2025 皮肤学皮肤活检术查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤活检术查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下20多位护士姐妹和规培医生，指尖轻轻划过投影屏上“皮肤活检术护理规范”的标题。这已是我今年第7次主持皮肤活检相关的查房，但每一次，我仍会想起三年前那个因活检后出血处理不及时而焦虑的患者——她攥着渗血的纱布问我：“护士，是不是我得癌症了？”那一刻我意识到，皮肤活检看似是个“小操作”，却串联着诊断的精准性、患者的心理承受力和护理的细节把控。皮肤活检术作为皮肤科“金标准”级别的诊断手段，通过获取病变组织进行病理学检查，能明确90%以上皮肤肿瘤、炎症性皮肤病的性质。但临床中，我们常遇到这样的挑战：患者因恐惧疼痛拒绝活检，术后敷料渗血未及时发现，或因伤口护理不当引发感染……这些问题不仅影响诊断进程，更可能加重患者身心负担。前言今天的查房，我们以本科室近期收治的1例典型病例为切入点，从护理评估到并发症预防，抽丝剥茧梳理全流程，既是对年轻护士的带教，也是对我们自身护理思维的再校准——因为每一次活检，都是患者把“皮肤的秘密”交到我们手中，而我们的专业，就是守护这份信任的钥匙。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科上周刚完成活检的患者张女士（化名），58岁，退休教师。她是带着左下肢皮疹“拖”了3个月才来的——用她的话说：“刚开始以为是蚊虫咬的，擦了皮炎平没管用，后来疹子越来越硬，还痒得晚上睡不着。”主诉：左下肢胫前浸润性斑块伴瘙痒3月，近期增大。现病史：3月前无诱因左胫前出现1cm×1cm红色丘疹，渐扩大为3cm×2.5cm浸润性斑块，边界不清，表面有少量鳞屑，抓挠后渗液；近1月斑块硬度增加，瘙痒加剧，影响睡眠。否认发热、关节痛等全身症状。既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；2型糖尿病3年（二甲双胍0.5gbid，空腹血糖6.8-7.2mmol/L）；否认肝炎、结核史，无手术史；近1月未服用阿司匹林、华法林等抗凝药。病例介绍辅助检查：血常规（-），凝血功能（PT12.3s，APTT32.5s，均正常）；空腹血糖7.0mmol/L（偏高）；皮肤镜提示“不典型血管结构，不能排除皮肤肿瘤”。专科检查：左胫前可见3cm×2.5cm斑块，隆起于皮面约0.5cm，质地硬韧，边界不清，表面覆少量黄色痂皮，周围皮肤轻度色素沉着，触诊有压痛（+），未触及局部淋巴结肿大。门诊拟“左下肢皮肤占位（性质待查）”收入院，经科室讨论后，于入院第3天在局麻下行“皮肤全层活检术”，取组织大小5mm×5mm，深度达皮下脂肪层。01020303护理评估护理评估拿到张女士的病例后，我们护理团队立即启动了术前评估——这不是“走流程”，而是为后续护理措施“打地基”。健康史评估首先聚焦“风险点”：她有糖尿病史，血糖控制未达标（目标应＜7.0mmol/L），高血糖会影响伤口愈合；高血压病史需关注术中血压波动是否影响止血；虽未用抗凝药，但需确认近期是否误服含阿司匹林的感冒药（张女士回忆“上周喉咙痛吃了2片维C银翘片”，查看成分无抗凝剂，悬着的心放下一半）。身体状况评估局部评估是重点：斑块位于胫前，此处皮肤薄、血供相对差（相比躯干），活检后愈合可能较慢；斑块质地硬韧，提示可能累及皮下组织，活检深度需到位，但也增加了损伤血管的风险；表面痂皮覆盖，需警惕痂下感染（消毒时轻揭痂皮，见少量淡黄色渗液，无脓性分泌物，局部无红肿热痛，暂不考虑感染）。