2025 烧伤康复查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025烧伤康复查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，看着楼下草坪上那个正在练习行走的身影——32岁的王师傅，三个月前因厨房燃气爆炸被送进我们烧伤科时，全身45%的深二度至三度烧伤创面还在渗液，此刻他扶着助行器，尽管步态还有些僵硬，但已经能独立走二十米了。这让我更深刻地意识到：烧伤康复从来不是“创面愈合”的终点，而是“生命重建”的起点。2025年，随着烧伤救治技术的提升，患者存活率显著提高，但“存活”与“生活”之间的鸿沟，需要康复医学来填补。不同于过去“先救命、后康复”的滞后模式，如今我们强调“救治-康复-心理-社会功能”的全周期管理，从患者入院第一天起，烧伤科、康复科、心理科、营养科就组成联合团队，像编织一张精密的网，托住每一个可能的功能丢失节点。今天的查房，我们就以王师傅的病例为切入点，系统梳理烧伤康复的关键环节，也希望通过这场讨论，让团队更清晰地理解：康复护理不是“额外工作”，而是贯穿治疗全程的“核心使命”。02病例介绍病例介绍王师傅，32岁，男性，厨师，2024年12月15日因厨房燃气爆炸致烧伤入院。入院时主诉“全身剧烈疼痛，无法活动”，急诊查体：体温37.8℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg；烧伤总面积45%TBSA（中国九分法），其中深二度30%（双上肢、胸腹部、背部），三度15%（双手背、双小腿前侧）；创面可见水疱、红白相间基底及焦痂，双手背焦痂已皮革样硬化，双腕关节活动受限（主动活动度＜30）。救治经过：入院后立即行液体复苏（按Parkland公式），伤后48小时内完成双上肢、胸腹部切痂+异体皮覆盖术，伤后21天行双手背、双小腿焦痂切除+自体刃厚皮移植术（供皮区为大腿）。目前伤后90天，创面已全部闭合（供皮区2周前愈合），但存在双手背瘢痕增生（厚度约3mm，VSS评分6分）、双腕关节屈曲挛缩（主动背伸仅15）、双下肢肌力3级（MMT）、睡眠障碍（自述“每晚只能睡3-4小时，总梦见爆炸”）。病例介绍说句实在的，第一次见王师傅时，他整个人缩在病床上，连转头都疼得皱眉，现在能坐起来自己吃饭，还主动问“什么时候能回厨房”——这种变化，正是我们坚持康复介入的动力。03护理评估护理评估要给王师傅制定精准的康复方案，首先得做系统的护理评估。我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，像剥洋葱一样，逐层理清问题。生理评估创面与瘢痕：目前全身无未愈合创面，但双手背、双小腿前侧瘢痕增生明显，触之质硬，局部皮温略高（较周围皮肤高1.5℃），VSS评分6分（血管分布2分，色素沉着2分，厚度1分，柔软度1分），提示处于瘢痕增生期。运动功能：双腕关节主动背伸15（正常70），掌屈20（正常90）；双手握力（握力计）：左手12kg（正常35kg），右手10kg；双下肢直腿抬高30（正常90），股四头肌肌力3级，腓肠肌肌力3+级；脊柱活动度：前屈45（正常90），后伸20（正常30）。疼痛与感觉：静息时VAS评分2分，康复训练（如关节牵拉）时VAS评分6分；双手背瘢痕区痛觉过敏（轻触即感刺痛），双小腿前侧瘢痕区感觉减退（棉签轻触无反应）。生理评估营养与代谢：身高175cm，体重58kg（伤前72kg），BMI18.9（偏低）；血清白蛋白35g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示存在轻度营养不良。心理评估采用GAD-7（广泛性焦虑量表）评分12分（中度焦虑），PHQ-9（抑郁量表）评分8分（轻度抑郁）。王师傅自述：“不敢看火，甚至闻到油烟味就心慌；怕手好不了，老婆孩子要跟着吃苦。”睡眠日志显示：入睡时间＞1小时，夜间觉醒2-3次，多因“梦见爆炸场景”惊醒。