2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升患者参与机制研究查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：让“出院”不是“终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升患者参与机制研究查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里一位年轻姑娘裹着围巾匆匆走过——她的后颈还隐约露出几片红斑，这让我想起上个月门诊统计的一组数据：2023年我院皮肤科门诊量突破12万人次，其中银屑病、特应性皮炎、慢性湿疹等慢性复发性皮肤病占比超60%。这些患者的治疗周期短则3个月，长则数年，单纯依赖药物控制远远不够，护理质量的高低往往直接影响着疾病复发频率和生活质量。可现实中，我们曾遇到这样的困境：一位银屑病患者因自行用热水烫洗皮损导致大面积感染；一位特应性皮炎儿童的母亲因不清楚润肤剂的正确使用方法，孩子的皮肤屏障持续受损。这些案例让我深刻意识到：皮肤病护理绝不是“涂药、换药”那么简单，它需要护士具备皮肤屏障功能评估、瘙痒管理、心理支持等专业技能；更需要患者从“被动接受护理”转变为“主动参与管理”，形成“护士-患者-家庭”的协同机制。前言2025年，随着《皮肤护理实践指南（修订版）》的出台，我们科室启动了“皮肤病护理培训体系优化”和“患者参与机制构建”两项重点工作。今天的查房，我们就以一例泛发性银屑病患者的全程护理为切入点，共同探讨如何通过规范培训提升护理服务质量，如何通过机制设计激发患者参与动力。02病例介绍病例介绍患者张女士，32岁，职业为小学教师，2024年11月15日因“全身红斑鳞屑伴剧烈瘙痒1月，加重3天”入院。现病史：患者5年前确诊寻常型银屑病，初期仅双下肢散在斑块，经外用药控制稳定。近1月因工作压力大、睡眠不足（日均睡眠5小时），皮损迅速扩展至躯干、上肢及头皮，伴夜间瘙痒（VAS评分7-8分），影响睡眠；自行外用“偏方药膏”（具体成分不详）后，部分皮损出现渗液、疼痛。入院查体：T36.8℃，P88次/分；全身皮肤可见弥漫性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，以躯干、四肢伸侧为著，头皮皮损融合成片状，发际线处可见“束状发”；双肘、膝关节伸侧皮损有抓痕及少量渗液，局部皮肤温度略高；双下肢轻度水肿（与长期搔抓致淋巴回流受阻有关）。病例介绍No.3辅助检查：血常规提示白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高），C反应蛋白15mg/L（正常＜10）；皮肤镜显示皮损处毛细血管扩张、角质层增厚；真菌镜检阴性（排除合并真菌感染）。治疗方案：系统性治疗予阿普米司特口服（靶向药调节炎症）、复方甘草酸苷抗炎；局部治疗予0.1%他克莫司软膏（薄涂红斑区）、卡泊三醇软膏（厚涂鳞屑区）；基础护理予医用保湿修复乳（每日3次）。这个病例的特殊性在于：患者处于疾病进展期，且因职业特性（需面对学生）对外观异常敏感；既往护理依从性差（自行使用偏方），存在“知识-行为”断裂；同时伴随睡眠障碍和焦虑情绪，是典型的需要“护理干预+患者参与”双驱动的案例。No.2No.103护理评估护理评估拿到张女士的病历后，我们护理团队按照“身体-心理-社会-行为”四维评估模型展开工作。