2025年儿童牙科补牙合同协议

2025年儿童牙科补牙合同协议甲方（服务提供方）：[诊所全称]统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]地址：[诊所详细地址]联系电话：[诊所联系电话]法定代表人/负责人：[诊所负责人姓名]乙方（服务接受方）：患者姓名：[儿童姓名]，出生日期：[儿童出生日期]监护人姓名：[监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]与患者关系：[监护人与儿童关系]联系地址：[监护人详细地址]联系电话：[监护人联系电话]鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，具备提供牙科诊疗服务的能力；乙方因[儿童姓名]需要接受牙科补牙治疗，愿意接受甲方的服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方子女[儿童姓名]的补牙治疗事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务项目与范围1.1甲方同意为乙方子女[儿童姓名]提供以下牙科补牙服务：（1）进行口腔检查，评估龋齿情况，可能拍摄X光片辅助诊断。（2）针对[具体牙齿位置，例如：右上颌第一乳磨牙]的[数量，例如：一颗]蛀牙，进行清除腐坏组织后的补牙治疗。（3）使用[具体补牙材料名称，例如：国产光固化树脂填充材料]进行补牙。（4）包含治疗过程中必要的麻醉、修复等环节。1.2服务范围仅限于本协议第一条约定的项目，如需进行其他治疗项目（如窝沟封闭、拔牙、根管治疗等），需另行协商并签订补充协议。第二条服务费用与支付2.1根据甲方的收费标准及双方确认的服务项目，本次补牙服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。其中：检查费/拍片费：人民币[金额]元；补牙材料费：人民币[金额]元；诊疗费：人民币[金额]元；（其他费用：人民币[金额]元，如无则删除此行）2.2乙方应按以下方式支付费用：（1）在本协议签订时/预约时，预付人民币[预付金额]元（大写：[预付金额大写]）作为定金/预付款。（2）治疗完成当天/指定时间，支付剩余费用人民币[剩余金额]元（大写：[剩余金额大写]）。（3）如涉及医保报销，乙方可凭相关单据向医保部门申请报销，报销款项归属乙方，甲方不承担垫付或直接报销责任，乙方需自行负责报销事宜及可能产生的手续费。2.3甲方可接受的支付方式包括：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：（1）甲方应配备具有执业资格的牙科医师为乙方子女进行诊疗，确保诊疗行为符合国家医疗规范和操作规程。（2）甲方应使用符合国家药品监督管理局批准、安全有效的补牙材料和器械。（3）在治疗前，甲方有义务向乙方监护人充分告知治疗方案、可能存在的风险、替代治疗方案及相应的费用。（4）甲方应保障在服务过程中乙方子女的人身安全，严格遵守消毒隔离制度，防止交叉感染。（5）甲方应提供必要的术后护理指导，告知复诊注意事项。（6）甲方应妥善保管乙方子女的口腔诊疗病历资料。3.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解乙方子女的口腔健康状况、治疗方案、风险及费用，并有权对治疗方案提出疑问。（2）乙方有义务如实告知甲方乙方子女的既往病史、药物过敏史及其他可能影响诊疗的特殊健康状况。（3）乙方有义务确保乙方子女在治疗期间及术后遵守甲方的医嘱和护理要求。（4）乙方应按本协议约定按时足额支付服务费用。（5）乙方有义务督促乙方子女在治疗期间及术后注意口腔卫生，避免啃咬过硬食物，按医嘱定期复诊。（6）乙方应配合甲方进行必要的检查和治疗，遵守甲方的规章制度。第四条风险告知4.1甲方已向乙方监护人告知本次补牙治疗可能存在的正常反应（如治疗中轻微不适、术后短暂牙齿敏感）及罕见的并发症风险（如感染、邻牙损伤、根尖周炎发生或加重、材料过敏或不良反应等）。4.2乙方监护人确认已阅读并理解上述风险告知内容。第五条术后保障与复诊5.1本次补牙工作的正常质保期为自治疗完成之日起[一年/两年]内。5.2质保期内，如因材料本身质量问题（非因乙方子女自身使用不当、外力撞击或再次蛀牙等原因）导致补牙部分出现崩裂、脱落等情况，甲方应在核实情况后，提供免费修复或更换服务。5.3甲方建议乙方子女在治疗完成后的[具体时间，如：一周、一个月]后及之后每年进行口腔健康检查和必要的复查，以维持牙齿健康。第六条隐私保护与病历管理6.1甲方承诺对乙方子女及监护人的个人健康信息依法保密，未经授权不得向无关第三方泄露。6.2甲方将按照国家相关规定，妥善保存乙方子女的口腔诊疗病历资料。第七条争议解决7.1甲乙双方应首先通过友好协商解决本协议履行过程中发生的任何争议。7.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效、变更与解除8.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议的任何变更，均需经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.3乙方在支付全部费用后，单方面决定终止治疗，本协议即告解除，甲方已提供的服务费用按实际发生额结算。8.4如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第九条其他条款9.1任何一方变更联系地址或电话，应提前[三天/五天]书面通知对方，否则由此造成的影响由变更方负责。9.2本协议内容构成甲乙双方关于本次补牙服务的完整协议，取代之前的任