内镜ERAS路径中的多模式镇痛方案

内镜ERAS路径中的多模式镇痛方案演讲人多模式镇痛的理论基础：从"疼痛机制"到"协同作用"01质量控制与持续改进：构建闭环镇痛管理体系02个体化镇痛方案的制定：基于患者特征的精准调控03总结与展望：多模式镇痛——内镜ERAS的核心支柱04目录内镜ERAS路径中的多模式镇痛方案作为长期致力于内镜手术加速康复外科（ERAS）实践的从业者，我深刻体会到：术后疼痛管理是决定患者快速康复的核心环节之一。内镜手术虽以"微创"为特点，但术中牵拉、扩张、气腹等操作仍可引发显著visceral（内脏）痛和somatic（躯体）痛，若镇痛不当，不仅会导致患者痛苦体验加剧，更可能引发应激反应、免疫功能抑制、活动延迟及住院时间延长等连锁反应，违背ERAS"减少创伤、促进康复"的核心理念。在此背景下，多模式镇痛（MultimodalAnalgesia,MMA）凭借其"协同增效、减少单一药物用量、降低不良反应"的独特优势，已成为内镜ERAS路径中不可或缺的组成部分。本文将结合循证医学证据与临床实践经验，系统阐述内镜ERAS路径中多模式镇痛的理论基础、核心策略、实施路径及个体化优化方案，以期为同行提供参考。01多模式镇痛的理论基础：从"疼痛机制"到"协同作用"内镜手术疼痛的病理生理学特征内镜手术疼痛的复杂性源于其"双重伤害刺激"特性：一方面，内镜插入、管腔扩张、黏膜操作等直接引发局部组织损伤，释放炎症介质（如前列腺素、缓激肽），产生外周敏化（peripheralsensitization）；另一方面，内脏器官受到牵拉、扩张时，会激活C纤维向脊髓背角传递信号，导致中枢敏化（centralsensitization），使疼痛阈值降低、痛觉过敏（hyperalgesia）和痛觉异常（allodynia）持续存在。例如，ERCP手术中Oddi括约肌切开对胆管的刺激，或腹腔镜胃手术中气腹对膈肌的牵拉，均可引发剧烈的内脏痛，若未有效阻断中枢敏化，术后疼痛可能持续数天甚至转为慢性疼痛。内镜手术疼痛的病理生理学特征此外，不同内镜手术的疼痛模式存在显著差异：胃肠镜检查（尤其伴有息肉切除、黏膜剥离术）以腹部钝痛和切口痛为主；ERCP手术因涉及胆胰管操作，疼痛多位于上腹部，并向肩背部放射；胸腔镜手术（如胸腔镜食管瘤切除）则需关注壁层胸膜刺激和肌肉痉挛引发的锐痛。这种疼痛模式的异质性，决定了多模式镇痛方案必须"个体化"而非"一刀切"。多模式镇痛的机制与优势传统镇痛方案多依赖阿片类药物，但其呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等不良反应，与ERAS"早期活动、早期进食"的目标相悖。多模式镇痛通过联合不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛传导通路的不同靶点（外周、脊髓、大脑），实现"1+1>2"的协同效应。其核心机制包括：1.阻断外周敏化：非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，降低伤害感受器敏感性；局麻药通过阻断钠离子通道，直接抑制神经末梢的异常放电。2.抑制中枢敏化：对乙酰氨基酚通过中枢COX-3抑制和内源性大麻胺系统调节，增强下行疼痛抑制通路；NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮）可阻止"风-火"效应（wind-upphenomenon），防止脊髓神经元过度兴奋。多模式镇痛的机制与优势3.非药物干预的辅助作用：心理干预降低焦虑情绪（焦虑会降低疼痛阈值），物理疗法促进血液循环，减少炎性渗出，形成"药物-心理-生理"三维镇痛网络。循证研究显示，与单一镇痛方案相比，多模式镇痛可使阿片类药物用量减少30%-50%，术后恶心呕吐发生率降低40%，患者满意度提升25%以上，充分验证了其在ERAS中的价值。