身体评估：从“皮损”到“整体”首先是皮肤专科评估：使用PASI评分（银屑病面积与严重程度指数）量化皮损，张女士躯干受累面积占体表面积25%，四肢占30%，头皮占15%，总PASI评分18（中重度）；观察皮损形态，斑块边界清晰但边缘有新发红斑（提示疾病活动）；触诊皮损厚度约3mm（正常皮肤0.5-1mm），鳞屑易剥离，剥离后可见“点状出血”（Auspitz征阳性）。其次是皮肤屏障功能评估：用TEWL（经表皮失水量）检测仪测量，张女士躯干皮损区TEWL值为35g/㎡h（正常＜15），提示皮肤屏障严重受损；皮肤pH值6.8（正常4.5-6.0），碱性环境易滋生细菌。最后是伴随症状评估：瘙痒是银屑病患者最痛苦的症状，张女士主诉“白天尚能忍，夜间躺床上就开始痒，越抓越痒，能抓出血”；睡眠质量PSQI评分12分（＞7分提示睡眠障碍）；双下肢水肿经指压试验（+），按压后凹陷2秒恢复。心理社会评估：被“红斑”困住的人生第一次和张女士交流时，她全程低头，手指反复绞着围巾：“我现在不敢穿短袖，上课不敢写板书，怕学生看到我胳膊上的皮屑……上周有个学生问‘老师你是不是长癣了’，我整节课都在发抖。”焦虑自评量表（GAD-7）评分14分（中度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）评分10分（轻度抑郁）。社会支持方面，丈夫工作繁忙，仅能夜间陪同；父母在外地，主要通过电话关心；同事虽体谅，但“特殊对待”反而加重了她的心理负担。生活方式与行为评估：藏在细节里的“诱因”通过护理日志（患者入院后需记录每日饮食、作息、情绪、瘙痒发作时间），我们发现：张女士因备课常错过午餐，晚餐多吃外卖（高油高盐）；睡前习惯刷手机至12点，自述“越累越睡不着”；洗护习惯错误——每天用肥皂洗澡（pH值9-10），水温45℃以上（自述“烫着舒服”）；瘙痒时用指甲抓挠（指甲长度约3mm，甲缘有倒刺）。这些评估结果像一面镜子，照出了“疾病加重-护理需求-患者行为”之间的恶性循环：错误的洗护习惯破坏皮肤屏障→屏障受损诱发炎症加重→炎症加重导致更剧烈瘙痒→搔抓进一步破坏屏障……而心理压力又像催化剂，让这个循环加速运转。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损（重度）：与银屑病活动期皮损浸润、抓挠致表皮破损有关（依据：PASI评分18，皮损区TEWL升高，存在抓痕、渗液）。慢性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放（如组胺、前列腺素）及神经末梢敏感性增高有关（依据：VAS评分7-8分，夜间瘙痒影响睡眠）。自我形象紊乱：与暴露部位（躯干、上肢、头皮）红斑鳞屑影响外观，社会角色（教师）需求未满足有关（依据：GAD-7评分14分，自述回避社交行为）。知识缺乏（特定疾病护理知识）：与未系统接受皮肤病规范护理指导，存在错误洗护、用药行为有关（依据：自行使用偏方药膏，肥皂洗澡、高温烫洗等错误习惯）。护理诊断睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒、焦虑情绪导致入睡困难及睡眠质量下降有关（依据：PSQI评分12分，自述“每晚醒3-4次”）。需要强调的是，这些诊断并非孤立存在。比如“皮肤完整性受损”会加剧“瘙痒”，“瘙痒”又会引发“睡眠型态紊乱”，而“自我形象紊乱”可能导致患者抗拒治疗（如拒绝外用药），进一步影响“皮肤完整性”。这要求我们的护理措施必须“多靶点干预”，同时关注“病理-心理-行为”三个层面。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周短期目标+1月长期目标”，并将“患者参与”贯穿始终——从护理计划制定到效果评价，都让张女士和家属全程参与决策。