2025 康复治疗康复护理康复推拿治疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025康复治疗康复护理康复推拿治疗查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，看着老周扶着助行器一步步挪向康复训练区，我总想起三年前刚接触康复医学时带教老师说的那句话：“康复不是‘修机器’，是帮人重新‘活’起来。”如今，随着老龄化社会加剧、慢性病发病率攀升，康复医学早已从“术后辅助”升级为“全周期健康管理”的核心环节。而今天要讨论的“康复治疗-康复护理-康复推拿”一体化查房，正是我们科近年来探索的“多轮驱动”模式——以治疗师、护士、推拿师为核心，联合患者、家属甚至社区康复员，通过动态评估、精准干预、全程跟踪，让康复真正“落地生根”。记得上周科务会上，主任翻着最新的《中国康复医学发展报告》说：“2025年，我们要让90%的脑卒中患者在急性期后48小时内启动康复，关键就看查房质量——查的是病例，更是团队对‘人’的理解。”这话让我触动很深：康复查房不是“汇报数据”的仪式，而是一场“以患者为中心”的深度对话，是把解剖学、运动学、心理学知识揉进日常护理、推拿手法和功能训练中的“实战推演”。前言今天，我们就以科里正在管理的典型病例——63岁脑卒中后偏瘫患者王建国（化名）为例，展开这场“有温度的查房”。02病例介绍病例介绍推开门时，王大爷正坐在治疗床边，右手攥着弹力带做抓握训练，左手无意识地垂在身侧。他抬头冲我笑：“小陈，今天能教我多走两步不？”这笑容和三周前刚入院时判若两人——那时他眼神空洞，右侧肢体像“软面条”似的，家属扶着坐起都喊“脖子撑不住”。01基本信息：王建国，男，63岁，退休教师，2024年12月15日因“突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时”入院，诊断为“右侧大脑中动脉供血区脑梗死（急性期）”，2周前转入我科行康复治疗。02现病史：发病后予rt-PA静脉溶栓（发病3小时内），溶栓后24小时启动抗血小板、调脂治疗，生命体征平稳。转入时查体：神清，言语欠清晰（MMSE评分22分），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力（MMT）1级（近端）-0级（远端），03病例介绍下肢肌力2级（近端）-1级（远端）；右侧肢体肌张力（改良Ashworth量表）1级；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期；FIM评分45分（进食、穿衣、转移等均需极大帮助）；存在右侧偏身感觉减退（痛觉、温度觉减弱）；睡眠差（每晚仅3-4小时），自述“心里发慌，怕拖累孩子”。辅助检查：头颅MRI提示右侧额顶叶梗死灶（约3cm×4cm）；颈动脉超声示左侧颈内动脉斑块（低回声，狭窄率30%）；下肢静脉超声未见血栓；洼田饮水试验Ⅲ级（可疑误吸）。治疗背景：入院后已行常规康复治疗（运动疗法、作业疗法、言语训练），康复护理重点为良肢位摆放、体位转移指导；康复推拿介入1周，以患侧上肢、下肢经络松解为主（手阳明大肠经、足阳明胃经）。病例介绍“现在最大的变化是，大爷能在辅助下坐30分钟不晃了，右下肢能主动屈髋15。”责任护士小张翻着护理记录补充，“但昨天他试着自己拿勺子吃饭，碗掉了两次，急得直拍床。”03护理评估护理评估“评估是康复的‘地图’，标不准坐标，怎么走都是绕路。”带教时我常跟新护士说这句话。针对王大爷，我们从“生物-心理-社会”三个维度展开了系统评估。身体功能评估运动功能：重点关注肌力、肌张力、关节活动度（ROM）。上肢：右肩前屈0（被动可至90），肘屈伸0（被动可至120），腕背伸0；下肢：右髋屈主动15（被动110），膝屈主动20（被动130），踝背屈0（被动5）。改良Ashworth量表提示右侧肱二头肌、股四头肌肌张力1+级（“轻度阻力”），存在早期痉挛倾向。感觉功能：右侧躯干及肢体痛觉、温度觉减退（棉签轻刺仅能感知“有点碰”），位置觉缺失（闭眼时无法判断足背是否被抬起）。日常生活能力（ADL）：FIM评分提升至52分（进食需部分帮助，床-轮椅转移需一人辅助，如厕需监督），但穿脱上衣、洗漱仍完全依赖。吞咽功能：洼田饮水试验仍Ⅲ级（5ml温水分2次咽下，无呛咳；50ml分3次，第2口有清嗓动作），存在隐性误吸风险。心理社会评估“我这辈子没求过人，现在连裤子都穿不上……”王大爷说这话时，手指无意识地抠着床单。