内镜下胃癌前病变的处理策略

内镜下胃癌前病变的处理策略演讲人2025-12-1604/内镜下胃癌前病变的术后管理与随访：全程监测与长期保障03/内镜下胃癌前病变的干预策略：从“观察随访”到“积极治疗”02/内镜下胃癌前病变的精准识别与评估：干预的前提与基石01/内镜下胃癌前病变的处理策略目录内镜下胃癌前病变的处理策略01内镜下胃癌前病变的处理策略在临床工作中，我们常会遇到这样的场景：一位中年患者因反复上腹不适行胃镜检查，病理报告提示“胃窦中度肠上皮化生”；另一位老年患者因体检发现胃黏膜粗糙，活检后诊断为“低级别上皮内瘤变”。这些看似“介于正常与癌症之间”的病变，正是胃癌前病变（gastricprecancerouslesions,GPL）。作为胃癌发生发展过程中的关键环节，GPL的早期识别与干预，是阻断胃癌进程、降低胃癌死亡率的核心策略。而内镜技术，凭借其直观、微创、可重复的优势，已成为GPL诊断与治疗不可或缺的工具。本文将以临床实践为基础，结合最新研究进展，系统阐述内镜下GPL的识别、评估、干预及全程管理策略，为同行提供一份兼具理论深度与实践指导意义的参考。内镜下胃癌前病变的精准识别与评估：干预的前提与基石02内镜下胃癌前病变的精准识别与评估：干预的前提与基石内镜下GPL的处理，始于“精准识别”。只有明确病变的性质、范围、程度及生物学行为，才能制定个体化的干预方案。这一阶段需要内镜医生、病理医生及患者的紧密协作，综合运用多种内镜技术与病理学手段，构建“形态-病理-分子”三位一体的评估体系。胃癌前病变的定义与范畴要准确识别GPL，首先需明确其病理学定义。根据世界卫生组织（WHO）及《中国胃癌癌前病变及癌前疾病处理共识意见》，GPL主要包括两类：上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia,IN）和肠上皮化生（intestinalmetaplasia,IM）。其中，IN根据细胞异型程度分为低级别（LGD）和高级别（HGD），而IM则分为完全型、不完全型（小肠型、结肠型），不完全型结肠化生与胃癌风险关系更为密切。值得注意的是，GPL是一个动态演变过程，可从IM→LGD→HGD→早期胃癌→进展期胃癌逐步进展，但也可能长期稳定甚至逆转。这一特性决定了GPL管理需“个体化”与“动态化”。内镜下形态学识别：从“宏观”到“微观”的观察传统白光内镜（whitelightendoscopy,WLE）是GPL筛查的“第一道防线”，但其对早期黏膜病变的敏感性有限（约60%-70%）。近年来，内镜成像技术迭代升级，为GPL识别提供了更清晰的“视野”。内镜下形态学识别：从“宏观”到“微观”的观察普白光内镜下的初步筛查在WLE下，GPL多表现为黏膜颜色改变（黏膜发红、苍白或红白相间）、黏膜粗糙（颗粒状或结节状）、血管纹理紊乱（透见血管网模糊或消失）及微小凹陷/隆起。例如，胃窦部的IM常表现为“橘皮样”黏膜或小结节；而IN则可能呈现边界不清的红色小斑片、糜烂或轻微隆起。但需注意，这些表现缺乏特异性，需与其他炎症性病变（如糜烂性胃炎）鉴别。内镜下形态学识别：从“宏观”到“微观”的观察染色内镜与放大内镜的精细观察为提高诊断准确性，染色内镜（chromoendoscopy）和放大内镜（magnifyingendoscopy,ME）常联合应用。常用染色剂包括0.2%-0.4%靛胭脂（间接染色，显示黏膜表面微结构）和1.5%-2%Lugol碘（直接染色，不成熟鳞状上皮和化生上皮不着色）。例如，在ME联合靛胭脂染色下，胃黏膜的“微结构”（microstructure,MS）和“微血管”（microvasculararchitecture,MV）形态可清晰显现：IM表现为“小管状”或“网格状”MS，血管形态规则；而LGD则可见MS轻度紊乱，血管迂曲；HGD则MS呈“管状紊乱”或“颗粒状”，血管形态不规则（如螺旋状、扩张）。