2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理专业认证查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理专业认证查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖摩挲着刚打印好的查房记录，纸张边缘还带着打印机的余温。这是今年第12次护理专业认证查房，也是我作为皮肤科带教老师的第7个年头。记得2018年第一次接触皮肤护理时，总觉得“不就是擦药、换药”这么简单——直到亲眼看见一位银屑病患者因剧烈瘙痒在夜间抓挠至皮肤渗血，家属红着眼眶说“他已经半个月没睡过整觉了”；直到跟着主任门诊，遇到一位特应性皮炎患儿母亲，攥着一沓外用药说明书问：“护士，这些药膏到底怎么叠涂？孩子皮肤薄，会不会激素依赖？”那时我才明白，皮肤护理从不是“表面功夫”，它是连接生理痛苦与心理创伤的桥梁，是用专业知识化解患者焦虑的钥匙。前言2025年，随着《皮肤护理专科护士培训标准（2023修订版）》的落地，护理专业认证查房被赋予了更深刻的意义——它不仅是临床护理质量的检验场，更是培养“有温度、懂细节、会评估”的专科护理人才的实战课堂。今天，我们以一例泛发性银屑病患者的全程护理为例，展开这场培训与查房的实践探讨。02病例介绍病例介绍推开通往病房的玻璃门，3床的王师傅正半靠在床头，左手无意识地抠着右手背的鳞屑。他是我们科的“老熟人”了——52岁，货车司机，银屑病史10年，此次因“全身皮疹加重伴剧烈瘙痒1周”入院。我翻开他的病历：既往治疗史显示，他曾自行购买“偏方药膏”涂抹，初期见效但易复发；近3年规律使用生物制剂，控制尚可。此次诱因明确：半月前连续跑了3天长途，熬夜、饮食不规律，加上北方寒潮来袭，皮肤干燥脱屑后他频繁用热水烫洗止痒，导致皮疹泛发至躯干、四肢，面积占体表面积（BSA）40%，PASI评分（银屑病面积和严重程度指数）12分，属于中重度活动期。病例介绍晨间护理时，我注意到他的床单上散落着白色鳞屑，双下肢可见多条抓痕，部分已结痂；躯干皮疹呈浸润性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，边界清楚；指（趾）甲有顶针样凹陷——典型的寻常型银屑病表现。他搓着粗糙的手掌说：“护士，夜里痒得像有蚂蚁爬，抓得狠了又疼，这日子真熬人。”老伴在旁抹泪：“他现在都不敢照镜子，说自己像‘蛇脱皮’。”这个病例之所以选为查房案例，是因为它集中体现了皮肤病护理的三大难点：症状管理（瘙痒与皮肤屏障修复）、心理干预（体象障碍）、长期照护（用药依从性与生活方式指导），正是我们培训中需要重点突破的核心能力。03护理评估护理评估带着病例资料回到示教室，我们开始系统梳理护理评估要点。皮肤病护理评估绝非“看皮疹”这么简单，它需要从“生物-心理-社会”多维度切入，像剥洋葱一样逐层深入。身体评估——从“皮表”到“全身”首先是皮肤专科评估：我们用一次性压舌板轻刮王师傅背部皮疹，可见典型的“蜡滴现象”（刮去鳞屑如蜡滴）、“薄膜现象”（鳞屑脱落后见淡红色发亮薄膜）和“点状出血”（薄膜刮破后出现小出血点），这是银屑病的三联征。接着测量皮疹面积，用“九分法”估算：躯干27%（前后各13.5%），双上肢18%（各9%），但实际他躯干皮疹融合成片，BSA修正为40%；触诊皮疹温度——局部皮温略高（37.8℃），提示炎症活跃；皮肤湿度——四肢伸侧干燥脱屑，肘窝、腘窝等褶皱部位因反复摩擦有渗液，提示“干燥-渗出”混合状态。其次是全身状况评估：王师傅有10年高血压病史，长期服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg；空腹血糖5.8mmol/L（临界值），需警惕长期外用激素可能引起的糖代谢异常；睡眠质量——匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（>7分提示睡眠障碍），主要因夜间瘙痒觉醒；营养状况——BMI22.5（正常），但近1周因瘙痒影响食欲，体重下降1kg。心理社会评估——被“皮肤病”困住的人生“我现在最怕卸货时被人看见胳膊，他们躲得远远的，像躲传染病。”王师傅的话让人心酸。皮肤病常伴随“体象障碍”，尤其是暴露部位的皮疹，会引发自卑、焦虑甚至抑郁。