2025 慢性粒细胞白血病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025慢性粒细胞白血病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，慢性粒细胞白血病（CML）的诊疗早已跳出“绝症”的标签。作为血液科的“老朋友”，我见证了从化疗时代的无奈，到酪氨酸激酶抑制剂（TKI）革命后的重生——如今，90%以上的患者能实现长期生存，甚至部分达到“功能性治愈”。但每一份疗效背后，都藏着护理团队的“细功夫”：从药物副作用的精准管理，到患者心理防线的重建，从家庭支持系统的搭建，到随访依从性的守护……这些细节，往往决定着患者能否真正“与病共舞”。今天查房的病例，是一位42岁的CML患者张女士。她确诊时的慌乱、治疗中的反复，到如今规律随访、回归职场的转变，恰是当代CML全程管理的缩影。通过这个案例，我们不仅要回顾疾病知识，更要探讨如何用“有温度的护理”，让指南上的“标准方案”真正落地为患者的“生活质量”。02病例介绍病例介绍张女士，42岁，企业财务主管，2024年10月因“乏力、左上腹饱胀感2个月”首次就诊。自述近2个月爬2层楼即需休息，食欲下降，体重减轻3kg，无发热、鼻出血或牙龈出血。既往体健，无家族血液病史。门诊血常规提示：血红蛋白95g/L（↓），白细胞计数85×10⁹/L（↑，以中晚幼粒细胞为主），血小板380×10⁹/L（↑）；外周血涂片见嗜碱性粒细胞占比8%；骨髓穿刺显示增生极度活跃，粒红比20:1，原始细胞占3%；BCR-ABL1融合基因定量（IS）15%（治疗前基线），染色体核型分析证实Ph染色体阳性（t(9;22)(q34;q11)）。结合2025版《中国CML诊疗指南》，诊断为CML慢性期（CP-CML）。病例介绍初始治疗予二代TKI药物尼洛替尼（400mgbid），2024年12月复查：血常规恢复正常（Hb120g/L，WBC6.8×10⁹/L），BCR-ABL1定量（IS）0.05%（达到主要分子学反应，MMR），但出现Ⅰ级皮疹（颜面部红斑）、Ⅱ级水肿（双下肢）及空腹血糖6.8mmol/L（空腹血糖受损）。目前患者规律服药，居家休养，偶有焦虑情绪，担心“药物副作用会不会伤身体”“什么时候能停药”。03护理评估护理评估针对张女士的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：身体状况评估0504020301生命体征：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP125/80mmHg（服药后无低血压）；贫血与代谢：皮肤黏膜无苍白，甲床红润（Hb达标），但诉“稍微活动就累”（活动耐力下降）；脾大与压迫症状：腹部触诊脾肋下3cm（治疗前肋下6cm，提示脾脏缩小），无压痛；药物副作用：颜面部皮疹（无脱屑、瘙痒），双下肢凹陷性水肿（晨轻暮重），空腹血糖6.8mmol/L（未达糖尿病诊断），无肌肉酸痛、心悸等不适；感染与出血风险：口腔黏膜完整，无牙龈渗血，二便颜色正常（无消化道出血），体温稳定（无感染迹象）。心理社会评估患者层面：病前为家庭经济支柱，确诊后因“不能上班”产生自我价值感缺失；多次询问“药要吃一辈子吗？”“会不会耐药？”，焦虑自评量表（GAD-7）评分10分（轻度焦虑）；01家庭层面：丈夫为教师，全程陪同治疗，但对“分子学反应”“监测频率”等专业术语理解有限；15岁女儿正值初三，患者担心“影响孩子学习”；02社会支持：单位已启动“弹性工作制”，但患者因“怕同事知道病情”暂未返岗；医保覆盖80%药费，个人月负担约2000元（经济压力可控）。03治疗依从性评估用药：能按时服用尼洛替尼（记录显示近3个月漏服仅1次，因外出忘带药）；饮食：知晓需“空腹服药（餐前2小时/餐后1小时）”，但自述“有时工作忙会忘记，偶尔随餐吃”；复查：已完成3次分子学检测（依从性100%），但对“为什么要查血常规、肝功能”理解不深。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理问题：活动无耐力与贫血后体质未完全恢复、药物轻度乏力副作用有关（依据：患者自述“爬2层楼需休息”，Hb虽达标但红细胞携氧能力仍在恢复）；潜在并发症：药物相关毒性（皮疹、水肿、代谢异常）、疾病进展风险（依据：目前存在Ⅰ级皮疹、Ⅱ级水肿及空腹血糖受损，需警惕毒性升级或耐药）；焦虑与疾病不确定性、社会角色转变有关（依据：GAD-7评分10分，反复询问预后及停药问题）；知识缺乏（特定）：缺乏TKI药物管理、自我监测及康复指导知识（依据：对饮食与服药的关系、副作用预警信号理解不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状-长期改善生存质量”的分层目标，并通过多学科协作落实措施：目标1：2周内活动耐力提升，能完成日常家务（如做饭、打扫）措施：①制定“渐进式活动计划”：从每日3次、每次5分钟室内慢走开始，逐步增加至30分钟/次（监测心率不超过静息心率+20次/分）；②营养支持：联合营养师制定高铁、高蛋白食谱（如瘦肉、菠菜、红枣），避免咖啡、浓茶（影响铁吸收）；③药物副作用管理：与主管医生沟通，确认乏力非药物主要毒性（尼洛替尼乏力发生率约15%，多为轻度），向患者解释“乏力是疾病恢复的正常阶段，非病情进展”。