2025 皮肤学皮肤病的护理培训与患者体验提升查房课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“住院”到“终身”的照护柒总结捌2025皮肤学皮肤病的护理培训与患者体验提升查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里那位反复摩挲颈部围巾的患者，我总会想起入行时带教老师说的话：“皮肤病治的是‘皮’，护的是‘心’。”近年来，随着医疗模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，皮肤护理的内涵早已超越了单纯的创面处理——它需要我们既做“皮肤修复师”，又做“心灵守护者”。2025年，国家卫健委《进一步改善护理服务行动计划》明确提出“强化专科护理培训，提升患者就医体验”的要求。作为皮肤科护理团队，我们深刻意识到：皮肤病患者常因皮损暴露、反复瘙痒、外观改变等问题承受着远超其他科室患者的心理压力；而护理质量的高低，不仅影响创面愈合速度，更直接关系到患者的自尊重建与生活质量。今天的查房，我们以一例“寻常型银屑病急性进展期”患者为切入点，从护理评估到健康指导，从技术操作到人文关怀，共同探讨如何通过系统化的护理培训，将“以患者为中心”的理念落实到每一个护理细节中。02病例介绍病例介绍患者张女士，42岁，小学教师，因“全身红斑、鳞屑伴剧烈瘙痒1月，加重3天”于2024年11月15日入院。主诉：1月前无明显诱因躯干出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，伴阵发性瘙痒；自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后稍缓解，但1周前因受凉感冒、熬夜备课，皮损迅速扩散至四肢、颈部，瘙痒加剧（夜间尤甚），影响睡眠及授课，遂就诊。现病史：既往银屑病病史5年，曾规律使用卡泊三醇软膏，病情稳定2年；本次发作前因工作压力大、连续2周每日睡眠不足6小时。专科检查：全身可见片状红斑，边界清楚，表面覆盖厚层银白色鳞屑，以躯干、四肢伸侧及颈部为著（颈部皮损面积约5cm×8cm，暴露于衣领外）；部分皮损因搔抓出现点状出血（Auspitz征阳性）及抓痕、血痂；皮肤弹性正常，无渗液、脓疱。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L（正常），C反应蛋白8mg/L（轻度升高）；皮肤镜检查符合寻常型银屑病表现；心理评估（PHQ-9）得分为12分（中度抑郁倾向）。治疗方案：系统用药（阿维A胶囊10mgbid）+生物制剂（司库奇尤单抗）诱导治疗+窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射；局部予0.1%他克莫司软膏（面部、颈部）及10%尿素软膏（躯干四肢）外用。“最近上课不敢抬头，孩子们问‘老师脖子怎么了’，我只能说‘过敏’……”查房时张女士攥着围巾的手指泛白，声音轻得像叹息，“整夜痒得抓，床单上全是皮屑，老公虽然没说，但我知道他嫌我‘脏’。”这句话像根细针，扎得我们心里发疼——皮肤问题早已不是“局部”的病，它正啃噬着患者的社会功能与家庭关系。03护理评估护理评估基于张女士的主诉与表现，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：生理评估皮肤状态：红斑面积占体表面积（BSA）约25%（PASI评分8分），以颈部（暴露部位）、四肢伸侧为著；鳞屑厚硬，抓痕深度0.1-0.3cm（未达真皮层）；皮肤pH值5.8（正常4.5-6.0），经表皮失水量（TEWL）28g/hm²（正常＜15），提示皮肤屏障严重受损。