2025 皮肤学皮肤感染防控查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“医院”到“家庭”的“最后一公里”08总结目录2025皮肤学皮肤感染防控查房课件01前言前言站在护士站的窗边，看着楼下梧桐树的新叶在春风里舒展，我手里翻着今天要查房的病例——这是个68岁的糖尿病足合并蜂窝织炎患者，入院时左足背红肿热痛已持续5天，局部皮肤破溃渗液，散发着明显的腐臭味。这样的场景，在我近15年的皮肤科护理生涯里并不少见，但每一次都会让我想起刚入行时带教老师说的那句话：“皮肤是人体最大的器官，也是第一道防线，感染防控若做不好，防线崩溃的速度比你想象中更快。”2025年的今天，随着人口老龄化加剧、糖尿病等慢性疾病发病率攀升，以及多重耐药菌（MDRO）的广泛传播，皮肤感染防控早已不是单纯的“换药”问题。从门诊换药室到住院病房，从社区老年护理到家庭照护，皮肤感染的预防、识别与管理，正成为考验医护团队综合能力的重要指标。今天我们以这例典型病例为切入点，通过查房形式梳理皮肤感染防控的全流程，既是对临床实践的复盘，也是对“以患者为中心”护理理念的再深化。02病例介绍病例介绍患者王某某，男，68岁，退休教师，因“左足背红肿疼痛5天，破溃渗液2天”于2025年3月12日入院。主诉：5天前无明显诱因出现左足背红肿，自行涂抹“红霉素软膏”无效，2天前局部皮肤破溃，渗出黄色脓性液体，伴发热（最高38.9℃）、乏力，遂来我院就诊。现病史：患者糖尿病史12年，平素口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖，近3个月因“胃胀”自行减药，空腹血糖波动在8-12mmol/L。否认高血压、冠心病史，无药物过敏史。查体：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左足背可见10cm×8cm红肿区，边界不清，皮温升高，中央有3cm×2cm破溃面，表面覆盖黄色脓苔，挤压可见脓性分泌物溢出，触痛明显；双下肢无凹陷性水肿，足背动脉搏动减弱（左侧较右侧弱）。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞18.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%（正常40-75）；CRP125mg/L（正常＜10）；空腹血糖11.8mmol/L；足部MRI提示左足背皮下软组织水肿，未见骨质破坏；创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林耐药，对万古霉素敏感）。“我这脚刚开始就像被蚊子咬了个包，谁知道越肿越大……早知道该听女儿的，别自己瞎涂药。”查房时患者攥着床头的扶手，眼神里既有自责，也有对治疗的期待。这让我想起上个月同样因自行处理皮肤感染导致住院的72岁张奶奶——皮肤感染的“小问题”，往往因患者认知不足演变成“大麻烦”。03护理评估护理评估针对皮肤感染患者的护理评估，需从“局部-全身-心理社会”三维度展开，这是制定精准防控措施的基础。局部评估：感染灶的“放大镜”我们用“视、触、叩、量”四步法评估左足感染灶：视诊见红肿区超出破溃面边缘5cm，符合蜂窝织炎“边界不清”的特征；触诊皮温较对侧高3℃，压痛（+++），提示炎症反应活跃；用无菌棉签轻探破溃面，深度约0.5cm，未及筋膜层；以标尺测量红肿范围，标记“3月12日：10cm×8cm；3月13日：9cm×7cm”，动态观察进展。全身评估：感染的“预警雷达”患者发热（38.5℃）、白细胞及CRP显著升高，提示存在全身炎症反应；空腹血糖11.8mmol/L（目标应＜7.0mmol/L），高血糖状态会抑制中性粒细胞功能，延缓伤口愈合，是感染控制的“绊脚石”；足背动脉搏动减弱，需警惕下肢血管病变影响局部血供，进一步加重感染。心理社会评估：被忽视的“隐形伤口”与患者及家属沟通发现，患者因“怕麻烦子女”长期自行管理糖尿病，对皮肤小损伤的危害性认知不足；女儿虽每周回家探望，但未系统学习过慢性伤口护理知识；患者入院后因疼痛影响睡眠，反复询问“脚会不会保不住”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。