社会支持妻子全职照顾，家庭关系和睦，但经济压力大（王师傅是家庭主要收入来源）；职业需求明确——希望恢复手部功能，重返厨师岗位。评估结束时，王师傅说了句：“护士，我知道康复要吃苦，但你们得告诉我，我这手还有救吗？”这句话像根针，扎在我们每个医护心里——康复护理不仅要解决生理问题，更要给患者“希望”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项主要护理诊断，每项都紧扣王师傅的实际需求：01疼痛（与瘢痕增生刺激、康复训练牵拉有关）：依据为训练时VAS评分6分，患者主诉“牵拉时像被火烧”。02躯体活动障碍（与关节挛缩、肌力下降有关）：依据为双腕关节活动度受限、双下肢肌力3级。03皮肤完整性受损（已愈合，但存在瘢痕增生风险）：依据为瘢痕VSS评分6分，处于增生期。04焦虑（与功能恢复不确定、家庭经济压力有关）：依据为GAD-7评分12分，自述“怕拖累家人”。05护理诊断营养失调：低于机体需要量（与高代谢状态、摄入不足有关）：依据为BMI18.9，血清前白蛋白降低。有失用综合征的危险（与长期制动、瘢痕挛缩有关）：依据为关节活动度持续下降风险（如不干预，预计3个月后双腕背伸可能＜10）。05护理目标与措施护理目标与措施我们与王师傅及家属共同制定了“3个月短期目标+6个月长期目标”，措施则贯穿“日常护理-康复训练-心理支持”，像织一张网，每个环节都环环相扣。短期目标（3个月内）01心理：GAD-7评分≤7分，能主动参与康复训练。疼痛：训练时VAS评分≤4分，夜间睡眠＞5小时。运动功能：双腕背伸≥30，握力≥20kg；双下肢直腿抬高≥60，肌力达4级。营养：BMI≥20，血清前白蛋白≥200mg/L。020304具体措施疼痛管理——“先缓解痛，才能敢动”010203物理镇痛：训练前30分钟予瘢痕区冰敷（10分钟/次，避免冻伤），降低神经兴奋性；牵拉时配合经皮电刺激（TENS），参数设置：频率100Hz，脉宽200μs，强度以患者耐受为度。药物辅助：与医生协商，训练前1小时口服塞来昔布200mg（非甾体抗炎药），夜间若疼痛影响睡眠，短期（≤2周）加用曲马多50mg（需监测呼吸抑制）。认知行为干预：教王师傅“呼吸镇痛法”——牵拉时深吸气（4秒）、屏气（2秒）、缓慢呼气（6秒），配合默念“放松，我能行”，转移注意力。具体措施运动功能康复——“每天进步1，就是胜利”关节活动度训练：双腕关节：使用静态牵伸支具（白天佩戴4小时/次，夜间持续佩戴），初始角度设为背伸20，每3天增加5（以患者耐受为限）；同时配合主动-辅助训练（治疗师一手固定前臂，一手握住手掌，缓慢背伸至最大角度，保持30秒，重复10次/组，3组/天）。双下肢：床旁坐位垂腿（利用重力牵拉腘绳肌），每次15分钟，2次/天；仰卧位直腿抬高（治疗师辅助抬起至患者能坚持10秒，重复15次/组，2组/天）。肌力训练：双手：使用握力球（初始阻力20kg，逐渐增加至30kg），每次10分钟，3次/天；捏豆子训练（将黄豆从碗A捏到碗B，提高手指精细动作）。双下肢：坐位伸膝（绑1kg沙袋，缓慢伸直膝关节，保持5秒，重复15次/组，2组/天）。具体措施瘢痕管理——“控制增生，就是保护功能”压力治疗：定制双手背及双小腿压力衣（压力25-30mmHg），每天佩戴≥23小时（仅清洁时脱下），每2周调整压力（根据瘢痕硬度变化）。硅胶贴敷：在压力衣内层贴硅胶膜（裁剪至覆盖瘢痕区），利用硅胶的水合作用软化瘢痕，每天更换1次。按摩与热敷：每日2次用瘢痕霜（含尿囊素、维生素E）按摩瘢痕（指腹打圈，力度以不引起疼痛为度），每次10分钟；按摩前用40℃热毛巾湿敷5分钟，增加药物渗透。4.营养支持——“吃进去的，都是康复的燃料”制定个性化食谱：早餐（鸡蛋2个+燕麦粥200ml+牛奶200ml），加餐（坚果30g+香蕉1根），午餐（清蒸鱼150g+糙米饭100g+西兰花200g），加餐（酸奶150ml），晚餐（鸡胸肉100g+荞麦面80g+菠菜150g），夜间加餐（藕粉20g冲饮）。