研究显示，ME+染色内镜对GPL的诊断敏感性可达85%-90%，显著优于普通内镜。内镜下形态学识别：从“宏观”到“微观”的观察电子染色内镜与共聚焦激光显微内镜的应用电子染色内镜（virtualchromoendoscopy,如NBI、FICE、BLI）通过滤光片技术增强黏膜表面微结构和微血管的对比度，无需染色即可实现“虚拟染色”。其中，窄带光成像（narrow-bandimaging,NBI）应用最广：在NBI下，IM表现为“浅蓝色嵴样结构”（blue-crestsign），血管呈“规则网格状”；LGD则黏膜表面微结构（pitpattern）呈IIIL型（管状，稍不规则），血管形态轻微紊乱；HGD则pitpattern为IV型（分支/脑回状）或V型（不规则），血管呈“螺旋状”或“球状”。共聚焦激光显微内镜（confocallaserendomicroscopy,CLE）可实现“实时组织学”观察，在镜下直接判断细胞异型性，对IN的诊断特异性高达95%以上，但操作复杂、费用较高，目前多用于疑难病例的鉴别。病理诊断的“金标准”地位：规范取材与精准报告内镜下形态学观察仅为“初步诊断”，病理活检才是GPL诊断的“金标准”。但病理结果的准确性，依赖于内镜医生的规范取材与病理医生的专业判断。病理诊断的“金标准”地位：规范取材与精准报告内镜下活检的规范操作（1）取材部位：对可疑病变，应“靶向活检”；对平坦型病变，需在病变及周边黏膜多点取材（至少6-8块）；对胃黏膜广泛萎缩/化生者，建议采用“悉尼系统”取材（胃窦小弯、大弯，胃体小弯、大弯，胃角等部位各1块），必要时增加胃体中部取材，避免遗漏“灶性病变”。（2）取材深度：应包括黏膜层及黏膜肌层，避免仅取黏膜表层（因IM和IN多位于黏膜中上部）。（3）标本处理：活检标本需立即用10%甲醛固定，固定液体积为标本体积的10-15倍，避免过度挤压或干燥，固定时间6-24小时，以保证病理切片质量。病理诊断的“金标准”地位：规范取材与精准报告病理报告的标准化解读病理报告应采用国际通用的分类标准（如WHO2010版），明确病变类型（IM/IN）、分级（LGD/HGD）、范围（局灶/弥漫）及伴随病变（如幽门螺杆菌感染、萎缩程度）。对于IM，需注明“完全型/不完全型”（结肠化生需特别标注）；对于IN，需区分“腺瘤型/胃型/混合型”，并描述细胞异型程度（核增大、核仁明显、核分裂象等）。值得注意的是，不同病理医生对IN的分级可能存在差异（κ值0.4-0.6），因此对疑难病例建议“双阅片”或“多中心会诊”。分子标志物的辅助价值：预测风险与指导干预随着分子生物学的发展，部分分子标志物已用于GPL的风险分层与预后判断。例如：-p53：基因突变后p53蛋白过度表达，提示病变进展风险较高（阳性者5年癌变率约20%-30%）；-Ki-67：增殖指数升高（>30%）提示细胞增殖活跃，可能与病变进展相关；-CDX2：肠分化标志物，在结肠型IM中高表达，与胃癌风险正相关；-miRNA：如miR-21、miR-223等，在GPL中表达异常，有望作为早期癌变的预警指标。目前，分子标志物主要用于“辅助诊断”与“风险预测”，尚不能单独作为干预决策的依据，但结合临床病理特征，可帮助识别“高危GPL”（如HGD+p53阳性+Ki-67>30%），为强化干预提供依据。内镜下胃癌前病变的干预策略：从“观察随访”到“积极治疗”03内镜下胃癌前病变的干预策略：从“观察随访”到“积极治疗”明确GPL的诊断与风险分层后，需制定个体化的干预策略。其核心原则是：“低风险病变以随访为主，高风险病变以内镜下治疗为主，兼顾患者意愿与获益-风险比”。干预策略的总体原则与适应症风险分层与干预决策根据病变类型、分级、分子标志物及患者因素（年龄、基础疾病、胃癌家族史等），可将GPL分为“低危”与“高危”两类（表1）。