及家属详细讲解接触隔离的目的、重要性及具体要求，演示手卫生方法、隔离衣穿脱流程等，确保患者及家属理解并配合。每日晨间护理时再次强化隔离知识，及时纠正不规范行为。（二）病情观察护理1.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，体温＞38.5℃时每2小时测量一次，并记录于体温单。密切观察患者有无寒战、高热持续不退等情况，及时报告医生处理。患者入院当天T38.5℃，予物理降温（温水擦浴）后30分钟复测T38.1℃；6月16日T降至37.2℃，改为每日测量4次生命体征。2.消化道症状观察：严格记录患者排便次数、粪便性状（颜色、性质、有无假膜）、量及伴随症状（腹痛、腹胀、里急后重感等），绘制排便次数趋势图。入院当天患者排便9次，为黄绿色水样便，伴有左下腹隐痛；6月16日排便7次，粪便性状同前，腹痛症状减轻；6月18日排便4次，粪便转为黄色稀便，无假膜，腹痛消失；6月20日排便2次，为黄色软便。3.脱水与电解质监测：观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量及精神状态，评估脱水程度。每日监测血电解质、肾功能及血常规，根据检查结果调整补液方案。入院时患者存在轻度脱水，血K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，予静脉输注0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15ml、5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g，当日补液量1500ml；6月16日复查血K⁺3.5mmol/L，Na⁺133mmol/L，尿量增至800ml/24h，继续补液1200ml；6月18日血电解质恢复正常，尿量＞1000ml/24h，逐渐减少补液量。4.实验室指标监测：每周复查血常规、CRP、PCT，评估感染控制情况；每3天复查粪便常规+潜血及艰难梭菌毒素检测，直至连续2次毒素阴性。6月17日血常规：WBC12.3×10⁹/L，N75.2%，CRP56.3mg/L；6月20日血常规：WBC8.5×10⁹/L，N68.1%，CRP18.2mg/L；6月22日、23日粪便艰难梭菌毒素检测均为阴性。5.并发症观察：密切观察患者有无肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症迹象，如出现剧烈腹痛、腹胀、停止排气排便、高热不退、意识改变等情况，立即报告医生并做好急诊手术准备。患者住院期间未出现上述并发症。（三）用药护理1.抗感染药物护理：患者入院后遵医嘱予口服甲硝唑片（0.4gpotid）抗感染治疗，告知患者甲硝唑可能引起恶心、呕吐、口腔金属味等不良反应，指导患者饭后服用以减轻胃肠道刺激。服药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，定期监测肝肾功能。患者服用甲硝唑3天后腹泻症状无明显改善，医生调整治疗方案为口服万古霉素片（0.5gpoq6h）。万古霉素需严格按照医嘱剂量服用，不可自行增减剂量或停药。指导患者用适量温水送服，避免与其他药物同时服用，间隔至少1小时。服药期间监测患者听力及肾功能，患者未出现听力异常及肾功能损害。2.降糖药物护理：患者既往服用二甲双胍缓释片，入院后因腹泻、进食减少，遵医嘱暂时停用二甲双胍，改为胰岛素注射液（门冬胰岛素30注射液，早8U、晚6U皮下注射）控制血糖。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。6月16日空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.5mmol/L、8.8mmol/L、8.2mmol/L，胰岛素剂量调整为早10U、晚8U；6月18日血糖控制平稳，空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L；随着患者进食量增加及腹泻缓解，6月22日逐渐过渡到口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），停用胰岛素。3.降压药物护理：继续服用硝苯地平控释片（30mgpoqd），每日监测血压2次，患者血压维持在125-135/70-80mmHg，无需调整药物剂量。4.对症支持药物护理：腹泻明显时遵医嘱予蒙脱石散（3gpotid）保护肠黏膜，指导患者将药物溶于50ml温水中搅匀后服用，与万古霉素间隔2小时，避免影响万古霉素吸收。患者服用蒙脱石散2天后腹泻次数减少，改为bid服用，6月18日停用。（四）营养支持护理1.饮食评估：入院时患者食欲差，进食量少，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。结合患者病情及血糖情况，制定个性化饮食方案。2.饮食指导：腹泻急性期（入院第1-3天）予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、稀藕粉、去油肉汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物及辛辣、刺激性食物。每日少量多次进食，每次100-150ml，每日5-6次。腹泻缓解期（入院第4-7天）过渡到半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食物种类及量。恢复期（入院第8天以后）予软食，如软米饭、鱼肉泥、蔬菜泥等，保证蛋白质、维生素及热量摄入。同时注意控制碳水化合物摄入，避免血糖波动过大。