“评估不是机械的记录，而是理解患者的过程。”带教老师的话在耳边响起——当我们看到红肿的皮肤，更要看到皮肤下未控制的血糖、患者内心的恐惧，以及家庭照护的缺口。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损：与金黄色葡萄球菌感染、局部组织炎症坏死有关（依据：左足背破溃渗液，创面3cm×2cm）体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关（依据：T38.5℃，白细胞及CRP升高）疼痛：与局部组织炎症刺激神经末梢有关（依据：患者主诉“胀痛难忍”，VAS评分6分）潜在并发症：脓毒症、下肢深静脉血栓（DVT）、糖尿病足溃疡进展（依据：感染未控制、高血糖、活动减少）0302050104护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏皮肤感染预防及糖尿病足自我管理知识（依据：自行减药、未规律监测血糖、对小伤口危害性认知不足）焦虑：与担心预后及疾病影响生活质量有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“脚能不能保住”）这些诊断环环相扣——皮肤完整性受损是感染的起点，体温和疼痛是感染的表现，并发症是感染扩散的风险，知识缺乏是感染发生的诱因，焦虑则贯穿全程。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“控制感染、促进愈合、预防并发症、改善预后”为总目标，针对每个护理诊断制定了具体措施，强调“医护-患者-家属”三方协同。皮肤完整性受损：构建“局部防御网”目标：7日内创面渗出减少，红肿范围缩小20%；14日内创面开始结痂，无新发破溃。措施：规范清创：每日1次无菌换药，采用“生理盐水+0.5%聚维酮碘”冲洗创面（避免酒精刺激），用无菌剪刀剪除失活组织（注意保留可疑存活的淡红色组织），根据渗液量选择敷料：渗液多时用藻酸盐敷料（吸收渗液），渗液减少后换银离子敷料（抗菌），外层覆盖泡沫敷料（保护）。局部氧疗：每日2次，用简易氧罩覆盖创面，调节氧流量5L/min，每次30分钟（提高局部氧分压，抑制厌氧菌生长）。体位管理：抬高左下肢20-30（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻肿胀；避免患足受压（使用足踝垫），防止摩擦加重损伤。体温过高：精准“降温控炎”目标：24小时内体温降至38.0℃以下，3日内恢复正常。措施：动态监测：每4小时测量体温，高热时（＞38.5℃）增加至每2小时1次；同时观察热型（患者为弛张热，符合细菌感染特征）。物理降温：体温38.0-38.5℃时，用温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟（避开感染部位）；＞38.5℃时，配合冰袋置于大血管处（注意包裹毛巾防冻伤）。药物干预：遵医嘱予万古霉素1gq12h静滴（需监测血药浓度，避免肾毒性），同时口服对乙酰氨基酚0.5g（注意与二甲双胍的相互作用）。疼痛管理：打破“疼痛-焦虑-愈合延迟”恶性循环目标：24小时内VAS评分降至4分以下，3日内降至2分以下。措施：药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gbid（餐后服用，保护胃黏膜），疼痛加剧时临时使用氨酚双氢可待因片（注意观察呼吸抑制等副作用）。非药物干预：指导患者听轻音乐（偏好古筝曲）、进行正念呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）；换药前30分钟播放患者孙子的视频（“爷爷加油，我等你回家”），分散注意力。知识缺乏：搭建“自我照护桥梁”目标：3日内患者及家属能复述“糖尿病足日常观察要点”“正确换药步骤”“血糖监测方法”。措施：一对一指导：用图片卡演示“足部皮肤颜色、温度、有无破损”的观察方法；用模拟足模型练习“从远心端向近心端轻柔擦拭”的换药手法（避免逆向污染）；手把手教患者使用血糖仪（选择无名指指腹两侧采血，减少疼痛）。发放手册：定制“糖尿病足防护手册”，重点标注“每日检查双脚”“避免赤足行走”“修剪指甲时平剪不剪角”等关键点（用红色加粗字体）。