表1胃癌前病变的风险分层与干预建议|风险分层|病变特征|干预策略|随访间隔||----------|-----------------------------------|-----------------------------------|-------------------||低危|轻中度IM、完全型IM、LGD（无高危因素）|生活方式指导+药物干预（根除Hp等）|6-12个月|干预策略的总体原则与适应症风险分层与干预决策|高危|不完全型结肠化生、HGD、LGD（伴高危因素如p53阳性）|内镜下治疗+药物干预|治疗后1/3/6个月，之后每年1次|注：高危因素包括：p53阳性、Ki-67>30%、病变>2cm、多灶性、胃癌家族史等。干预策略的总体原则与适应症干预前的评估与准备21（1）患者评估：完善血常规、凝血功能、心电图等检查，评估耐受性；对长期服用抗凝药物者，需提前5-7天停药（如阿司匹林、氯吡格雷）；（3）器械准备：根据病变选择合适内镜（治疗胃镜、放大内镜等），准备好止血钳、钛夹、APC探头、ESD器械等。（2）知情同意：向患者详细说明病变性质、干预方式（药物/内镜）、获益与风险（如出血、穿孔、术后狭窄等），签署知情同意书；3低风险胃癌前病变的干预：药物逆转与随访观察对于低风险GPL（如轻中度IM、LGD无高危因素），干预目标是“延缓进展、促进逆转”。主要包括生活方式干预与药物治疗。低风险胃癌前病变的干预：药物逆转与随访观察生活方式干预：基础中的基础（1）饮食调整：避免高盐饮食（每日盐摄入<6g）、腌制食品（如咸菜、腊肉）、油炸食品及霉变食物；增加新鲜蔬果（富含维生素A、C、E等抗氧化物质）、优质蛋白（如鱼类、豆制品）摄入；（2）戒烟限酒：吸烟可增加胃癌风险2-3倍，酒精可损伤胃黏膜，均需严格限制；（3）根除幽门螺杆菌（Hp）：Hp感染是IM和IN的重要危险因素，根除Hp可延缓甚至逆转部分IM。推荐含铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程10-14天，根除后复查13C或14C尿素呼气试验；（4）控制体重与情绪：肥胖、长期焦虑抑郁可影响胃黏膜修复，需通过运动、心理疏导等方式调节。低风险胃癌前病变的干预：药物逆转与随访观察药物逆转：尚无“特效药”，但部分药物可能获益-中药：如摩罗丹、胃复春等，由多种中药组成，具有健脾益气、活血化瘀作用，部分研究显示可改善IM和LGD的症状及病理变化，但需严格遵循中医辨证论治；目前，尚无经FDA批准的“逆转GPL”特效药物，但部分药物在临床研究中显示出一定效果：-叶酸：参与DNA甲基化调控，可改善IM的病理程度，推荐剂量0.8-1.0mg/d，疗程3-6个月；-抗氧化剂：如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素，可清除胃内自由基，减轻黏膜氧化损伤；-COX-2抑制剂：如塞来昔布，可通过抑制炎症反应延缓病变进展，但长期使用可能增加心血管风险，仅适用于高危短期干预。低风险胃癌前病变的干预：药物逆转与随访观察药物逆转：尚无“特效药”，但部分药物可能获益注意事项：药物治疗需在医生指导下进行，定期评估疗效（如6个月后复查胃镜+病理），无效或进展者需调整方案。高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变对于高风险GPL（如HGD、LGD伴高危因素、快速进展的IM），内镜下治疗是首选方案。其目标是“完整病变、根治癌变、保留胃功能”。常用技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）、氩离子凝固术（APC）、射频消融术（RFA）等。1.