全身状况方面：生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，BP135/85mmHg），营养状况良好（BMI23.5），但糖尿病需重点关注——高血糖环境易滋生细菌，且会延迟成纤维细胞增殖，影响胶原合成。心理社会评估和张女士沟通时，她反复问：“活检会不会留疤？”“结果多久能出来？”“要是恶性的怎么办？”手指不自觉地绞着病号服衣角——这是典型的“疾病不确定感”引发的焦虑。她的女儿陪同入院，却总说“妈，您别瞎想”，这种“回避式安慰”反而让张女士更孤独。我们评估她的焦虑评分为6分（0-10分），属于中度焦虑；对活检的认知仅停留在“取块肉化验”，缺乏对流程、疼痛、术后注意事项的了解。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：焦虑/恐惧与担心活检疼痛、结果及疾病预后有关（依据：患者反复询问风险，焦虑评分6分，睡眠质量下降）；有出血的危险与活检部位血供（胫前虽血供一般，但斑块下可能有增生血管）及患者糖尿病导致的血管脆性增加有关（依据：斑块质地硬韧，可能累及血管；糖尿病史）；有感染的危险与皮肤完整性受损、糖尿病导致免疫力下降有关（依据：活检造成开放性伤口，患者空腹血糖7.0mmol/L，高于理想控制值）；知识缺乏缺乏皮肤活检术围术期护理知识（依据：患者对活检流程、术后伤口护理、复诊时间等不了解）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“可量化、可追踪”的目标，并细化到操作细节。（一）目标1：患者焦虑程度降低（焦虑评分≤3分），能配合完成活检措施：术前沟通“三步法”：第一步“共情”——拉着张女士的手说：“我理解您现在特别担心，换作是我也会慌的。”第二步“科普”——用解剖图解释活检只取5mm大小组织，局麻时像“蚊子咬”，全程10分钟左右；第三步“参与”——让她看本科室既往活检患者的术后照片（无血腥画面），并请一位刚做完活检的患者分享感受（“真没想象中疼，护士还一直和我聊天分散注意力”）。家属教育：单独和张女士女儿沟通，教她“有效倾听”——不说“别想太多”，而是问“妈，您具体担心哪方面？我陪您一起弄清楚”。查房当天，我们看到母女俩头挨头看活检宣教手册，张女士的眉头明显松了。护理目标与措施（二）目标2：活检后24小时内伤口无活动性出血（敷料渗血面积＜2cm×2cm）措施：术前预处理：确认凝血功能正常后，术前30分钟协助患者取平卧位，抬高左下肢15（促进血液回流，减少局部充血）；术中配合：局麻时（1%利多卡因5ml），提醒医生“患者糖尿病，避免过量麻醉药影响局部血运”；活检后立即用无菌纱布加压包扎（力度以能触及胫后动脉搏动为宜，避免过紧导致缺血）；术后观察：每30分钟查看敷料1次（前2小时），记录渗血范围；发现张女士术后1小时敷料有2cm×1cm淡红色渗血（属于正常渗液），立即用记号笔标记范围，告知她“这是伤口渗的组织液，不是大出血，我们会盯着呢”，避免她过度紧张。护理目标与措施（三）目标3：术后7天内伤口无感染（局部无红肿热痛，无脓性分泌物）措施：血糖管理：联系内分泌科会诊，调整二甲双胍至0.5gtid，监测空腹+餐后2小时血糖（目标空腹＜6.5mmol/L，餐后＜8.0mmol/L）；查房当天张女士空腹血糖6.2mmol/L，达标；伤口护理：术后24小时内保持敷料干燥（告知勿沾水），24小时后拆除外层敷料，仅保留内层无菌敷贴；每天用0.5%聚维酮碘消毒伤口周围（避开伤口），观察到张女士伤口边缘稍红（正常炎性反应），无肿胀、渗脓；环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%（不利于细菌繁殖），限制探视人员（避免交叉感染）。