短期目标（入院1周内）皮损渗液停止，抓痕结痂；01夜间瘙痒VAS评分降至4-5分，睡眠时长达6小时；02患者掌握正确的皮肤清洁、保湿、用药方法；03焦虑情绪缓解（GAD-7评分＜10分）。04长期目标（入院1月内）PASI评分降至8分以下（中度转轻度）；建立“规律作息-健康饮食-科学洗护”的行为模式；TEWL值降至25g/㎡h以下（屏障功能改善）；患者主动参与护理日志记录，能识别疾病复发诱因（如压力、睡眠不足）。具体措施：从“护士做”到“一起做”皮肤护理：构建“清洁-保湿-用药”三角我们首先推翻了张女士“用力搓洗去鳞屑”的错误认知，用模型演示：正常皮肤像“砖墙结构”（角质细胞是砖，脂质是水泥），而银屑病皮肤的“水泥”（脂质）缺失，搓洗会让“砖”松动脱落。正确清洁应使用pH5.5的弱酸性洁面乳（如我院自配的神经酰胺洁肤乳），水温32-35℃（接近皮肤温度），时间不超过10分钟，用棉质软巾轻拍吸干水分。保湿是修复屏障的关键。我们为张女士选择了“封闭剂+保湿剂”的组合：清洁后3分钟内（皮肤水分蒸发前）先涂含甘油、透明质酸的保湿乳（我院自制的舒缓保湿乳），再在厚鳞屑区叠加含凡士林的封闭霜（减少水分流失）。用药时指导“先水后膏”——他克莫司软膏（水剂型）薄涂红斑区，卡泊三醇软膏（膏剂）厚涂鳞屑区，两种药间隔1小时，避免相互影响吸收。具体措施：从“护士做”到“一起做”皮肤护理：构建“清洁-保湿-用药”三角这些操作看似简单，却需要护士反复示范。记得第一次教张女士涂药时，她用力揉搓药膏，我说：“您看，就像画水墨画，轻轻点涂让药膏‘渗’进皮肤，而不是‘搓’进去。”她抬头笑：“原来涂药也有讲究，我之前总觉得要涂得越厚越好。”当天的护理日志里，她写：“今天学会了‘3分钟黄金保湿法’，皮肤没之前那么紧绷了。”具体措施：从“护士做”到“一起做”瘙痒管理：“物理+药物+心理”联合干预夜间是瘙痒的“重灾区”。我们为张女士准备了棉质冰袖（4℃冷藏，睡前敷于瘙痒部位10分钟），低温能抑制神经末梢敏感性；同时调整用药时间——抗组胺药（左西替利嗪）改在睡前1小时服用，延长药效覆盖夜间；还教她“渐进式肌肉放松法”：平躺时从脚趾开始，依次收紧-放松每一块肌肉，配合深呼吸。有天凌晨2点查房，发现她在轻轻拍打胳膊而不是抓挠，问她：“怎么没抓？”她说：“护士教的冰袖管用，拍打的时候我就想‘抓了会留疤，明天还要和护士长学护理日志’。”这让我意识到，当患者看到“参与”能带来改变时，自我管理的动力会被激发。具体措施：从“护士做”到“一起做”心理支持：让“红斑”不再是“标签”我们联合心理科开展了“银屑病患者支持小组”，第一次活动时，张女士缩在角落。但当听到一位中学老师分享：“我现在上课穿丝绸衬衫，学生说‘老师的衣服真好看’，没人注意到我胳膊上的皮损”，她的眼睛亮了。之后她主动申请担任“日志分享员”，把自己的护理心得写进小组公众号。同时，我们与张女士的丈夫沟通，教他“非暴力沟通”技巧：不说“你怎么又抓了”，而是说“我看到你胳膊红了，是不是又痒了？我们一起用冰袖试试”。有天她丈夫说：“以前我总觉得她‘作’，现在才知道瘙痒真的能让人崩溃。”家庭支持的加入，让她的焦虑评分一周内从14降到9。具体措施：从“护士做”到“一起做”患者参与机制：从“被指导”到“主导者”我们设计了“三维参与模式”：日常参与：每天早晨10分钟“护患共商”，张女士和责任护士一起回顾前一日护理日志（瘙痒时间、用药反应、情绪变化），共同调整当日计划；知识参与：通过“皮肤护理工作坊”，教她识别皮损活动期信号（如新发红斑、鳞屑增厚）、正确处理突发瘙痒的方法（冷疗＞拍打＞用药）；长期参与：出院后加入“银屑病护理云平台”，定期上传皮损照片（通过AI系统评估PASI评分）、填写电子日志，护士每周线上随访。