2025 水、电解质代谢紊乱查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025水、电解质代谢紊乱查房课件01前言前言清晨的交班会上，护士长翻开最新的护理质控报告，指尖停在“水、电解质代谢紊乱患者护理缺陷率”一栏。“这个月又有3例因补液速度不当导致肺水肿的案例。”她抬头时目光扫过我们，“水、电解质是生命的‘流动基石’，看似简单的失衡，背后可能是多器官功能的连锁反应。”这句话像一根针，扎进我记忆里——去年冬天，我管过一位78岁的慢性肾衰患者，因腹泻3天未及时就医，入院时血钠122mmol/L、血钾2.9mmol/L，意识模糊、四肢抽搐。当时我们连夜调整补液方案，每2小时测一次电解质，守了48小时才把指标拉回安全线。那一刻我深刻意识到：水、电解质紊乱不是“单一问题”，而是机体发出的“紧急警报”，护理工作必须像“侦探”一样抽丝剥茧，又要像“工匠”一样精准干预。前言今天，我们就以科室近期收治的一例典型病例为切入点，从评估到干预，从观察到教育，系统梳理水、电解质代谢紊乱的护理要点。希望通过这次查房，让大家不仅记住“补钠补钾的公式”，更能理解“每一滴液体背后的生理逻辑”。02病例介绍病例介绍“护士，我爸又吐了！”3月15日晚8点，急诊平车推进来一位65岁男性患者。家属说，老人3天前吃了剩饭后开始腹泻，每天10余次水样便，伴恶心呕吐，自服“黄连素”无效。既往有2型糖尿病史10年（二甲双胍0.5gtid），高血压5年（氨氯地平5mgqd），否认肾病、心脏病史。我迅速上前查体：患者蜷卧，精神萎靡，呼之能应但反应迟钝；皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂；体温36.8℃，心率112次/分（律齐），血压88/52mmHg，呼吸22次/分；双肺呼吸音清，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；双下肢无水肿，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）。急查血气+电解质：血钠130mmol/L（正常135-145），血钾3.1mmol/L（正常3.5-5.5），血氯92mmol/L（正常96-106），碳酸氢根18mmol/L（正常22-27），病例介绍提示低渗性脱水合并代谢性酸中毒；随机血糖6.8mmol/L（未酮症）；血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%；尿常规：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿钠10mmol/L（正常20-40）。初步诊断：急性胃肠炎、低渗性脱水（中度）、低钾血症、低氯血症、代谢性酸中毒（轻度）。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估不能只看“数值”，更要“串联”病理生理。我带着实习护士小吴边查边讲：“首先看‘容量’——他血压低、心率快、末梢凉，这是有效循环血量不足的表现；再看‘渗透’——血钠低、尿比重低、尿钠少，说明肾脏在‘保钠’，符合低渗性脱水特点；然后看‘离子’——血钾低，要警惕肌肉无力和心律失常；最后看‘酸碱’——碳酸氢根低，腹泻丢失肠液（含大量HCO₃⁻）导致代谢性酸中毒。”具体评估维度如下：健康史与诱因患者急性起病，明确因“不洁饮食→腹泻呕吐”导致体液丢失，且未及时补充含电解质的液体（家属说只让老人喝“淡盐水”，但浓度不够）。基础疾病中，糖尿病可能影响肾小管浓缩功能，高血压药物（氨氯地平）不直接影响电解质，但脱水会加重血压波动。身体状况症状：口干、乏力（最常见主诉）、恶心（低钠刺激延髓呕吐中枢）、腹胀（低钾导致肠麻痹）；01体征：脱水征（皮肤弹性、眼窝、口唇）、循环状态（血压、心率、末梢）、神经肌肉兴奋性（低钾时腱反射减弱，低钠时反应迟钝）；02特殊观察：尿量（入院后前2小时仅20ml，提示肾灌注不足）。03实验室与辅助检查除了血气电解质，我们还动态监测：每4小时测一次电解质（前12小时），之后每8小时；24小时出入量（重点记录呕吐物、腹泻量，患者前24小时入量仅500ml，出量约3500ml）；心电图（入院时T波低平，ST段压低，符合低钾表现）；中心静脉压（CVP）：入院时4cmH₂O（正常5-12），提示血容量不足。030405010204护理诊断护理诊断1通过系统评估，我们提炼出5个核心护理诊断，按优先级排序：在右侧编辑区输入内容21.体液不足与呕吐、腹泻致体液丢失过多，摄入不足有关（首优）依据：血压88/52mmHg，CVP4cmH₂O，2小时尿量20ml，皮肤弹性差。潜在并发症：心律失常与低钾血症有关（次优）在右侧编辑区输入内容依据：血钾3.1mmol/L，心电图T波低平，低钾可致心肌兴奋性增高，易发生室早、室速。1依据：皮肤干燥、弹性差，活动耐力下降（患者主诉“站不起来”）。4.有皮肤完整性受损的危险与脱水致皮肤弹性下降、长期卧床有关33.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻致消化吸收障碍有关依据：3天未正常进食，体重较平时下降3kg（患者自述）。2知识缺乏：缺乏水、电解质紊乱的预防及自我监测知识依据：家属未及时补充有效电解质溶液，误以为“多喝开水”即可。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”。