二、内镜ERAS路径中多模式镇痛的核心策略：整合药物与非药物手段术前镇痛：从"预防性干预"到"疼痛教育"术前阶段是多模式镇痛的"黄金窗口期"，其目标是通过预先干预降低中枢敏化，减少术后疼痛强度。术前镇痛：从"预防性干预"到"疼痛教育"患者评估与风险分层术前需全面评估患者疼痛风险因素，包括：-个体因素：年龄（老年患者痛阈降低，肝肾功能减退）、性别（女性对内脏痛更敏感）、肥胖（脂肪组织释放炎症因子加剧敏化）、慢性疼痛史（如纤维肌痛综合征，中枢敏化已存在）；-手术因素：手术类型（ERCP>腹腔镜胃镜>单纯胃肠镜）、手术时长（>90分钟疼痛风险增加）、预计操作复杂度（如ESD/EMR黏膜剥离面积）；-心理因素：焦虑状态（焦虑自评量表SAS≥50分）、疼痛灾难化思维（疼痛灾难化量表PCS≥30分）。基于评估结果，可将患者分为"低风险"（简单胃肠镜、无基础疾病）、"中风险"（息肉切除、腹腔镜手术）、"高风险"（ERCP、复杂胸腹腔镜手术），并制定差异化镇痛方案。术前镇痛：从"预防性干预"到"疼痛教育"预防性药物干预-对乙酰氨基酚：术前1-2小时口服1000-1500mg，通过中枢抑制降低术后疼痛评分，肝肾毒性风险低，适合大多数患者。-NSAIDs：术前塞来昔布200-400mg口服（选择性COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激），或帕瑞昔布40mg静脉注射（适用于禁食患者），但需注意禁忌证：活动性消化道溃疡、肾功能不全（eGFR<30ml/min）、阿司匹林过敏者禁用。-加巴喷丁类药物：对神经病理性疼痛高风险患者（如胸腔镜手术、术后可能发生神经损伤者），术前给予加巴喷丁300mg或普瑞巴林75mg，通过调节钙离子通道抑制异常放电。-地塞米松：术前10mg静脉注射，可抑制炎症因子释放，增强镇痛效果，同时预防术后恶心呕吐，但需监测血糖（糖尿病患者慎用）。术前镇痛：从"预防性干预"到"疼痛教育"疼痛教育与心理准备研究表明，术前疼痛教育可使术后疼痛评分降低20%-30%。具体措施包括：01-向患者解释疼痛产生机制（"术后疼痛是正常反应，但我们有多种方法控制它"）；02-演示疼痛评分工具（如0-10数字评分法NRS，0分无痛，10分最剧烈疼痛）；03-指导患者进行放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松），降低术前焦虑；04-告知镇痛药物使用时机（"疼痛达到3分时及时告知医护人员，不要等到剧烈疼痛时再用"），避免"痛到极点才用药"导致的剂量增加。05术中镇痛：从"应激控制"到"精准干预"术中镇痛的核心是"阻断伤害性刺激传导，维持稳定的生命体征"，同时减少阿片类药物用量以降低不良反应。术中镇痛：从"应激控制"到"精准干预"麻醉方式的优化选择-局部浸润麻醉：对于胃肠镜检查等浅表手术，术前10分钟于咽喉部、肛门/直肠黏膜表面喷涂利多卡因胶浆（2%-4%），或术中在黏膜下注射含肾上腺素的利多卡因（1:10万稀释），可显著降低咽喉反射和内脏牵拉痛。例如，结肠镜检查中，在脾曲、肝曲等易激惹部位局部浸润麻醉，可使患者疼痛评分从（6.2±1.3）分降至（3.1±0.8）分（P<0.01）。-区域神经阻滞：对于腹腔镜手术，术中行腹横肌平面阻滞（TAP阻滞），在腹内斜肌与腹横肌间隙注入0.25%罗哌卡因20-30ml，可有效覆盖前腹壁切口痛；ERCP手术中，经皮经肝胆管穿刺后注射局麻药至肝包膜，或行内脏神经阻滞，可缓解胆绞痛。术中镇痛：从"应激控制"到"精准干预"麻醉方式的优化选择-静脉/吸入麻醉：全麻患者需联合短效阿片类药物（如瑞芬太尼1-2μg/kg）与丙泊酚靶控输注（TCI），术中维持BIS值40-60，避免麻醉过浅引发术中知晓；对于合作较好的患者，可选用镇静/清醒镇静（如右美托咪定0.5-1μg/kg/h联合芬太尼0.5-1μg/kg），减少呼吸抑制风险。