2025年儿童疫苗接种预约合同（社区卫生服务站）

2025年儿童疫苗接种预约合同（社区卫生服务站）甲方（社区卫生服务站）：[在此处填写服务站全称]统一社会信用代码：[在此处填写服务站统一社会信用代码]地址：[在此处填写服务站详细地址]乙方（儿童监护人）：[在此处填写家长姓名]身份证号码：[在此处填写家长身份证号码]与儿童关系：[在此处填写与儿童关系，如：母亲、父亲]联系电话：[在此处填写家长联系电话]儿童姓名：[在此处填写儿童姓名]出生日期：[在此处填写儿童出生日期]身份证号码/出生证明号：[在此处填写儿童身份证号码或出生证明号]联系电话：[在此处填写儿童联系电话]根据《中华人民共和国疫苗管理法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等国家有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方子女[儿童姓名]于2025年进行儿童疫苗接种事宜，达成如下预约合同：第一条预约内容1.1乙方自愿预约甲方为其子女[儿童姓名]在2025年进行儿童疫苗接种服务。1.2预约疫苗：甲方根据国家免疫规划程序及乙方需求，为乙方子女安排接种以下疫苗（具体疫苗种类、剂次以实际接种为准）：（1）疫苗名称：[在此处填写疫苗名称]，剂次：[在此处填写剂次]。（2）疫苗名称：[在此处填写疫苗名称]，剂次：[在此处填写剂次]。（3）其他需要接种的疫苗：[根据实际情况填写]。1.3预约接种时间：乙方初步预约于2025年[在此处填写年]月[在此处填写月]日[在此处填写日]上午/下午[在此处填写时间段]在甲方[在此处填写具体接种门诊或科室]进行接种。甲方将根据实际情况及疫苗供应情况，与乙方协商确定最终接种时间。1.4预约方式：乙方通过[在此处填写预约方式，如：电话预约、网络平台预约、现场预约]方式向甲方进行预约，预约成功后，本合同内容即初步成立。第二条服务站的权利与义务2.1甲方有权核实乙方提供的儿童及监护人均为真实信息，并要求乙方出示相关证明文件（如儿童身份证件、出生证明、监护人身份证件等）。2.2甲方有义务按照国家免疫规划和相关规定，为乙方子女提供安全、规范、有效的疫苗接种服务。2.3甲方保证所使用的疫苗均来自合法渠道，符合国家质量标准，并在有效期内，并按照规定进行储存、运输和接种。2.4甲方接种人员均具备相应的执业资格，并在接种前详细询问乙方子女的健康状况、过敏史、疾病史、用药史等，进行健康评估。2.5甲方有义务向乙方或其监护人充分告知所接种疫苗的相关信息，包括疫苗作用、禁忌症、不良反应、注意事项等，并指导乙方或其监护人签署《疫苗接种知情同意书》。2.6甲方在为乙方子女接种前，应进行接种部位消毒，并按照操作规程进行接种。2.7接种后，甲方应在指定区域对接种儿童进行观察[在此处填写观察时间，如：30分钟]，并告知乙方或其监护人常见的接种后反应及处理方法。2.8甲方有义务为接种儿童建立或更新国家免疫规划信息系统中的电子健康档案，并妥善保管相关接种记录。2.9甲方有义务告知乙方或其监护人，如乙方子女在接种后出现严重不良反应，应立即到甲方或就近医院就诊，并报告甲方。2.10甲方有义务遵守疫情防控相关要求，维护接种现场秩序。第三条乙方的权利与义务3.1乙方有权要求甲方提供与其预约内容相符的、符合资质的接种服务。3.2乙方有权了解其子女的接种情况及相关疫苗信息。3.3乙方有义务如实、准确地向甲方提供其子女的健康状况、过敏史、疾病史、用药史等信息，并对信息的真实性负责。3.4乙方有义务确保其子女在接种前符合接种条件，如患有禁忌症则不得接种。3.5乙方有义务在约定时间前到达甲方指定地点，并配合甲方进行信息核实、健康询问等准备工作。3.6乙方有义务配合甲方工作人员的指引，在接种现场保持秩序，遵守甲方的各项规章制度。3.7乙方有义务签署《疫苗接种知情同意书》。3.8乙方有义务按时支付甲方收取的与本次接种相关的自费疫苗费用、接种服务费等（如适用）。3.9乙方有义务在接种后注意观察其子女情况，如出现异常情况，应及时就医并告知甲方。3.10乙方有义务遵守疫情防控相关要求，配合甲方的防疫措施。第四条费用与支付4.1本次预约接种涉及的费用包括：自费疫苗费用[在此处填写具体金额]、接种服务费[在此处填写具体金额]（如适用）。具体费用标准及构成详见甲方公示。4.2支付时间：[在此处填写支付时间，如：预约时预缴、接种当日支付]。4.3支付方式：乙方选择以下第[在此处填写数字]种方式支付费用：（1）现金支付。（2）银行卡支付。（3）医保卡支付（如适用）。4.4如乙方未按时支付费用，甲方有权取消本次预约，已支付费用不予退还。第五条违约责任5.1若乙方无正当理由未在约定时间前[在此处填写时间，如：15分钟]到达甲方指定接种地点，甲方有权视为乙方违约，取消本次预约。乙方在[在此处填写时间，如：一个月]内再次预约，甲方有权不予受理或提高预约门槛。5.2若因乙方提供虚假信息或隐瞒其子女健康状况，导致接种出现问题或不良反应，乙方应承担相应责任，甲方有权不再承担相关医疗责任。5.3若甲方因不可抗力或疫苗暂时性短缺等原因无法按约定时间提供服务，甲方应提前通知乙方，并与乙方协商调整接种时间。若乙方不同意调整时间，甲方不承担违约责任。5.4双方因合同履行发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条隐私保护6.1甲乙双方应对在签订和履行本合同过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私（包括但不限于乙方及其子女的健康信息）承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。第七条其他7.1本合同未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。7.2本合同一式两份，甲方执一份，乙方执一份，自双方签字或盖章之日起生效。