2025 皮肤学皮肤疾病手术治疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤疾病手术治疗查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里患者家属攥着手术知情同意书反复确认的背影，我总想起去年跟主任查房时他说的那句话：“皮肤是人体最大的器官，也是最‘暴露’的器官。皮肤疾病的手术治疗，不仅是切除病灶，更是在修复患者的‘体面’与‘尊严’。”近年来，随着皮肤外科技术的发展，从传统的皮肤肿瘤切除、瘢痕修复到新兴的微创美容手术，皮肤疾病的手术治疗已从“救命”向“救美”“救心”延伸。2025年的今天，精准医学理念渗透到每一个手术环节——术前3D建模规划切除范围、术中荧光显影识别肿瘤边界、术后生物敷料促进愈合……技术迭代的背后，是护理团队对围手术期管理要求的不断升级。前言作为每天与患者接触最密切的护理工作者，我们既要掌握皮肤解剖、病理生理等专业知识，更要读懂患者面对“体表缺陷”时的焦虑：一位年轻女性因面部基底细胞癌拒绝手术，只因为害怕“留疤比癌症更让我活不下去”；一位老年患者术后反复掀开敷料查看切口，说“我这把老骨头不怕疼，就怕伤口长不好拖累孩子”。这些真实的声音提醒我们：皮肤疾病手术护理，从来不是“处理伤口”这么简单，而是身体护理与心理护理的深度融合。今天，我们以本科室近期收治的一例“面部皮肤鳞状细胞癌扩大切除术+局部皮瓣转移修复术”病例为切入点，展开本次查房。希望通过病例复盘，梳理皮肤疾病手术护理的关键环节，也让年轻护士们更深刻地理解：我们护理的不仅是“病灶”，更是一个个有血有肉、对美与健康充满期待的人。02病例介绍病例介绍先跟大家分享具体病例。患者王女士，52岁，家庭主妇，因“右侧面颊部斑块伴破溃3月”于2025年3月10日入院。主诉与现病史患者3月前无明显诱因右侧面颊出现约0.5cm×0.5cm淡红色斑块，无瘙痒疼痛，未重视；2月前斑块逐渐增大至1.5cm×1.2cm，表面出现脱屑，自行涂抹“皮炎平”无缓解；1月前斑块中央破溃，渗液增多，偶有血性渗出，伴轻度疼痛，遂至我院皮肤科就诊。门诊皮肤镜检查提示“不典型增生，倾向恶性”，病理活检回报“鳞状细胞癌（中分化）”，遂收入我科拟行手术治疗。既往史与个人史患者有20年“银屑病”病史，长期外用激素软膏（具体不详）；否认高血压、糖尿病等慢性病史；无吸烟饮酒史；日常务农，长期日晒。辅助检查主诉与现病史术前血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常；肿瘤标志物（CEA、SCC）轻度升高（SCC3.2ng/mL，正常值0-1.5）；头颈部增强CT提示“右侧面颊部占位，大小约2.0cm×1.8cm，未累及深部组织及淋巴结”；心电图、肺功能未见手术禁忌。心理与社会支持入院时患者情绪低落，反复询问：“切了之后脸会不会烂得更厉害？”“皮瓣能不能活？”其丈夫陪同入院，表现出明显焦虑，但表示“无论花多少钱都治，她好了这个家才像家”。手术过程3月15日在局麻下行“面部皮肤鳞状细胞癌扩大切除术（安全切缘5mm）+局部菱形皮瓣转移修复术”。术中快速冰冻提示“切缘阴性”，皮瓣血运良好，手术历时1.5小时，出血约5mL，安返病房。03护理评估护理评估接患者回病房后，我们立即进行了系统评估，这是制定护理方案的基础。生理评估生命体征：血压128/76mmHg（术前135/80），心率78次/分（术前85），呼吸16次/分，体温36.5℃。