术中镇痛：从"应激控制"到"精准干预"非药物技术的术中应用21-温生理盐水冲洗腹腔：腹腔镜手术中，使用37℃生理盐水冲洗腹腔，可减少冷刺激引发的膈肌痉挛和肩部疼痛，尤其适用于手术时间>1小时的病例。-减少术中应激：避免缺氧（维持SpO2>95%）和二氧化碳蓄积（PETCO2<45mmHg），高碳酸血症会直接刺激内脏痛感受器。-气腹压力优化：腹腔镜手术维持气腹压力≤12mmHg（成人），肥胖患者可适当增至14mmHg，但需避免过高压力导致腹膜过度牵拉。3术后镇痛：从"被动治疗"到"主动管理"术后镇痛是多模式镇痛的"收官阶段"，需实现"持续镇痛、按需调整、早期停药"的目标，支持患者早期活动与进食。术后镇痛：从"被动治疗"到"主动管理"药物方案的组合应用-基础镇痛：术后立即给予对乙酰氨基酚1g静脉注射，每6小时重复一次；联合NSAIDs（如帕瑞昔布40mg，每12小时一次），或选择性COX-2抑制剂（塞来昔布200mg，每24小时一次），注意监测肾功能（术后24小时尿量<500ml时暂停NSAIDs）。-阿片类药物sparing：对于中重度疼痛（NRS≥4分），可给予小剂量阿片类药物（如吗啡2-5mg皮下注射），或联合阿片受体激动-拮抗剂（如纳布啡5-10mg），其镇痛效果与吗啡相当，但呼吸抑制、便秘风险更低。-患者自控镇痛（PCA）：对于高风险手术（如ERCP、胸腔镜手术），可设置静脉PCA泵（背景剂量0.05mg/kg/h，PCA剂量1mg，锁定时间15分钟），允许患者根据疼痛程度主动给药，提高镇痛满意度。123术后镇痛：从"被动治疗"到"主动管理"药物方案的组合应用-辅助药物：对于神经病理性疼痛（如术后出现烧灼样、电击样疼痛），可加用加巴喷丁300mg，每日3次，或普瑞巴林75mg，每日2次；恶心呕吐高风险患者（女性、非吸烟者、既往PONV史）给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg）联合地塞米松5mg。术后镇痛：从"被动治疗"到"主动管理"非药物干预的全程贯穿-物理疗法：术后6小时指导患者进行床上肢体活动（踝泵运动、股四头肌收缩），24小时下床活动时使用腹带（减少切口疼痛），腹部冷敷（15-20分钟/次，每日4次）可减轻炎性水肿。-心理支持：术后每日进行疼痛评估时，同步评估焦虑情绪（HAMA量表<14分为正常），对于焦虑明显患者，播放舒缓音乐、进行正念冥想（10分钟/次），必要时给予小剂量劳拉西泮0.5mg口服。-出院后镇痛：制定"疼痛阶梯方案"：NRS≤3分时，继续对乙酰氨基酚500mg，每6小时一次；NRS4-6分时，联合布洛芬300mg，每8小时一次；NRS≥7分时，短期使用弱阿片类药物（如曲马多50mg，必要时每6小时一次），用药不超过3天，并指导患者逐渐减量。术后镇痛：从"被动治疗"到"主动管理"多学科协作的动态调整术后镇痛需麻醉科、外科、护理团队共同参与：-麻醉科：负责制定镇痛方案、调整PCA参数、处理难治性疼痛；-外科：评估手术创伤程度，识别术后并发症（如吻合口瘘、胰腺炎）引发的疼痛；-护理团队：每小时监测生命体征、疼痛评分、药物不良反应，指导患者进行功能锻炼，及时向医生反馈病情变化。02个体化镇痛方案的制定：基于患者特征的精准调控个体化镇痛方案的制定：基于患者特征的精准调控多模式镇痛的"个体化"是ERAS的核心原则，需根据患者年龄、合并症、手术类型等因素动态调整，避免"过度镇痛"或"镇痛不足"。特殊人群的镇痛方案调整老年患者老年人肝肾功能减退，药物代谢清除率降低，对阿片类药物敏感性增加，易出现嗜睡、呼吸抑制。需注意：01-避免使用长效阿片类药物（如吗啡缓释片），优先选择短效药物（瑞芬太尼、羟考酮）；02-NSAIDs剂量减半（如塞来昔克100mg，每日1次），避免肾功能损害；03-对乙酰氨基酚每日最大剂量≤3g（防止肝损伤），监测ALT、AST水平。