症状评估：瘙痒VAS评分（视觉模拟量表）夜间8分（静息时）、白天5分（活动时）；疼痛（抓痕处）VAS评分2分；睡眠质量（PSQI）14分（＞7分提示睡眠障碍）。并发症风险：搔抓导致皮肤破损，存在感染风险；阿维A可能引起口唇干燥、肝功能异常；生物制剂可能诱发上呼吸道感染。心理评估01认知层面：对银屑病认知存在误区（认为“传染”“治不好”），曾自行购买“偏方药膏”（成分不明），因效果不佳加重焦虑。02情绪层面：PHQ-9评分12分（中度抑郁），GAD-7（广泛性焦虑量表）10分（中度焦虑）；自述“不敢照镜子”“怕同事议论”。03社会支持：丈夫从事销售工作，常出差，陪伴时间少；女儿12岁，正值青春期，对母亲皮损表现出回避。生活方式评估饮食：喜食辛辣（每日辣椒佐餐）、饮酒（每周2-3次，约100ml/次）；作息：因备课常23点后入睡，晨起6点起床；用药依从性：既往稳定期曾因“皮损消退”自行停药2月，导致复发。评估结束时，责任护士小刘在护理记录里写道：“患者的‘痒’不仅在皮肤上，更在心里——她需要的不仅是止痒药，还有‘被接纳’的安全感。”这句话点出了皮肤护理的核心：我们要治的，是“人”，不是“病”。04护理诊断护理诊断知识缺乏（疾病与用药）：与未接受系统健康教育、存在认知误区有关（目标：出院前掌握正确用药方法、诱因规避及自我监测要点）。05潜在并发症（感染、药物不良反应）：与皮肤屏障受损、系统用药相关（目标：住院期间无感染发生，及时发现并处理药物不良反应）。06睡眠形态紊乱：与夜间剧烈瘙痒有关（目标：1周内夜间睡眠时长≥6小时，觉醒次数≤2次）。03焦虑/抑郁：与皮损暴露、社会功能受损及疾病复发担忧有关（目标：2周内PHQ-9评分≤7分，GAD-7评分≤7分）。04基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：01皮肤完整性受损：与银屑病红斑、鳞屑及搔抓导致的抓痕、血痂有关（目标：2周内无新增破损，原有抓痕结痂脱落）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“基础护理+症状管理+心理干预+健康指导”的综合护理方案，重点解决“痒”“怕”“惑”三大核心问题。皮肤完整性维护：从“止痒”到“修复”清洁护理：每日晨间用32-35℃温水（接近皮肤温度）淋浴10分钟，禁用肥皂（碱性破坏皮肤屏障）；颈部、四肢等易摩擦部位用无菌生理盐水棉球轻拭，避免搓擦。保湿修复：淋浴后3分钟内（皮肤微湿时）全身涂抹医用保湿乳（含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的脂质复合物），颈部等暴露部位加涂含透明质酸的修复霜（减少外界刺激）。止痒干预：①物理止痒：瘙痒发作时指导患者用冷毛巾（4-8℃）湿敷（每次5分钟，间隔1小时），或轻拍皮损周围皮肤（避免搔抓）；②药物辅助：夜间睡前30分钟口服盐酸左西替利嗪5mg（抗组胺），联合窄谱UVB照射（每日1次，剂量从0.2J/cm²开始递增）。睡眠质量提升：打破“瘙痒-搔抓-更痒”的恶性循环环境干预：调整病房温度22-24℃、湿度50-60%（减少皮肤干燥诱发瘙痒）；夜间拉上遮光窗帘，降低灯光亮度（模拟自然睡眠环境）。01行为干预：指导“渐进式肌肉放松法”（睡前30分钟：从脚趾到面部，依次收缩-放松肌肉群，每次10秒）；建立“固定睡眠仪式”（如听轻音乐、温水泡脚10分钟）。02症状监测：责任护士每2小时巡视病房，观察患者睡眠状态；若因瘙痒觉醒，立即协助冷湿敷并记录瘙痒时间、程度及处理效果。03心理支持：重建“被看见”的尊严认知矫正：用图文手册向张女士解释“银屑病不传染”“规范治疗可长期控制”，展示同类患者治疗前后对比图（隐去面部）；针对“老公嫌脏”的担忧，邀请其丈夫参与护理查房，现场示范“如何正确为患者涂抹药膏”（强调“这是爱的支持，不是负担”）。