手术部位：右侧面颊可见菱形皮瓣覆盖，敷料干燥，皮瓣颜色红润（与周围正常皮肤对比无明显发绀或苍白），触之皮温略高于周围（提示血运良好），轻压皮瓣边缘，毛细血管反应<2秒（正常）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉“切口有紧绷感，偶尔刺痛”，评分2分（0-10分）。基础疾病：患者银屑病病史需关注，长期外用激素可能影响皮肤修复，但本次手术区域与银屑病好发部位（四肢伸侧）不重叠，暂未观察到术区银屑病活动迹象。心理评估生理评估术后当日查房，王女士躺在病床上盯着天花板，手指无意识地揪着被角。当我询问感受时，她突然说：“护士，你说这皮瓣要是坏死了，是不是还要再切一块？”语气里带着强装的平静，眼眶却红了。结合入院时的焦虑量表（GAD-7评分12分，提示中度焦虑），我们判断她的核心担忧是“手术效果与外观恢复”。社会支持评估王女士的丈夫每天早晨带她爱吃的小米粥来病房，却总在她看不见时偷偷问护士：“皮瓣怎么算正常？”“万一感染了你们一定要告诉我，我来守夜。”这说明家属有强烈的照护意愿，但缺乏专业知识，需要我们引导其参与护理。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、皮瓣牵拉有关（依据：NRS评分2分，主诉“紧绷感、刺痛”）。焦虑：与担心手术效果、外观改变及疾病预后有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问皮瓣存活问题）。有皮瓣血运障碍的风险：与手术创伤、局部压迫或血管痉挛有关（依据：皮瓣转移术后血运易受影响）。知识缺乏（特定）：缺乏术后切口护理、皮瓣观察及银屑病相关注意事项的知识（依据：患者及家属多次询问“能不能洗脸”“皮瓣红了是不是感染”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划。目标1：术后3天内患者疼痛NRS评分≤2分，主诉疼痛可耐受。措施：非药物干预：指导患者取半卧位（减少面部充血），用冰袋（包裹干毛巾）间断冷敷术区（每次10分钟，间隔30分钟），分散注意力（播放轻音乐，鼓励家属聊家常）。药物干预：若NRS评分≥3分，遵医嘱予塞来昔布200mg口服（注意观察胃肠道反应）。效果评价：术后第1天NRS评分1分，第2天0分，目标达成。目标2：术后48小时内患者焦虑情绪缓解，GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）。措施：护理目标与措施认知干预：用模型图向患者解释“为什么需要扩大切除”（降低复发率）、“皮瓣存活的关键指标”（颜色、温度、毛细血管反应），并展示本科室类似病例的恢复照片（经患者同意）。情感支持：安排责任护士每日固定时间陪患者聊天，当她提到“怕儿子女朋友嫌弃”时，我握着她的手说：“您儿子上周来看您时，眼睛一直盯着您的脸，我问他担心什么，他说‘只要我妈活着，脸上有疤我也亲’。”这句话让她当场红了眼眶，却笑了。家属参与：教会患者丈夫“皮瓣观察三步法”（看颜色、摸温度、压回血），让他参与每日查房时的评估，增强照护信心。效果评价：术后第2天GAD-7评分8分，第3天7分，目标基本达成。目标3：住院期间皮瓣血运良好，无缺血、坏死或感染迹象。护理目标与措施措施：体位管理：指导患者避免术侧卧位，睡眠时垫高头部15-30（促进静脉回流），严禁压迫皮瓣（如戴过紧的帽子）。血运监测：每2小时观察皮瓣颜色、温度及毛细血管反应（术后24小时内是血管痉挛高发期），发现皮瓣发绀（提示静脉回流障碍）或苍白（提示动脉供血不足）立即报告医生。