这种“参与感”让张女士从“被动接受者”变成了“护理决策者”。她在出院小结里写：“以前我觉得治病是医生的事，现在才明白，我的每一个选择（按时涂药、控制抓挠）都在和护士一起‘打败银屑病’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症就像“隐藏的雷”，需要护士有“预判性观察”的能力。针对张女士的情况，我们重点关注以下3类并发症：皮肤感染：从“渗液”到“红肿热痛”入院第3天，张女士双肘皮损出现少量黄色渗液，我们立即警惕：银屑病进展期皮肤屏障受损，加上抓挠，极易合并细菌感染（常见金黄色葡萄球菌）。观察要点包括：渗液颜色（黄色＞白色需警惕）、皮损周围是否红肿（边界是否模糊）、局部温度（＞37.5℃提示感染）、患者是否发热（T＞38℃）。处理上，我们暂停卡泊三醇软膏（可能刺激破损皮肤），改用0.05%醋酸氯己定溶液湿敷（每日2次，每次10分钟），待渗液减少后涂莫匹罗星软膏（抗感染），同时指导她剪短指甲（长度＜1mm）、戴棉质手套防抓挠。3天后渗液消失，红肿消退，避免了感染扩散。皮肤屏障功能进一步受损：从“干燥”到“皲裂”张女士入院时TEWL值35，若护理不当（如保湿不足）可能升至40以上，导致皮肤皲裂、疼痛。我们每3天用TEWL检测仪复查，发现她前两日因“嫌麻烦”只涂了1次保湿乳，TEWL值升至38。责任护士立即和她分析数据：“你看，少涂一次，皮肤流失的水分相当于多洗了10分钟热水澡。”之后她主动调整，TEWL值1周内降至28。药物副作用：从“刺激”到“系统反应”阿普米司特是新型靶向药，常见副作用为恶心、腹泻（发生率约15%）。我们指导张女士餐后服药，同时记录每日排便次数；他克莫司软膏可能引起局部灼热感（尤其是初期使用），提前告知“这种感觉会在2周内消退”，避免她因不适自行停药。住院期间她仅出现轻微恶心（未影响进食），未发生严重副作用。这些观察不是“事后处理”，而是“事前预防”。就像我们常说的：“优秀的皮肤科护士，要能从患者一个抓挠动作，预判可能的感染；从一块新发红斑，判断疾病是否活动。”07健康教育：让“出院”不是“终点”健康教育：让“出院”不是“终点”张女士出院前，我们开了一场“家庭健康教育会”，邀请她、丈夫、母亲共同参与。健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“个性化指导+情景模拟”。入院期：建立“正确认知”入院第1天，我们用“皮肤屏障模型”（透明塑料盒里装海绵和碎纸屑，模拟正常皮肤；倒出部分碎纸屑，模拟银屑病皮肤）演示：“银屑病不是‘癣’（真菌病），不会传染；皮损是皮肤‘修复过快’的结果，就像伤口愈合时结痂，但这里的‘结痂’一直在长。”张女士的母亲当场说：“原来我总怕她传染给孩子，现在放心了。”治疗期：培养“行为习惯”我们设计了“21天行为打卡表”，包括：清洁：每日1次，弱酸性洁面乳，32-35℃水；保湿：每日3次（早中晚），3分钟内完成；用药：他克莫司（红斑区）早1次，卡泊三醇（鳞屑区）晚1次；作息：22:30前入睡，每日睡眠≥7小时；饮食：忌辛辣、酒精，多吃深海鱼（含Omega-3抗炎）、坚果（含维生素E）。每天晚上，张女士会和责任护士视频打卡，完成一项打一颗星。她说：“以前觉得这些要求麻烦，现在看着星星越来越多，反而有成就感。”出院期：构建“长期支持”出院时，我们给她一套“护理工具包”：弱酸性洁面乳、医用保湿乳、冰袖、指甲剪（带磨甲器）、护理日志本（带PASI评分简易图）；同时加入“银屑病护理群”，群里有护士、医生、康复患者，每天分享“今日护理重点”