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（轻度焦虑），主要表现为“对康复效果怀疑”（“都一个月了，手还是动不了”）、“害怕成为家庭负担”（“闺女每天请假陪我，女婿上班都迟到”）。家属访谈显示，女儿小王（32岁，公司职员）因照顾父亲睡眠不足，自述“压力大到掉头发”，但拒绝社区照护支援（“不放心别人碰我爸”）。康复推拿专项评估推拿师老李翻开评估单：“患侧上肢（手三阴、手三阳经）循经触诊，发现肱二头肌、桡侧腕屈肌有明显条索状硬结（压痛++）；下肢足阳明胃经（髀关、伏兔穴）、足少阳胆经（风市、阳陵泉）区域皮温较对侧低2℃，肌肉张力增高（捏起困难）。”这提示局部气血瘀滞，需通过推拿改善循环、缓解痉挛前状态。“评估不是填表格，是‘翻译’患者的‘难言之隐’。”护士长总结，“王大爷表面是‘动不了’，深层是‘怕没用了’；家属表面是‘不放心’，其实是‘不会做’。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队（康复治疗师、护士、推拿师、家属）共同讨论，梳理出以下核心护理诊断：躯体活动障碍：与脑卒中后右侧肢体肌力下降（MMT1-2级）、肌张力异常、感觉障碍有关。目标：4周内右下肢肌力提升至3级（可抗重力），上肢近端肌力2级（可水平移动）。自理能力缺陷（ADL）：与肢体功能障碍、协调性差有关。目标：2周内独立完成床-轮椅转移（使用滑板），4周内借助辅助具完成进食（改良勺子）。焦虑：与康复进程缓慢、角色功能丧失（从“教育者”到“被照顾者”）、家庭支持压力有关。目标：1周内HAMA评分降至10分以下（焦虑缓解），2周内家属掌握3项家庭护理技能（如良肢位摆放）。护理诊断潜在并发症：废用综合征（关节挛缩、肌肉萎缩）、痉挛加重、误吸：与长期制动、肌张力异常、吞咽功能障碍有关。目标：4周内患侧关节ROM维持正常（被动活动无阻力），吞咽功能提升至洼田Ⅱ级（50ml水分2次咽下，无呛咳）。“诊断要‘对人不对病’。”主任强调，“同样是脑卒中，退休教师的‘自理缺陷’可能比工人更痛苦——因为他的‘价值感’更多来自‘教导他人’，现在连自己都照顾不了，焦虑自然更重。”05护理目标与措施护理目标与措施“康复不是‘等患者好起来’，是‘帮患者动起来’。”围绕诊断，我们制定了“治疗-护理-推拿”协同的干预方案，重点解决“动不了-不敢动-不会动”的恶性循环。躯体活动障碍：多模态干预激活运动功能康复护理：①良肢位管理（每2小时翻身）：仰卧位时患肩前伸（软枕垫高30）、患髋下垫薄枕（防外旋）；患侧卧位时躯干前倾（背后垫枕）、患肩充分前伸（避免受压）。②体位转移训练：从“被动辅助”过渡到“主动参与”——如床-轮椅转移时，指导患者用健侧手勾住轮椅扶手，护士托住患侧髋部“给力但不代劳”。③关节松动术（由治疗师操作）：针对右肩、肘、膝关节，每日2次，每次15分钟（Ⅰ-Ⅱ级手法，避免过度牵拉）。康复推拿：以“疏通经络、缓解痉挛前状态”为核心。①患侧上肢：先用滚法（频率120次/分）放松三角肌、肱二头肌5分钟，再用拇指揉法（力度以患者“酸而不痛”为度）重点按揉手三里、曲池穴（各1分钟），最后捏脊法（从大椎至腰阳关）调理整体气血。②患侧下肢：掌根揉法放松股四头肌、腓肠肌（5分钟），点按伏兔、足三里（各1分钟），配合下肢被动屈伸（推拿后立即进行，增强ROM）。老李边操作边解释：“推拿不是‘越痛越有效’，要像‘拨琴弦’——找到紧张的肌肉条索，慢慢理顺。”躯体活动障碍：多模态干预激活运动功能康复治疗：①运动疗法（PT）：重点训练下肢负重（减重步态训练，初始减重40%），配合Bobath握手（健手包绕患手）上举训练（每日3组，每组10次）。②作业疗法（OT）：从“抓握海绵球”（直径8cm，软质）开始，逐步过渡到“持改良勺子舀粥”（勺柄加粗，防滑落）。自理能力缺陷：从“替代照顾”到“赋能照顾”“以前家属总说‘我来喂’，现在我们教他们‘你看着，让他自己试’。”责任护士小张分享经验。①进食训练：用防滑餐垫固定碗盘，提供“粗柄勺子”（直径3cm），指导患者“先小口，用健手辅助患手托碗”；进食后拍背3分钟（从下往上，避开脊柱）。②穿衣训练：遵循“先患侧后健侧，先脱健侧后脱患侧”原则——穿上衣时，先将患手穿入袖管，健手协助拉至肩部；脱衣时，健手先抽出，再缓慢脱出患手。③家属培训：每周一次“家庭护理工作坊”，现场演示“滑板转移法”（用滑板减少摩擦，保护患者皮肤）、“辅助如厕姿势”（患者健手抓扶手，护理者托患侧髋部）。焦虑干预：重建“被需要”的价值感针对王大爷的“教育者”身份，我们设计了“角色延续”方案：①邀请他给新入院患者“分享抗病心得”（哪怕只说“慢慢来，别着急”），护士长每次都认真记录，贴在“康复心愿墙”上。