切口护理：严格无菌操作更换敷料（术后第1天查看渗液，第3天首次换药），观察有无渗血、渗液（王女士术后第2天敷料可见少量淡红色渗液，属正常；若渗液突然增多或呈脓性，需警惕感染）。基础疾病管理：提醒患者暂停使用银屑病外用药（避免刺激术区），观察躯干四肢银屑病是否有新发皮疹（本次住院期间未出现）。护理目标与措施效果评价：住院7天，皮瓣颜色红润，毛细血管反应正常，未出现血运障碍或感染。目标4：出院前患者及家属能复述术后护理要点，掌握3项以上自我观察技能。措施：图文教育：制作“术后护理手册”，用漫画形式标注“禁止做的事”（如揉脸、暴晒）、“需要观察的信号”（皮瓣发黑、切口流脓）。情景模拟：让患者丈夫现场演示“如何用手机拍摄皮瓣照片传给医生”（要求光线充足、距离30cm、不遮挡），纠正其“用酒精擦切口”的错误认知（应使用生理盐水清洁）。效果评价：出院时患者能准确说出“皮瓣发白要立即就诊”“2周内不能沾水”，家属掌握“每日记录皮瓣颜色变化”的方法。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤手术虽多为体表操作，但并发症不容忽视。结合本例，我们重点关注以下3类：皮瓣血运障碍（最常见）观察要点：术后24-48小时是关键期。若皮瓣由红转紫（静脉淤血）、转白（动脉缺血），或毛细血管反应>5秒，需立即处理。护理措施：轻度缺血：保暖（避免术区受凉引起血管痉挛）、解除局部压迫（如调整敷料松紧）。中重度缺血：报告医生，遵医嘱予罂粟碱（扩张血管）或低分子右旋糖酐（改善微循环），必要时手术探查。切口感染观察要点：术后3-5天体温>38.5℃，切口红肿热痛，渗液增多呈脓性，血常规白细胞及中性粒细胞升高。护理措施：加强换药（必要时取渗液培养+药敏），保持切口干燥。指导患者避免抓挠术区，告知“出汗后及时用无菌棉签轻蘸”。本例患者术后体温最高37.8℃（吸收热），切口无红肿，未发生感染。瘢痕增生（远期并发症）观察要点：术后1-3个月切口处出现隆起、发红、瘙痒，严重时影响外观。护理措施：早期干预：拆线后1周开始使用硅胶贴（抑制瘢痕增生），指导患者避免摩擦、牵拉切口。心理支持：向患者解释“瘢痕软化需要3-6个月”，推荐使用遮瑕膏（如患者有需求），减轻外观焦虑。07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在床边整理衣物，突然抬头说：“护士，我现在不怕了。”这句话比任何指标都让我欣慰。为了让她回家后延续良好的恢复状态，我们做了分阶段健康教育：1.术后1-2周（拆线前）活动：避免剧烈运动（如跑步、弯腰搬重物），减少面部表情（如大笑、皱眉），防止皮瓣牵拉。饮食：忌辛辣、海鲜（易诱发炎症），多吃富含维生素C（橙子、猕猴桃）和蛋白质（鱼肉、鸡蛋）的食物，促进愈合。清洁：术区严禁沾水，可用无菌棉签蘸生理盐水轻擦周围皮肤（避开切口）。健康教育防晒：外出戴宽檐帽+遮阳伞，避免紫外线刺激（紫外线会加重色素沉着，增加瘢痕增生风险）。瘢痕管理：每天涂抹硅酮凝胶（早中晚各1次，薄涂按摩至吸收），贴硅胶贴（每天12小时以上）。2.术后2-4周（拆线后）长期随访复诊：术后1个月、3个月、6个月复查皮肤镜（监测复发），每年体检（鳞状细胞癌有转移风险）。银屑病管理：回皮肤科复诊，调整外用药（避免长期使用强效激素），告知“若躯干出现新发皮疹，及时就诊，勿自行用药”。08总结总结查房结束时，望着王女士带着拆线后的淡红色瘢痕走出病房，丈夫帮她理了理被风吹乱的头发——这场景让我想起护理教科书里的一句话：“护理是科学与艺术的结合。”在皮肤疾病手术治疗中，护理的“科学性”体现在对皮瓣血运的精准观察、对并发症的早期识别；“艺术性”则在于用温度化解患者的焦虑，用专业