具体措施瘢痕管理——“控制增生，就是保护功能”监测指标：每周测体重（目标每周增重0.5kg），每2周复查血清前白蛋白，若持续低于200mg/L，加用肠内营养剂（如瑞全，500kcal/天）。5.心理干预——“他愿意笑了，康复就快了”认知重建：用“成功案例法”——带王师傅看同病房已康复的李大哥（同样手部烧伤，现在能切菜），并让李大哥分享“我当时也觉得没希望，但每天多弯1，慢慢就好了”；同时用“目标分解法”——把“回厨房”大目标拆成“能握刀”“能切黄瓜”“能颠勺”小目标，每完成一个就打勾。家庭支持：每周组织1次家属沟通会，教妻子“鼓励话术”（如“今天你握力球多捏了5下，真棒！”而非“你怎么才捏这么点”），并指导她一起做手部按摩，增强患者归属感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤康复期最容易“功亏一篑”的，就是并发症。我们总结了王师傅目前最需警惕的4类问题，每个都对应具体的观察点和应对策略。瘢痕挛缩加重观察：每周测量关节活动度（用角度尺），若背伸角度较前一周下降＞5，或瘢痕厚度增加＞1mm（用游标卡尺），提示挛缩进展。护理：立即调整压力衣压力（增加5mmHg），延长牵伸支具佩戴时间（夜间持续佩戴+白天增加2小时），必要时请康复医生评估是否需局部注射曲安奈德（抑制成纤维细胞增殖）。深静脉血栓（DVT）观察：每天检查双下肢皮肤温度（患侧较健侧高＞2℃需警惕）、周径（髌骨下10cm处，双侧差＞2cm），询问“小腿是否有紧绷感”。护理：鼓励早期床上活动（踝泵运动，30次/小时），使用间歇性气压治疗仪（每天2次，每次30分钟），若D-二聚体升高（＞1.0μg/ml），及时联系医生启动抗凝（低分子肝素4000IU皮下注射）。心理危机（如自杀倾向）观察：注意王师傅的“语言信号”（如“活着真累”“我是不是拖累你们了”）和“行为信号”（拒绝进食、刻意避开人群），若PHQ-9评分＞15分，需24小时专人陪伴。护理：联合心理科进行危机干预，用“安全计划”——教他“当难受时，先打妻子电话，或听喜欢的歌（他说爱听《海阔天空》），或来找护士聊天”，并在床头贴“紧急联系卡”（写清责任护士、心理医生电话）。供皮区色素沉着观察：大腿供皮区（已愈合）是否出现色素加深（与周围皮肤对比），每月用皮肤镜检查黑色素分布。护理：指导严格防晒（外出时穿长裤，涂抹SPF50+防晒霜），局部使用氢醌霜（2%浓度，每晚1次），若3个月无改善，联系皮肤科行激光治疗（Q开关Nd:YAG激光）。07健康教育健康教育康复不是“医院的事”，而是“患者一辈子的事”。我们分三个阶段做健康教育，让王师傅和家属从“被动接受”变“主动管理”。住院期（目前阶段）创面与瘢痕：“每天检查压力衣是否贴合（特别是指缝、踝部），若有压红超过30分钟不消退，要及时找我们调整；硅胶膜如果变黏了，用中性肥皂清洗，晾干后再用。”康复训练：“牵拉时疼是正常的，但如果疼到冒冷汗、影响睡眠，一定要告诉我们，别硬撑；握力球要循序渐进，今天捏10分钟，下周再加到15分钟。”饮食：“别信‘发物’谣言（如鱼、虾），这些都是优质蛋白；汤里的营养不如肉本身，记得把肉也吃了。”出院前1周居家环境改造：“把家里的尖锐家具角包上防撞条（防止摔倒擦伤瘢痕）；厨房先别着急回去，先在客厅练习端碗（装半杯水，别洒出来）。”复诊计划：“出院后2周、1个月、3个月必须回来复查，重点查关节活动度和瘢痕厚度；如果发现瘢痕突然变红、变厚，随时来医院。”出院后3个月职业适应训练：“可以开始模拟切菜（用黄瓜、土豆，别用刀，先用勺子代替）；如果手部出汗多（瘢痕区汗腺受损），随身带干毛巾擦，避免压力衣潮湿滋生细菌。”心理调节：“如果又梦见爆炸，试试‘改写梦境’——睡前想象自己在厨房顺利炒了一盘菜，家人在旁边鼓掌，慢慢大脑会记住这个新场景。”08总结总结今天的查房，我们跟着王师傅的康复轨迹，从评估到干预，从生理到心理，走了一遍烧伤康复的“全流程”。但更让我触动的，是王师傅昨天说的那句话：“护士，我今天自己用杯子喝了水，虽然洒了点，但我觉得，我离厨房又近