内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于较小、表浅病变EMR通过“黏膜下注射+电切”的方式切除病变，操作相对简单，技术门槛低，适用于病变直径<2cm、无溃疡、病理类型为LGD或HGD且局限黏膜层的病变。操作要点：高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变（1）标记：用Dual刀或APC在病变边缘3-5mm处做标记；在右侧编辑区输入内容（2）黏膜下注射：用1:10000肾上腺素生理盐水或甘油果糖溶液在黏膜下多点注射，使黏膜层与肌层分离（“抬举征”阳性）；在右侧编辑区输入内容（4）处理创面：观察有无出血，用钛夹或APC处理。优势：操作时间短、并发症少（出血率约1%-2%，穿孔率<1%）；局限：对>2cm病变需分片切除（EMR-P），易导致病变残留（残留率约10%-20%）及术后黏膜瘢痕形成，影响随访观察。（3）切除：用圈套器套住标记病变，收紧后通电切除；在右侧编辑区输入内容高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变2.内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：适用于较大、复杂病变ESD通过直接剥离黏膜下层，实现病变的“整块切除”，克服了EMR分片切除的局限，适用于病变直径≥2cm、合并溃疡、或疑有黏膜下层浸润的GPL。操作要点：（1）标记：与EMR一致，但需更精确；（2）黏膜下注射：反复注射保持抬举征，避免损伤肌层；（3）切开与剥离：用IT刀或Hook刀沿标记点切开黏膜，再沿黏膜下层逐步剥离，直至完整切除病变；高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变（4）创面处理：用钛夹封闭创面，预防出血及穿孔。优势：整块切除率高（>95%）、病变残留率低（<5%）、病理评估准确；局限：操作技术要求高、时间长（平均60-120分钟）、并发症风险较高（出血率5%-10%，穿孔率3%-5%）。需由经验丰富的内镜医生操作，并具备急诊外科手术支持。3.氩离子凝固术（APC）与射频消融术（RFA）：适用于平坦型、弥漫性病变对于无法行EMR/ESD的平坦型、弥漫性GPL（如全胃广泛IM），APC和RFA可通过“热消融”破坏病变黏膜，达到“逆转病变、预防癌变”的目的。-APC：通过氩气离子化产生高温（约100℃），凝固病变组织，适用于较小、表浅病变，操作简单，但穿透深度较浅（仅1-3mm），对深层病变效果有限；高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变-RFA：通过射频电流使组织产热（约90-100℃），造成黏膜层凝固坏死，穿透深度可控（0.5-1mm），更适合大面积病变（如全胃IM），临床应用更广泛。操作要点：（1）预处理：清除黏液，标记病变范围；（2）消融：RFA通过球状电极接触黏膜，启动消融（每片治疗时间10-12秒，间隔1-2秒）；APC通过探头距黏膜1-3mm，非接触式凝固；（3）术后处理：质子泵抑制剂（PPI）抑酸，保护创面。优势：微创、重复性好、适用于弥漫性病变；局限：无法获取病理标本，需联合活检评估疗效；过度消融可能导致狭窄（发生率约5%-10%，多见于贲门胃底）。高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变内镜下治疗的选择原则与并发症处理选择原则：-病变大小：<2cm、边界清晰→首选EMR；≥2cm、合并溃疡/疑有深层浸润→首选ESD；-病变类型：平坦型、弥漫性→首选APC/RFA；-患者因素：高龄、基础疾病多→选择创伤小的APC/RFA；年轻、耐受性好→选择ESD。