护理目标与措施（四）目标4：患者能复述术后3项关键注意事项（如“24小时不沾水”“避免抓挠”“出现哪些情况要找护士”）措施：分层宣教：用“图片+口诀”代替文字——比如“伤口像朵小花，不碰水来不抓它；渗血超过硬币大，赶紧按铃别拖拉”；反述确认：让张女士自己说“我回家后要做什么”，她一开始说“不洗澡”，我们补充“可以擦浴，避开左腿”；她说“不痒”，我们纠正“如果痒，用干净棉签轻压，别用手抓”；发放手册：包含图文版“活检术后7天护理日历”，标注每天的重点（如第1天：观察渗血；第3天：可淋浴但避开伤口；第5天：预约病理结果；第7天：拆线）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤活检虽小，但并发症不容小觑。结合张女士的情况和临床经验，我们重点关注以下4类并发症：出血观察：术后24小时是出血高发期，需注意敷料渗血是否扩大（＞2cm×2cm）、局部是否肿胀、患者是否诉“伤口有热流感”（可能是活动性出血）。张女士术后2小时渗血范围未扩大，4小时后渗液转为淡黄色，属正常。护理：若出现活动性出血，立即用无菌纱布加压5-10分钟（力度要稳，不可反复松开查看）；若仍不止，报告医生考虑缝合或使用止血材料（如明胶海绵）。感染观察：术后3-5天是感染窗口期，表现为伤口红肿范围超过0.5cm、触痛加剧、有脓性分泌物、患者体温＞37.5℃。张女士术后第3天伤口周围仅0.3cm淡红，无触痛，体温36.8℃，正常。护理：一旦怀疑感染，立即取分泌物做细菌培养，加强换药（用生理盐水冲洗后覆盖银离子敷料），必要时遵医嘱口服抗生素（如头孢类，需确认无过敏史）。疼痛观察：多数患者术后2-4小时疼痛最明显（局麻药效消退后），评分多为2-3分（VAS量表）。张女士术后2小时诉“伤口像被橡皮筋弹了一下”，评分2分。护理：轻痛可通过分散注意力（听音乐、聊天）缓解；中重度疼痛（＞4分）可遵医嘱口服对乙酰氨基酚（避免用阿司匹林类抗凝药物）。瘢痕形成观察：胫前皮肤薄，愈合后易留线性瘢痕，尤其是张女士有糖尿病（胶原代谢可能异常）。护理：拆线后（术后7-10天）指导使用硅胶贴（如美皮护），每天贴12小时，持续3个月；避免阳光暴晒（紫外线加重色素沉着）；忌辛辣饮食（刺激瘢痕增生）。07健康教育健康教育查房的最终目的，是让患者带着“自我护理能力”回家。我们为张女士制定了“出院前必知清单”：术前（若需二次活检）提前1周停用抗凝药（如阿司匹林），若因基础病需长期服用，需与医生沟通调整；活检当天穿宽松衣物（避免摩擦伤口），早餐少量进食（防低血糖）。术后（居家护理）STEP4STEP3STEP2STEP1伤口管理：24小时内不沾水，24小时后可擦浴（避开伤口）；敷料渗血/渗液超过硬币大小（约3cm），立即返院；活动指导：1周内避免剧烈运动（如快走、爬楼梯），休息时抬高下肢（促进血液回流）；饮食调理：忌辛辣、酒精（刺激血管扩张），多吃富含维生素C（猕猴桃、橙子）和蛋白质（鱼、鸡蛋）的食物（促进愈合）；复诊提醒：术后5个工作日取病理报告（我们帮她在手机日历设了提醒），术后7天拆线（提前预约门诊）。心理支持鼓励张女士记录“伤口日记”（拍照+感受），既帮助观察恢复情况，也能缓解焦虑；推荐加入科室“皮肤患者互助群”，和有类似经历的患友交流（但提醒她“不盲目信偏方”）。08总结总结看着张女士今天带着病理报告来办出院——结果是“皮肤淀粉样变”，良性，她笑得眼角的皱纹都舒展开了：“护士，多亏你们一步步教我，我现在一点都不慌了。”这句话，比任何护理质量评分都珍贵。皮肤活检术的护理，从来不是“做完操作就结束”的流水线工作，而是从术前一句“我理解您的担心”，到术后一次“渗血范围标记”，再到出院时一张“护理日历”的全程陪伴。它考验的不仅是我们对解剖、病理、感染控制的专业掌握，更是对“人”的感知——感知患