3.营养监测：每日评估患者进食量，记录饮食种类及量；每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。入院时体重52kg，白蛋白32g/L；6月22日体重53kg，白蛋白36g/L，营养状况明显改善。4.肠内营养支持：患者进食量不足时，遵医嘱予肠内营养制剂（短肽型肠内营养剂）口服，每次50g溶于200ml温水中，每日2次。指导患者缓慢饮用，避免过快引起腹胀、腹泻。患者服用3天后进食量增加，停用肠内营养制剂。（五）皮肤护理1.肛周皮肤评估：每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦。每日评估肛周皮肤情况，记录皮肤颜色、有无红肿、破损、糜烂等。入院时患者肛周皮肤轻度潮红、糜烂，予每日用温水清洗后涂抹氧化锌软膏保护皮肤。2.皮肤保护措施：指导患者使用柔软、透气的卫生纸，避免使用刺激性强的纸巾。腹泻频繁时使用一次性护理垫，及时更换，保持肛周皮肤干燥。患者排便后协助其清洗肛周，涂抹皮肤保护剂，每日2-3次。6月18日患者肛周皮肤潮红、糜烂症状明显改善；6月20日肛周皮肤恢复正常。3.压疮预防：患者卧床期间定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。保持床铺平整、干燥、清洁，无褶皱、无渣屑。使用气垫床减轻*局部压力，预防压疮发生。患者住院期间未发生压疮。（六）心理护理1.心理状态评估：患者因腹泻频繁、发热、隔离等因素，出现焦虑、烦躁情绪，入睡困难。采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，SAS评分为58分，属于轻度焦虑。2.沟通与支持：每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理需求，给予情感支持与安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗与护理症状可逐渐缓解，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助其缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。患者经过心理干预后，焦虑情绪明显缓解，6月18日SAS评分为45分，睡眠质量改善，能安静入睡。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解假膜性肠炎的病因（主要与抗生素使用相关）、传播途径（接触传播）、临床表现及预防措施，告知患者避免自行使用抗生素，如需使用需在医生指导下进行。2.用药指导：出院后继续口服万古霉素片（0.5gpoq6h）治疗，总疗程10天，告知患者严格遵医嘱服药，不可擅自停药或增减剂量。讲解药物的不良反应及注意事项，如出现皮疹、瘙痒、听力异常等及时就医。同时指导患者正确服用降糖药及降压药，监测血糖、血压变化。3.饮食指导：出院后继续保持清淡、易消化饮食，逐渐过渡到正常饮食。避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物及不洁食物，注意饮食卫生。控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜、水果，保证营养均衡。4.家庭护理指导：指导患者及家属做好家庭卫生，患者的衣物、床单等需单独清洗消毒，卫生间定期用含氯消毒剂擦拭消毒。强调手卫生的重要性，饭前便后用肥皂和流动水洗手。告知患者及家属如出现腹泻次数增多、发热、腹痛等症状，及时就医。5.复查指导：出院后1周复查血常规、粪便常规+潜血及艰难梭菌毒素检测；2周复查血糖、血压、肝肾功能。如有不适，随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.隔离措施落实到位：入院后及时将患者安置于单人隔离病房，严格执行接触隔离措施，配备充足的防护用品，加强环境清洁消毒与手卫生管理，隔离期间未发生交叉感染，有效控制了疾病的传播风险。2.病情观察细致全面：通过密切监测患者生命体征、消化道症状、实验室指标及并发症迹象，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者服用甲硝唑3天后症状无明显改善，及时报告医生后调整为万古霉素，治疗效果显著。3.皮肤护理措施有效：针对患者腹泻频繁导致的肛周皮肤问题，采取温水清洗、涂抹皮肤保护剂、及时更换护理垫等措施，有效促进了肛周皮肤的修复，患者住院期间肛周皮肤未发生严重破损与感染。4.多学科协作紧密：与医生、营养师、药师等密切协作，共同制定患者的治疗、营养及用药方案，确保了护理工作的专业性与连贯性。例如，与营养师共同评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，促进了患者营养状况的改善。（二）护理不足1.早期营养评估不够全面：入院时仅采用NRS-2002进行营养风险筛查，未进行更详细的营养评估（如人体成分分析、握力测定等），对患者的营养状况评估不够精准，可能影响饮食方案的制定。2.患者心理需求关注不够及时：患者入院初期因隔离及疾病不适出现焦虑情绪，未能在第一时间进行系统的心理评估与干预，直至入院第2天才开展心理护理，干预时机稍晚。3.健康指导的个体化程度有待提高：健康指导内容多为通用性知识，针对患者糖尿病、高血压等基础疾病与假膜性肠炎的关联性指导不够深入，患者及家属对疾病的认知仍存在一定盲区。4.护理记录的规范性有待加强：部分护理记录中对患者病情变化的描述不够具体，如腹泻性状的记录仅为“水样便”，未详细描述颜色