诊所医生免责协议书

诊所医生免责协议书甲方：[诊所名称]法定代表人：[姓名]地址：[诊所地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康问题前往甲方诊所接受医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方在甲方诊所接受医疗服务过程中可能出现的风险及责任承担事宜，达成如下免责协议：一、服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于以下方面：1.疾病诊断：甲方医生依据专业知识和临床经验，对乙方所患疾病进行准确诊断。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等（具体治疗方式根据乙方病情确定）。3.医疗操作：按照治疗方案实施相应的医疗操作，如注射、手术、换药等。4.病情观察与护理：在乙方接受治疗期间，密切观察乙方病情变化，提供必要的护理服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息。根据乙方病情及医疗规范，自主决定合理的诊断方法、治疗方案和用药。2.义务甲方应具备相应的医疗机构执业许可证及医生执业资格证书，确保医疗服务的合法性和专业性。以专业、负责的态度为乙方提供医疗服务，尽最大努力诊断和治疗乙方疾病，保障乙方的医疗安全。对乙方的病情、治疗过程及相关信息予以保密，但法律法规另有规定的除外。在实施医疗行为前，向乙方充分说明治疗方案、可能存在的风险及注意事项，征得乙方同意后再进行操作。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自身病情、治疗方案、预后情况等相关医疗信息。对甲方的医疗服务提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自身健康状况、病史、过敏史、家族病史等重要信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求配合进行各项检查、治疗和护理，遵守医嘱。按时支付医疗费用。三、免责条款（一）一般免责情形1.因乙方隐瞒或未如实告知重要病史、过敏史等信息，导致甲方做出错误诊断或治疗方案，由此产生的不良后果，甲方不承担责任。2.乙方在接受甲方医疗服务过程中，自行中断治疗、不遵守医嘱或擅自更改治疗方案，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担责任。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致乙方在甲方诊所接受医疗服务期间出现意外情况，甲方不承担责任，但甲方应尽合理努力采取必要措施减少损失。（二）医疗风险免责1.医疗行为本身存在一定风险，即使甲方医生严格按照医疗规范操作，仍可能出现难以预见、难以避免的并发症、不良反应等情况。对于因医疗风险导致的乙方人身损害，甲方在无过错的情况下不承担赔偿责任。2.甲方已向乙方充分说明治疗过程中可能存在的风险，乙方明确表示理解并自愿承担相应风险的，若出现风险事件，甲方不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行应尽义务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.甲方医生在医疗服务过程中存在故意或重大过失，造成乙方损害的，甲方应按照法律法规的规定承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未如实告知重要信息或不配合治疗，导致甲方医疗服务受到影响或乙方自身病情加重的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担由此产生的额外责任。2.乙方未按时支付医疗费用的，应按照约定支付费用，并承担逾期支付产生的违约责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束且