②布置“小任务”：让他用健手教护士写毛笔字（他以前是书法老师），上周他写的“康复如春，日进一寸”挂在了治疗室墙上。③家庭会议：和女儿小王约定“每周留2小时给自己”（如做瑜伽、和朋友吃饭），并联系社区康复员每周2次上门指导（减轻家属负担）。“昨天我闺女说，她同事夸她‘最近气色好多了’。”王大爷笑着说，眼里有了光。并发症预防：从“被动处理”到“主动监测”废用综合征：除了每日被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝各关节，每个方向10次），我们给王大爷定制了“床头训练卡”——醒后做“健侧肢体抗阻训练”（绑弹力带），既预防健侧代偿，又增强核心肌力。01痉挛加重：密切观察“折刀现象”（被动伸肘时突然阻力增加），一旦出现，立即调整推拿手法（减少深压，增加轻揉），并指导家属“避免牵拉患侧肢体（如强行拉起床）”。01误吸预防：进食时保持端坐位（90），食物选择“软而不黏”（如稠粥、蒸蛋），餐后保持坐位30分钟；每日做“门德尔松吞咽训练”（空吞咽时上提喉结，保持5秒），由言语治疗师监督。0106并发症的观察及护理并发症的观察及护理“康复科的‘并发症’，很多是‘没照顾到’的结果。”查房时，主任指着王大爷右踝部说：“这里皮肤有点发红，是昨天转移时滑板没放好蹭的——这就是护理细节的重要性。”我们总结了以下重点观察点及应对措施：压疮：“一寸皮肤，十分关注”观察：骨突处（骶尾、髋部、内外踝）皮肤颜色（苍白→发红→紫斑）、温度（是否发热）、触痛（患者是否回避触碰）。护理：①建立“翻身卡”（每2小时记录体位），使用气垫床（压力交替模式）；②每次翻身时用温水清洁皮肤，涂抹赛肤润（预防型）；③指导家属“转移时用滑板，避免拖、拉、拽”。深静脉血栓（DVT）：“腿肿不是小事”观察：患侧下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比健侧（差值＞2cm需警惕）；皮肤温度（是否发热）、颜色（是否发绀）；患者主诉“腿胀、痛”。护理：①每日晨起测量腿围（固定时间、固定位置）；②早期使用气压治疗（40mmHg，每次20分钟，每日2次）；③指导踝泵运动（主动背伸-跖屈，每日3组，每组20次）。肺部感染：“咳嗽不是‘康复的声音’”观察：体温（＞37.5℃需警惕）、痰液性状（白色→黄色脓痰提示感染）、呼吸频率（＞24次/分）。护理：①每日2次拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上，避开脊柱）；②指导“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）；③保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），避免冷空气直吹。“上周张奶奶就是因为没及时发现腿肿，差点耽误DVT治疗。”护士小李补充，“现在我们科规定：凡是肌力＜3级的患者，入院24小时内必须做下肢静脉超声，每周复查一次——细节真的能救命。”07健康教育健康教育“康复的‘战场’在医院，更在家庭。”我们针对王大爷和家属制定了“三级教育计划”（住院期-过渡期-社区期），重点解决“出院后怎么办”的问题。住院期：“教会一项，巩固一项”患者教育：①康复训练“三不原则”：不强行牵拉患侧（防肩手综合征）、不过度使用健侧（防代偿性损伤）、不急于求成（“每天进步1%，三个月就是30%”）；②自我监测：教会王大爷用“数字评分法”记录疼痛（0-10分，＞3分需报告）、用“握力器”监测健侧肌力（目标：从25kg提升至35kg）。家属教育：①家庭环境改造：指导小王将卫生间加装扶手（高度90cm）、移除门槛（防绊倒）、卧室放置坐便器（避免深蹲）；②紧急情况处理：如患者突然头痛、呕吐（警惕二次卒中），需立即拨打120；如出现“患侧手肿”（抬高患肢，冰敷10分钟，无效则就诊）。过渡期（出院前1周）：“模拟家庭场景训练”我们在示教室布置了“家庭版康复区”——一张普通木床、一把塑料椅、一张餐桌，让王大爷在“真实环境”中练习转移、进食、如厕。“以前在治疗室用助行器走得顺，回家用椅子就慌。”王大爷说，“现在模拟了，心里有底了。”同时，我们为他制定了“居家康复处方”：运动：每日PT训练30分钟（包括踝泵、桥式运动），OT训练20分钟（抓握训练）；推拿：家属学习“简易放松手法”（掌根揉大腿前侧、手背滚上肢），每日1次，每次10分钟；饮食：低盐（＜5g/日）、高纤维（蔬菜250g/日）、优质蛋白（鸡蛋1个、牛奶200ml/日）；随访：每周三上午视频复诊（由责任护士连线，调整训练强度）。社区期（出院后1个月）：“链接资源，