焦虑干预：给予“心理安全感”目标：3日内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑）。措施：共情沟通：“我理解您现在肯定特别着急，换作是我也会担心。但我们每天都在观察脚的变化，昨天红肿已经缩小了1cm，这是很好的迹象。”家属参与：邀请女儿一起参与换药，示范后让她尝试操作（“阿姨您看，这样轻轻擦不会弄疼爷爷”），增强家庭照护信心；建立“家属沟通群”，每日发送患者的恢复进展（如“今天体温正常了，创面渗液明显减少”）。这些措施实施3天后，患者反馈“脚没那么胀了”，体温降至37.2℃，红肿范围缩小至8cm×6cm——护理的“有效性”，就藏在这些细微的变化里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤感染若控制不佳，可能引发“局部-全身”连锁反应，我们重点关注以下并发症：脓毒症：感染的“全身警报”观察要点：监测血压（＜90/60mmHg提示休克）、意识状态（嗜睡、烦躁）、尿量（＜0.5ml/kg/h）；动态复查降钙素原（PCT）（若＞2ng/ml提示严重感染）。护理措施：保持静脉通路通畅（必要时建立中心静脉），遵医嘱快速补液（30ml/kg）；协助医生留取血培养（寒战期采血，提高阳性率）；记录24小时出入量（重点关注每小时尿量）。下肢DVT：制动的“沉默杀手”观察要点：双下肢周径差（大腿上15cm、小腿上10cm，差值＞2cm提示水肿）、皮肤颜色（苍白或发绀）、是否有Homans征（足背屈时小腿疼痛）。护理措施：指导患者做“踝泵运动”（每日3组，每组10次）；使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；避免在患侧下肢输液（减少血管刺激）。糖尿病足溃疡进展：高血糖的“二次打击”观察要点：创面是否向深部发展（触及筋膜或骨面）、是否出现“腐肉增多”“异味加重”（提示厌氧菌感染）。护理措施：与内分泌科协作调整降糖方案（改为胰岛素皮下注射，三餐前短效+睡前中效）；监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L）；指导患者“糖尿病饮食”（计算每日总热量，碳水化合物占50%-60%）。查房时，责任护士指着护理记录说：“昨天患者的PCT从5.2ng/ml降到2.1ng/ml，D-二聚体也正常了，这说明感染和血栓风险都在下降。”这让我想起主任常说的：“并发症不是等来的，是‘看’出来的——每个生命体征、每项实验室指标，都是需要解读的‘密码’。”07健康教育：从“医院”到“家庭”的“最后一公里”健康教育：从“医院”到“家庭”的“最后一公里”出院前3天，我们组织了“皮肤感染防控家庭课堂”，重点围绕“防-查-治”三环节展开：“防”：阻断感染的“第一道防线”基础护理：每日用37-40℃温水洗脚（避免烫伤），用软毛巾轻擦（尤其是趾缝），保持皮肤干燥；涂抹无刺激的保湿霜（避免趾缝潮湿）。环境管理：选择宽松、透气的棉袜（避免尼龙袜），鞋子需比脚长1cm（可容纳1根手指），避免穿高跟鞋、尖头鞋；家中地面保持干燥（防滑倒擦伤）。“查”：建立“每日自查”习惯观察内容：皮肤颜色（是否发红、发紫）、温度（是否双侧对称）、有无破损（包括趾缝、脚底）、有无水疱或老茧（及时就医处理，勿自行修剪）。工具辅助：配备“足部检查镜”（可弯曲镜面，方便查看脚底），视力不佳者由家属协助检查。“治”：小伤不拖延，大伤及时医小损伤处理：如仅表皮擦伤，用生理盐水冲洗后贴无菌创可贴（24小时更换）；若出现红肿（＞2cm）、疼痛（VAS≥3分），立即停用自行用药，来院就诊。关键提醒：“不要用酒精、碘酒直接擦伤口（会损伤正常组织），不要用针挑水疱（可能引入细菌），不要相信‘偏方’（如涂牙膏、酱油）。”课堂最后，患者女儿举着手册说：“以前总觉得爸爸自己能照顾好，现在才知道这些细节多重要。以后我每周来家里帮他检查脚，血糖本我也做了标记，每天拍照发群里。”这一刻，我忽然明白：健康教育的意义，不仅是传递知识，更是点燃照护的“接力棒”。08总结总结站在查房的尾声，看着患者左足的红肿已消退大半，创面开始长出淡粉色的肉芽，他笑着说：“护士，我现在每天最期待的就是换药——能看到脚一天比