我们用焦虑自评量表（SAS）评估，他得分58分（轻度焦虑）；社会支持方面，老伴虽悉心照料，但儿子在外地工作，缺乏年轻一代的疾病认知支持；经济压力——生物制剂每年费用约4万元，医保报销后自付2万，作为货车司机，收入波动时会犹豫是否继续治疗。辅助检查——为护理提供客观依据实验室检查显示：C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常<10），提示炎症活动；血清总IgE正常（排除特应性皮炎）；皮肤镜检查可见“红点征”和“血管袢扩张”，符合银屑病特征；真菌镜检阴性（排除体癣）。这些结果排除了其他皮肤病，确认了银屑病诊断，也提示护理中需重点关注炎症控制与免疫调节。“评估是护理的基石。”我指着白板上的评估表对规培护士说，“你们要记住：看到皮疹，不仅要描述形态，还要摸温度、测湿度；听到患者说‘痒’，要追问是‘针刺样’还是‘蚁爬样’，是白天重还是夜间重——这些细节都会影响护理措施的选择。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项主要护理诊断，每项都对应具体的依据：1皮肤完整性受损：与银屑病引起的表皮过度增殖、鳞屑脱落及抓挠有关2依据：全身40%体表面积可见浸润性红斑、鳞屑，双下肢抓痕伴结痂。3舒适的改变（瘙痒）：与炎症介质释放（如组胺、白三烯）及神经末梢敏感性增高有关4依据：患者主诉“夜间瘙痒评分8分（0-10分）”，PSQI评分12分，睡眠质量差。5焦虑：与疾病反复、体象改变及经济压力有关6依据：SAS评分58分，自述“不敢社交”“担心治不好”。7知识缺乏（特定的）：缺乏银屑病规范治疗、皮肤护理及用药知识8护理诊断依据：曾自行使用“偏方药膏”，对生物制剂的保存、使用方法不了解，误信“热水烫洗止痒”。潜在并发症：皮肤感染、药物不良反应（如生物制剂的免疫抑制风险）依据：皮肤屏障破坏、抓痕存在；患者需使用司库奇尤单抗（IL-17A抑制剂），可能增加上呼吸道感染风险。“护理诊断不是简单的‘贴标签’。”我指着诊断列表强调，“每个诊断都要能‘回溯’到评估中的具体数据，比如‘皮肤完整性受损’不能只写‘有皮疹’，必须明确是‘40%BSA的红斑鳞屑伴抓痕’——这才是专业的体现。”05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周内瘙痒评分≤3分、皮肤渗出减少50%、焦虑评分≤50分”的短期目标，以及“出院前掌握规范皮肤护理方法、用药依从性≥90%”的长期目标。措施分为基础护理、专科护理、心理护理三大模块，环环相扣。基础护理：重建皮肤“保护盾”皮肤屏障修复是银屑病护理的核心。我们为王师傅制定了“清洁-保湿-防护”三步法：清洁：禁用热水（水温≤37℃）、碱性肥皂，改用弱酸性（pH5.5）沐浴露，每日1次，时间≤10分钟（避免过度清洁破坏屏障）；躯干皮疹处用无菌生理盐水纱布轻拭，渗液部位用3%硼酸溶液冷湿敷（每次15分钟，每日2次）。保湿：选择含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的“仿皮脂”乳膏（如丝塔芙大白罐），按“皮疹处厚涂、干燥处薄涂”原则，每日3次（早、中、晚）；涂抹时采用“按压法”（避免摩擦加重炎症），四肢伸侧重点加强。防护：穿纯棉宽松衣物（减少摩擦），修剪指甲（避免抓挠），夜间戴棉质手套（王师傅起初嫌麻烦，我们便拿他的抓痕照片对比，他才点头：“确实，戴手套能少抓几道。”）。专科护理：精准干预“痒-抓”恶性循环瘙痒是银屑病患者最痛苦的症状，我们采用“药物+非药物”联合干预：药物：遵医嘱口服第二代抗组胺药（左西替利嗪5mgqn），睡前加用酮替芬1mg（增强止痒效果）；皮疹处外用0.1%他克莫司软膏（非激素，适合褶皱部位）和卡泊三醇软膏（促进表皮分化，早、晚分区域涂抹）；生物制剂司库奇尤单抗按疗程皮下注射（第0、1、2、3、4周各1次，之后每4周1次），注射前评估感染指标（如结核菌素试验、血常规），注射后观察注射部位反应（红肿、硬结）。非药物：冷敷（4℃生理盐水纱布敷瘙痒部位，每次5分钟）、经皮电刺激（TENS仪，频率100Hz，每日2次）、正念呼吸训练（指导王师傅在瘙痒发作时闭眼深呼吸：“吸气数4秒，想象清凉感进入皮肤；呼气数6秒，把痒感呼出去。”）。心理护理：撕掉“病耻感”标签我们组织了“银屑病患友交流会”，请一位病情控制良好的退休教师分享经历：“我以前也不敢穿短袖，现在明白了——别人的眼光重要，但自己的健康更重要。”