社交支持：联系医院“银屑病患者互助小组”，安排1名康复期教师患者与张女士视频交流（“我曾经也不敢进教室，现在用围巾巧妙遮挡，孩子们还夸我‘穿搭有风格’”）；鼓励张女士用手机记录皮损变化（“今天颈部鳞屑变薄了，是进步！”）。情绪宣泄：每天留10分钟“倾诉时间”，不打断、不评价，只说“我理解”“你很坚强”；观察到张女士喜欢养花，护士们悄悄送了盆小多肉，她笑着说：“连它都在努力长，我也不能放弃。”123用药指导：从“被动执行”到“主动管理”外用药：演示“薄涂+按摩”技巧（取绿豆大小药膏，从皮损外围向中心打圈按摩至吸收，避免用力摩擦）；区分他克莫司（颈部、面部，避免激素依赖）与尿素软膏（躯干四肢，软化鳞屑）的使用部位及频次。系统用药：阿维A需随餐服用（脂溶性，提高吸收率），告知“服药期间及停药后2年内严格避孕”“口唇干燥可涂医用润唇膏”；生物制剂注射前确认无感染（如感冒、口腔溃疡需暂缓），注射后观察30分钟有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病的并发症往往“藏在细节里”，需要我们像“侦探”一样敏锐：皮肤感染观察要点：每日检查皮损是否出现红肿热痛、渗液（尤其是抓痕处）；监测体温（≥37.5℃需警惕）；观察分泌物颜色（黄色、绿色提示细菌感染）。护理措施：若发生感染，立即停用保湿乳（避免细菌滋生），用0.5%聚维酮碘溶液消毒，覆盖无菌纱布；必要时留取分泌物培养，遵医嘱使用莫匹罗星软膏。药物不良反应阿维A：重点观察口唇、鼻黏膜是否干燥皲裂（每日涂抹凡士林3次）；每2周复查肝功能（告知“若出现乏力、食欲下降，立即报告”）。生物制剂：注射后3天内监测有无咽痛、咳嗽（上呼吸道感染），每半月复查血常规（白细胞＜3.0×10⁹/L需停药）。心理问题加重观察要点：若患者出现“拒绝交流”“睡眠质量骤降”“反复询问‘是不是治不好’”，需警惕抑郁加重。护理措施：联合心理科进行认知行为治疗（CBT），必要时遵医嘱使用抗抑郁药物；增加家属陪伴时间，指导丈夫“每天夸她一句”（如“今天气色好多了”“药膏涂得真均匀”）。07健康教育：从“住院”到“终身”的照护健康教育：从“住院”到“终身”的照护出院前3天，我们为张女士制定了“个性化健康手册”，内容涵盖“日常护理-用药-复诊-心理调适”四大模块：日常护理皮肤管理：①洗澡水温≤38℃，时间≤15分钟；②选择纯棉、宽松衣物（减少摩擦）；③冬季使用加湿器（湿度50-60%）；④避免搔抓（剪短指甲，戴棉质手套入睡）。诱因规避：①饮食：忌辛辣、酒精，增加深海鱼（富含Omega-3）、新鲜蔬果；②作息：保证每日7-8小时睡眠，避免连续熬夜；③情绪：每周3次30分钟有氧运动（如快走、瑜伽），通过写日记释放压力。用药指导外用药：随身携带保湿乳，瘙痒时先涂乳再轻拍，避免直接搔抓；系统用药：阿维A需严格按医嘱剂量服用，不可自行增减；生物制剂需冷藏（2-8℃），注射前提前30分钟取出复温；复诊：出院后2周复查PASI评分、肝功能；若皮损加重或出现发热、咽痛，24小时内就诊。020103心理调适加入“银屑病患者社群”（线上+线下），分享经验、互相鼓励；学习“疤痕遮瑕技巧”（如颈部用肉色遮瑕膏+轻薄粉底，避免厚重化妆品堵塞毛孔）；每月与责任护士电话随访1次，及时调整护理方案。最后一次查房时，张女士摘下了围巾——颈部皮损已明显变薄，鳞屑大部分脱落。她笑着说：“昨天给孩子们讲《海底世界》，有个小丫头突然说‘老师脖子上的红斑像珊瑚，真好看’。原来换个角度，‘不完美’也能被喜欢。”那一刻，我们知道，护理的意义不仅是“治愈”，更是“让患者重新爱上自己”。08总结总结这次查房，我们以张女士的病例为镜子，照见了皮肤护理的三重境界：第一重是“技术关”：从正确清洁到精准用药，从症状评估到并发症监测，需要扎实的专科知识与操作技能；第二重是“人心关”：理解患者因皮损产生的自卑、因瘙痒引发