04特殊人群的镇痛方案调整肝肾功能不全患者-肝硬化患者：药物肝脏代谢降低，避免使用经肝脏代谢的药物（如可待因），选择瑞芬太尼（经血液酯酶水解，不依赖肝肾功能）；-肾功能不全患者：避免NSAIDs（减少肾血流），优先使用对乙酰氨基酚、局麻药；肌酐清除率（CrCl）30-50ml/min时，阿片类药物剂量减少50%；CrCl<30ml/min时，避免使用加巴喷丁（可能引起蓄积中毒）。特殊人群的镇痛方案调整孕产妇与哺乳期妇女-妊娠期妇女：避免使用NSAIDs（孕32周后可能关闭胎儿动脉导管），优先选择对乙酰氨基酚、瑞芬太尼；-哺乳期妇女：避免使用长效阿片类药物（如吗啡，可经乳汁分泌），选择羟考酮（乳汁/血浆浓度比<0.1），用药后暂停哺乳4-6小时。不同手术类型的镇痛方案差异胃肠镜检查与黏膜下剥离术（ESD/EMR）-特点：操作时间较长（ESD平均1-2小时），涉及黏膜层剥离，术后疼痛以腹部钝痛和吞咽痛（食管ESD）为主；-方案：术前口服利多卡因胶浆+对乙酰氨基酚1000mg；术中静脉注射帕瑞昔宾40mg+瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min；术后继续对乙酰氨基酚+布洛芬，若疼痛NRS≥4分，给予羟考酮5mg口服。不同手术类型的镇痛方案差异ERCP手术-特点：涉及胆胰管操作，Oddi括约肌切开术后胰腺炎风险5%-10%，疼痛剧烈且持续时间长；-方案：术前加巴喷丁300mg+地塞米松10mg；术中行TAP阻滞+瑞芬太尼麻醉；术后联合对乙酰氨基酚+帕瑞昔宾，疼痛剧烈时使用PCA泵（吗酮1mg/次，锁定15分钟），监测血淀粉酶（早期发现胰腺炎）。不同手术类型的镇痛方案差异腹腔镜手术（如胆囊切除、胃切除术）-特点：气腹压力和Trocar切口引发切口痛和内脏痛，肩部疼痛（膈肌刺激）常见；-方案：术前腹横肌平面阻滞+对乙酰氨基酚；术中维持气腹压力≤12mmHg，使用温生理盐水冲洗；术后持续TAP阻滞（0.25%罗哌卡因20ml，每12小时一次）+口服NSAIDs，早期下床活动时使用腹带。03质量控制与持续改进：构建闭环镇痛管理体系质量控制与持续改进：构建闭环镇痛管理体系多模式镇痛方案的实施需依托完善的质量控制体系，通过"评估-反馈-优化"的闭环管理，确保镇痛效果与安全性。疼痛效果的评估工具与标准-量化评估：采用0-10数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R，适用于老年、认知障碍患者），术后2、4、8、24小时定时评估，疼痛目标值≤3分；-功能评估：评估患者活动能力（如"下床行走10分钟无疼痛"）、睡眠质量（"夜间睡眠uninterrupted≥6小时"），反映镇痛方案对康复的影响；-不良反应监测：记录恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、过度镇静等发生率，目标值：恶心呕吐<10%，呼吸抑制<1%，过度镇静（Ramsay评分≥5分）<5%。流程优化与团队协作-标准化镇痛路径：制定《内镜手术多模式镇痛临床路径》，明确术前、术中、术后各环节的药物选择、剂量、时机，如"ERCP患者术后2小时内给予对乙酰氨基酚1g静脉注射+帕瑞昔宾40mg静脉注射"；-信息化管理：建立电子疼痛评估系统，自动记录疼痛评分、药物用量、不良反应，生成趋势图，便于医生及时调整方案；-多学科病例讨论：每月召开ERAS多学科会议，分析镇痛失败的案例（如术后疼痛NRS>5分持续>24小时），优化方案，如某患者术后顽固性疼痛，经讨论发现为切口疝导致，经外科修补后疼痛缓解。循证医学与持续改进-定期更新方案：基于最新循证证据（如2023年《ERAS内镜手术专家共识》），调整药物选择（如新增新型COX-2抑制剂尼美舒利）、技术优化（如超声引导下TAP阻滞提高阻滞成功率）；01-患者反馈机制：出院时发放镇痛满意度问卷（包括疼痛控制效果、不良反应、服务体验等），满意度目标>90%