王师傅起初低头搓手，后来慢慢抬头听，散会后主动加了对方微信。同时，我们用“认知行为疗法”纠正他的错误观念：“银屑病不传染，抓挠只会让皮疹更厚——就像伤口越抠越难好。”老伴也参与进来，每天陪他散步30分钟（转移注意力），睡前一起听轻音乐（改善睡眠）。“护理措施要‘因人而异’。”我拿起王师傅的护理记录说，“比如他是货车司机，我们就重点教他‘开车时如何缓解瘙痒’（备小喷瓶，装冷藏的保湿喷雾，痒时喷一喷）；他担心生物制剂费用，我们联系医保科做了详细的报销流程指导——护理的温度，就藏在这些‘量身定制’里。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理的“隐形战场”是并发症预防。我们重点关注3类风险：皮肤感染——早识别、早处理王师傅双下肢抓痕有少量渗液，我们每4小时观察一次：若出现红肿扩大、渗液变浑浊、局部皮温>38℃或伴发热（>37.5℃），提示感染。处理措施包括：取渗液做细菌培养+药敏，外用莫匹罗星软膏（每日3次），严重时口服抗生素（如头孢呋辛）。药物不良反应——细节决定安全生物制剂最常见的不良反应是注射部位反应（红肿、疼痛）和上呼吸道感染。我们指导王师傅：“注射后24小时内不要洗澡，用无菌敷贴保护针眼；如果出现鼻塞、咽痛，马上来医院——别想着‘扛一扛’。”同时监测血常规（每月1次）、肝肾功能（每3个月1次），警惕免疫抑制可能引起的中性粒细胞减少。心理危机——筑牢“情绪防线”焦虑加重可能导致“痒-抓-焦虑”恶性循环。我们每天用“5分钟心理查房”：“今天痒的时间比昨天少了吗？”“刚才交流会上，李老师的话你觉得有道理吗？”发现他SAS评分升至62分时，及时联系心理科会诊，加用短期抗焦虑药物（劳拉西泮0.5mgqn），并调整心理干预方案（增加家庭支持性治疗，让儿子视频鼓励）。“并发症观察不是‘等问题出现’，而是‘预见问题’。”我指着王师傅的体温单和护理记录说，“比如他前天下肢抓痕渗液增多，我们当天就做了细菌培养，结果显示金黄色葡萄球菌，及时加用抗生素——这就是‘早发现’的意义。”07健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床沿整理衣物，老伴拿着我们发的“银屑病护理手册”问：“护士，这个‘阶梯用药’到底咋操作？”这正是健康教育的核心——把专业知识转化为患者能记住、会操作的“生活指南”。疾病知识：打破“误区”我们用图文手册+视频演示，重点纠正3个误区：“银屑病是‘癣’，会传染？”——不，银屑病是免疫相关性疾病，不传染。“皮疹消退就停药？”——需遵医嘱逐步减量（如生物制剂维持治疗至少1年），突然停药易复发。“忌口越多越好？”——无需过度忌口，避免饮酒、辛辣食物即可（王师傅爱喝白酒，我们便和他商量：“每周最多喝1次，每次不超过1两，行不？”他挠头笑：“行，为了少受罪，戒就戒！”）。用药指导：“三分治疗，七分管理”外用药：教王师傅“指尖单位”（FTU）用量——1个FTU约0.5g，覆盖手掌大小面积；药膏与乳膏叠涂时，先涂水剂（如卡泊三醇搽剂），待干后涂乳膏（如他克莫司），间隔10分钟。生物制剂：示范皮下注射部位（腹部、大腿前侧），指导保存方法（2-8℃冷藏，避免冷冻），强调“即使皮疹消退，也要按时注射”。生活护理：“皮肤喜欢的小习惯”洗澡：水温32-37℃，时间10分钟，浴后3分钟内涂保湿霜（抓住“黄金保湿期”）。穿着：选纯棉、浅色衣物（深色染料可能刺激皮肤），勤换床单（每周2次，阳光下暴晒）。情绪：教王师傅用“瘙痒日记”记录：“今天几点痒？持续多久？用了什么方法缓解？”——通过记录，他发现“熬夜后痒得更厉害”，主动调整了作息。复诊计划：“治疗不是终点，是新的起点”我们为他制定了“1-3-6”复诊计划：出院1周后复查PASI评分、CRP；3个月后评估生物制剂疗效；6个月后全面复诊（皮肤、心理、实验室指标）。“有问题随时打护士站电话。”我把联系卡塞进他手里，“我们不是‘治完就不管’，而是‘一直陪着你’。”08总结总结今天的查房接近尾声，王师傅站在病房门口送我们，他的皮疹已明显消退，双下肢抓痕结痂脱落，露出淡粉色的新生皮肤。“护士，我昨天试着穿了短袖，虽然还有印子，但没觉得丢人。”他的笑眼里闪着光，“这病确实麻烦，但我有信心了。”这场查房让我更深刻地理解：皮肤护理培训的核心，不是教“如何涂药”，而是培养“会评估、能共情、懂策略”的护理思维；