目标2：住院期间（3天）控制药物毒性不升级，1个月内血糖、水肿改善护理目标与措施措施：①皮疹护理：指导使用温和洁面乳（避免皂基），外出戴宽檐帽（防晒防刺激），避免抓挠（必要时予炉甘石洗剂）；②水肿管理：抬高双下肢（卧床时垫软枕），限制钠盐摄入（<5g/日），监测24小时尿量（保持>1500ml）；③血糖监测：指导患者每日空腹及餐后2小时测血糖（共4次/日），记录饮食与血糖的关系（如发现“吃面食后血糖升高明显”），反馈给内分泌科调整饮食；④毒性预警教育：告知“若皮疹出现水疱、水肿波及腰腹部、空腹血糖>7.0mmol/L需立即就诊”。目标3：1周内焦虑评分降至7分以下（GAD-7），建立疾病管理信心措施：①认知行为干预（CBT）：用“时间线”帮助患者梳理病情：确诊→治疗→目前缓解，强调“MMR是预后良好的标志”；②同伴支持：联系科室“CML患者互助小组”，安排1位已稳定5年、正常工作的患者视频交流（“我也担心过副作用，护理目标与措施但慢慢都适应了”）；③家庭参与：组织“家属课堂”，教会丈夫如何观察患者情绪变化（如“她最近总失眠，可能又在想病情了”），鼓励女儿写“加油卡片”（患者看到女儿写“妈妈健康最重要”时红了眼眶）。目标4：出院前掌握“服药-饮食-监测”核心要点，依从性提升至95%以上措施：①制作“口袋手册”：用图文标注“服药时间（早8点、晚8点）”“空腹要求（餐前2小时：如8点服药，6点前吃完早餐）”“需避免的食物（葡萄柚、西柚汁影响药物代谢）”；②情景模拟：提问“如果早上7点忘记服药，9点想起来，该怎么办？”（正确回答：跳过当日晨服，晚8点正常服药，不可补服双倍）；③随访工具：指导使用“血液科随访APP”，设置服药提醒、记录症状（如“今天腿肿比昨天轻”），数据自动同步至医生端（主管医生可远程调整方案）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CML患者的并发症可分为“疾病相关”（如加速期/急变期）和“治疗相关”（TKI毒性），需重点关注以下风险：疾病进展（加速期/急变期）观察要点：①症状：不明原因发热（>38.5℃持续3天）、骨痛（胸骨压痛）、出血（鼻出血、黑便）；②实验室指标：血常规中原始细胞≥10%（慢性期<10%）、嗜碱性粒细胞≥20%、血小板进行性下降（<100×10⁹/L）；③分子学：BCR-ABL1定量3个月未达MMR（IS≤0.1%）或治疗中升高≥10倍（提示耐药）。护理对策：定期（每3个月）提醒患者复查骨髓穿刺、染色体及分子学检测；一旦发现指标异常，配合医生完善耐药突变检测（如T315I突变），做好转至移植科的沟通准备。TKI药物相关毒性骨髓抑制（多见于一代TKI伊马替尼，尼洛替尼较少见）：观察有无乏力加重、皮肤瘀斑，定期复查血常规（重点关注中性粒细胞≤1.0×10⁹/L、血小板≤50×10⁹/L），必要时予升白/升板药物；心血管毒性（尼洛替尼可能引起QT间期延长）：询问有无心悸、头晕，指导避免联用延长QT间期的药物（如某些抗生素），每6个月复查心电图；代谢异常（血糖、血脂升高）：除饮食控制外，若3个月生活方式干预无效，需联合内分泌科启动药物治疗（如二甲双胍）。感染与出血感染预防：指导患者“戴口罩、勤洗手、避免去人群密集处”，尤其是中性粒细胞减少时；若出现咽痛、咳嗽，立即查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），早期使用抗生素；出血观察：注意牙龈出血、鼻出血的频率（>2次/周需警惕），避免抠鼻、用力排便（可予缓泻剂），若出现头痛、呕吐（警惕颅内出血），立即平卧并送医。07健康教育健康教育健康教育是CML全程管理的“最后一公里”，需结合患者认知水平“量身定制”：疾病知识普及用“比喻”解释CML：“正常造血干细胞像乖孩子，BCR-ABL融合基因让它们变成‘疯跑的孩子’，TKI就是‘刹车’，让它们慢下来、恢复正常”；强调“定期监测的意义”：“分子学检测不是‘折腾’，是为了确认‘刹车’有没有松，及时调整力度”。用药指导030201“三定原则”：定时（固定早晚8点）、定量（不可自行增减）、定条件（严格空腹）；“漏服处理”：若漏服时间<2小时，尽快补服；>2小时则跳过，下一餐正常服用（避免血药浓度波动）；“药物相互作用”：避免与抗酸药（如奥美拉唑）同服（间隔2小时），禁止食用葡萄柚（抑制肝酶，增加药物毒性）。自我监测与随访每日记录：体温、尿量、水肿程度、有无出血点；每周重点：称体重（水肿加重可能提示药物毒性）、测血糖（晨起及餐后2小时）；随访计划：治疗前3个月每4周查血常规、肝功能，每3个月查分子学；达到MMR后每6个月查分子学，每年查染色体（2025指南推荐）。生活方式指导饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（燕麦、蔬菜），少盐（防水肿）、少糖（防血糖升高）；01运动：选择低强度有氧运动（散步、瑜伽），避免剧烈运动（防脾破裂，尤其脾大未完全消退时）；02心理调适：鼓励回归社会（如张女士已计划3个月后返岗，从半日工作开始），培养兴趣（如养花、书法）转移注意力。0308总结总结从张女士的案例中，我们看到：CML的治疗早已不是“医生单打独斗”，而是“医疗-护理-患者-家庭”的四方共舞。护理的价值，不仅在于执行医嘱、观察病情，更在于用“细节”消解患者的恐惧——一句“您今天的皮疹好像淡了点”，比单纯的“按时涂药”更有温度；一份“家属