并发症处理：-出血：术中出血用热活检钳或钛夹止血；术后延迟出血（24小时内）内镜下止血，无效时介入或手术；高风险胃癌前病变的内镜下治疗：彻底切除与预防癌变内镜下治疗的选择原则与并发症处理-穿孔：小穿孔（<1cm）用钛夹封闭，禁食、胃肠减压、抗感染；大穿孔或保守治疗无效时需手术修补；-狭窄：术后1个月出现吞咽困难，需球囊扩张（每周1次，共3-5次）。特殊情况的处理：合并早期胃癌与术后管理术中/术后病理升级为早期胃癌的处理部分患者在EMR/ESD术后病理发现“黏膜内癌（T1a）伴脉管浸润或切缘阳性”，需追加外科手术或内镜下补充治疗。研究显示，T1a胃癌淋巴结转移率<3%，若分化良好、无脉管浸润、切缘阴性，可密切随访；若有高危因素，建议行D1+淋巴结清扫术。特殊情况的处理：合并早期胃癌与术后管理多灶性GPL的处理对胃内多灶性IM或IN，可根据病变大小、位置选择“分次内镜治疗”（如先处理HGD，再随访处理LGD）或“节段性消融”（如胃窦IM为主者，行胃窦RFA）。需注意，消融范围不宜过大（避免术后狭窄），建议分次进行（每次治疗间隔1-2个月）。内镜下胃癌前病变的术后管理与随访：全程监测与长期保障04内镜下胃癌前病变的术后管理与随访：全程监测与长期保障内镜下治疗并非GPL管理的“终点”，而是“全程管理”的“新起点”。术后随访的目的在于“评估疗效、监测复发、及时发现异时癌”。随访的时间节点与内容随访时间节点-术后1-3个月：首次随访，评估创面愈合情况（胃镜下观察有无出血、狭窄），病理复查（ESD标本需补充病理，评估切缘及浸润深度）；01-术后6-12个月：全面评估，包括胃镜+病理+Hp检测；02-术后1-3年：每年随访1次，胃镜重点观察原治疗部位及周边黏膜；03-术后3年以上：根据风险分层调整（低危可每2-3年1次，高危仍每年1次）。04随访的时间节点与内容随访内容（1）胃镜检查：优先选择染色内镜或NBI-ME，观察原治疗部位有无复发（白色瘢痕周围出现黏膜发红、粗糙、结节等），并多点活检（原部位及周边）；（2）病理评估：对可疑病变活检，判断有无病变残留或进展；（3）Hp检测：若术前Hp阳性且未根除，需根除治疗后复查；（4）血清学指标：如胃蛋白酶原（PGI、PGII）、胃泌素-17（G-17），联合Hp抗体可评估胃黏膜萎缩/肠化程度（如“血清学胃活检”），辅助判断癌变风险。随访中复发的处理与预防复发的定义与处理STEP1STEP2STEP3STEP4-残留：术后3个月内原病变部位病理阳性，需再次内镜治疗（如ESD补充切除）；-复发：术后>3个月原病变部位出现新病变，根据大小选择EMR或ESD；-异时癌：胃内其他部位发生癌变，需按早期胃癌处理（ESR/ESD）。研究显示，EMR术后复发率约10%-20%，ESD术后复发率<5%，多与病变残留或黏膜背景病变进展有关。随访中复发的处理与预防复发的预防措施（1）根除Hp：Hp持续感染是复发的重要危险因素，根除后复发率可降低50%以上；（3）定期随访：早期发现复发，及时处理；（2）长期PPI抑酸：尤其对于贲门胃底病变，可减少胃酸反流对创面的刺激；（4）生活方式干预：持续低盐、戒烟限酒、健康饮食，延缓黏膜背景病变进展。患者教育与长期管理：医患协作的关键GPL的管理是“持久战”，患者的依从性直接影响预后。医生需通过健康教育，让患者明确：-GPL是“可防可控”的，无需过度焦虑；-内镜治疗与随访是“预防癌变”的核心措施，需严格遵医嘱；-生活方式调整是“基础治疗”，需长期坚持。可通过建立“GPL患者管理档案”、定期举办健康讲座、利用微信公众号推送科普知识等方式，提高患者参与度。四、多学科协作（MDT）在胃癌前病变管理中的价值：整合资源，优化决策GPL的管理涉及内镜、病理、外科、肿瘤科、中医科等多个学科，MDT模式可整合各学科优势，为患者制定“个体化、全程化”的诊疗方案。MDT的组成与工作模式MDT团队应包括：-