我们与医生、患者家属共同制定了72小时目标：目标1：48小时内纠正体液不足，表现为血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h），CVP6-12cmH₂O。措施：补液方案：先补等渗盐水（0.9%NaCl）快速扩容（前1小时输入500ml），后根据血钠调整（血钠130mmol/L，属于轻度低钠，无需高渗盐）；同时补钾（见尿补钾，尿量＞40ml/h后，静脉补钾浓度≤0.3%，速度≤1g/h）；监测：每小时记录血压、心率、尿量，每2小时听一次肺呼吸音（警惕补液过快致肺水肿）；护理目标与措施口服补充：鼓励少量多次饮用口服补液盐（ORS），每次50-100ml，避免一次性大量饮水加重呕吐。目标2：72小时内血钾升至3.5mmol/L以上，心电图恢复正常。措施：静脉补钾：10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水（浓度0.3%），泵入速度20ml/h（含钾0.6g/h）；口服补钾：选择枸橼酸钾颗粒（对胃刺激小），每次1包（含钾1.45g），每日3次；避免诱因：暂停二甲双胍（可能加重胃肠道反应），监测血糖（避免低钾影响胰岛素分泌）；护理目标与措施观察：每4小时复查血钾，听诊肠鸣音（低钾致肠麻痹时肠鸣音减弱），询问患者“有没有觉得手脚发沉？”（低钾性肌无力的早期表现）。目标3：住院期间患者营养摄入满足基本需求，体重不再下降。措施：饮食过渡：从清流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→普食（逐步添加瘦肉泥、蔬菜泥），避免高脂、高糖；营养支持：若口服不足，遵医嘱补充复方氨基酸（100mlqd）；记录：每日称量晨起空腹体重（穿相同衣物），计算24小时摄入热量（使用营养评估表）。目标4：住院期间皮肤完整无破损。护理目标与措施措施：皮肤护理：每日温水擦浴后涂抹保湿乳（避免干燥脱屑），骨突处（骶尾、脚踝）垫软枕，每2小时翻身一次；观察：重点查看骶尾部、足背皮肤颜色，询问患者“有没有觉得哪里皮肤发紧或疼痛？”（早期压疮征兆）。目标5：出院前患者及家属能复述“腹泻时如何正确补液”“低钾的早期症状”。措施：一对一宣教：用“图示法”讲解ORS的配制（1袋+500ml温水），示范“少量多次”的饮水方式（每10分钟喝2-3口）；护理目标与措施症状识别：教家属摸脉搏（若脉搏不齐或＞120次/分，立即就诊），观察患者“有没有手脚没力气、站不起来”；发放手册：包含“常见电解质紊乱的诱因”“家庭备药清单（口服补液盐、枸橼酸钾）”“就诊指征”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理水、电解质紊乱的并发症像“多米诺骨牌”，一个指标异常可能触发多个系统危机。我们重点关注以下3类：低钾血症相关并发症——心律失常、呼吸肌麻痹观察：每2小时听一次心率、心律（尤其夜间，低钾在睡眠时更易引发室早），监测心电图（T波、U波变化）；询问患者“有没有觉得胸口发慌、透不过气？”（呼吸肌受累时的主诉）；护理：一旦发现室性早搏＞5次/分，立即通知医生，准备好除颤仪、利多卡因；若出现呼吸浅慢（＜12次/分），配合气管插管。低钠血症相关并发症——脑水肿、脑疝观察：每4小时评估意识（从清醒→嗜睡→昏迷是加重信号），监测瞳孔（双侧是否等大等圆，对光反射是否灵敏）；询问“有没有头痛？”（低钠致脑细胞水肿时的典型症状）；护理：严格限制自由水摄入（避免血钠进一步稀释），若血钠＜120mmol/L且有神经症状，遵医嘱缓慢输注3%高渗盐水（速度≤0.5mmol/L/h，避免纠正过快导致中央桥髓鞘溶解）。补液相关并发症——肺水肿、静脉炎观察：每小时听诊双肺（湿啰音是肺水肿早期体征），监测CVP（＞12cmH₂O提示容量超负荷）；观察穿刺部位（红、肿、热、痛提示静脉炎）；护理：若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即减慢补液速度，取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱静推呋塞米；静脉炎时更换穿刺部位，局部外敷50%硫酸镁。07健康教育健康教育出院当天，患者拉着我的手说：“护士，我再也不敢随便对付拉肚子了。”这正是健康教育的意义——把“医院护理”延伸到“家庭管理”。我们从“防、识、治”三方面做了强化：预防：避免诱因01饮食卫生：不吃剩菜剩饭（尤其是夏季，室温放置＞2小时的食物易滋生细菌）；基础病管理：规律服用降压、降糖药，定期监测血压、血糖（失控会影响水盐代谢）；特殊人群注意：老年人、慢性病患者腹泻＞2次/日或呕吐＞1次/日，立即开始口服补液（不要等“脱水了再补”）。0203识别：早期症状低钠信号：头痛、反应迟钝（叫名字反应慢）、恶心呕吐（补液后不缓解）。3124轻度脱水：口干、尿少（＜4次/日）、乏力；中度脱水：眼窝凹陷、皮肤弹性差（捏起皮肤后＞2秒恢复）、心率增快；低钾信号：手脚无力（拿不住筷子、爬楼梯费劲）、腹胀（3天没排气排便）、心慌；处理：及时就医出现以下情况立即来院：意识模糊、抽搐、脉搏不齐、尿量＜30ml/h（6小时）、血钠＜130mmol/L或血钾＜3.0mmol/L（家庭无法纠正）；家庭备用：口服补液盐（ORSⅢ）、电子血压计、家用血糖仪（方便监测）。08总结总结查房结束时，窗外的阳光正好洒在患者的出院病历上。这例患者从入院时的萎靡到出院时的精神，让我再次体会到：水、电解质代谢紊乱的护理，是“细节的艺术”——多问一句“今天尿了几次？”可能发现早期脱