2025 嗜铬细胞瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025嗜铬细胞瘤查房课件01前言前言作为ICU工作了8年的责任护士，我始终记得第一次接触嗜铬细胞瘤患者时的震撼——那个42岁的女性患者，上午还能和家属有说有笑地吃早餐，下午突然抱着头喊“要炸了”，血压从130/80mmHg飙升至240/150mmHg，心率160次/分，整个人像被“电流”击中般颤抖。那一刻我意识到，这种“藏在肾上腺里的不定时炸弹”，远不是教科书上一句“分泌过量儿茶酚胺”就能概括的。嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他嗜铬组织的肿瘤，约占高血压患者的0.1%-0.6%，但因其阵发性或持续性释放儿茶酚胺，可导致恶性高血压、心律失常甚至猝死，被称为“最危险的继发性高血压”。近年来随着影像学技术进步，发病率有上升趋势，但临床漏诊率仍高达30%，关键在于症状的“千面性”——有的患者以头痛、心悸为主，有的表现为腹痛、呕吐，甚至被误诊为“焦虑症”或“胃肠炎”。前言对我们护理团队而言，嗜铬细胞瘤患者的护理绝非“测血压、发药”那么简单。从入院时的风险预判，到围手术期的精准监护，再到出院后的长期管理，每个环节都需要“眼观六路、耳听八方”。今天，我们就以本科室2024年12月收治的一例典型病例为切入点，系统梳理这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王女士，45岁，家庭主妇，因“反复头痛、心悸3月，加重伴视物模糊1周”于2024年12月5日入院。主诉与现病史3月前无明显诱因出现阵发性头痛（以颞部为主，呈胀痛），伴心悸、出汗，持续5-10分钟后自行缓解，每月发作2-3次，未重视。1周前因家庭矛盾情绪激动后，上述症状每日发作2-3次，持续时间延长至20-30分钟，伴恶心、视物模糊（如“眼前蒙了层雾”），自测血压最高220/130mmHg，口服“硝苯地平片”效果差，遂急诊入院。入院查体T36.5℃，P98次/分（静息状态），R20次/分，BP165/105mmHg（非发作期）；神清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软主诉与现病史，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查实验室：24小时尿游离儿茶酚胺（NE1200μg/24h，正常＜100μg）、尿VMA（香草扁桃酸）15mg/24h（正常＜7mg）；血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）2.8nmol/L（正常＜0.5nmol/L）。影像学：肾上腺增强CT示右肾上腺区3.5cm×4.0cm类圆形肿块，边界清，强化明显（符合嗜铬细胞瘤表现）。治疗经过主诉与现病史入院后予α受体阻滞剂（酚苄明）联合β受体阻滞剂（美托洛尔）控制血压，扩容治疗（每日补液2500-3000ml）；完善心、脑、肾等靶器官评估（心电图示窦性心动过速，头颅CT未见出血，血肌酐78μmol/L正常）；经2周术前准备，于12月20日在全麻下行腹腔镜右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，术中血压波动在80-220/50-130mmHg（予硝普钠、去甲肾上腺素调控），术后安返ICU，目前生命体征平稳（BP125/80mmHg，HR78次/分），转入普通病房继续康复。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”——既要抓住疾病核心（儿茶酚胺过量），也要关注其引发的全身影响，更要重视患者的心理状态。健康史评估STEP4STEP3STEP2STEP1通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：发作诱因：情绪激动（如与家人争吵）、体位改变（曾有1次起床时突发头痛）、腹部受压（自述“揉肚子后感觉心跳加快”）；既往史：否认高血压、糖尿病史，无药物过敏；家族史：母亲有“高血压”（具体类型不详），无肿瘤家族史。身体状况评估STEP4STEP3STEP2STEP1重点监测“一高二乱”——高血压、代谢紊乱、器官功能紊乱：血压波动：非发作期150-165/95-105mmHg，发作期200-240/120-140mmHg；代谢表现：发作时大汗（每日更换2-3套睡衣）、体重3月下降5kg（无刻意节食）；靶器官损伤：视物模糊提示眼底动脉痉挛（眼科会诊示视网膜动脉变细），心悸时心电图示ST-T改变（心肌缺血）。心理社会评估王女士反复强调：“我以为就是更年期，没想到这么严重！”表现出明显焦虑——睡眠差（每晚仅睡3-4小时）、反复询问“手术风险大吗？”“会不会复发？”；家属方面，丈夫因工作繁忙陪伴较少，女儿在读大学，支持系统较薄弱。辅助检查验证结合尿儿茶酚胺、血浆MN升高及肾上腺CT结果，明确嗜铬细胞瘤诊断，排除神经母细胞瘤等其他嗜铬组织肿瘤。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们团队通过3次护理查房讨论，最终确定以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：血压过高：与肿瘤分泌过量儿茶酚胺导致血管收缩有关1依据：入院时非发作期血压165/105mmHg，发作期最高240/150mmHg，伴头痛、视物模糊。在右侧编辑区输入内容22.组织灌注无效（脑、肾、心肌）：与高血压及儿茶酚胺引起的血管痉挛有关依据：视物模糊（眼底灌注不足）、心悸时ST-T改变（心肌缺血）、尿比重1.030（提示肾血流减少）。焦虑：与疾病知识缺乏、担心手术风险有关依据：入睡困难、反复询问病情，SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑）。有受伤的危险：与血压骤升导致头晕、视物模糊有关依据：患者主诉“发作时站不稳”，曾有1次如厕时差点摔倒。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏（疾病、用药、围手术期注意事项）：与首次患病、信息获取不足有关依据：不清楚“为什么要补这么多液体”“酚苄明为什么要从小剂量开始”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”，措施则要“精准到分钟、具体到动作”。目标1：24小时内将血压控制在＜140/90mmHg（非发作期），发作期＜180/110mmHg，无高血压危象发生。措施：监测与记录：每1小时测血压（非发作期），发作时每5分钟测1次，同时记录心率、症状（头痛程度用NRS评分）、用药时间及剂量；药物护理：酚苄明从10mgbid起始，根据血压调整（3天后加至20mgtid），用药后30分钟监测立位血压（防体位性低血压）；美托洛尔需在α阻滞剂使用后24小时加用（避免α受体未阻断时β受体抑制导致血管强烈收缩）；护理目标与措施环境干预：将病房调至22-24℃（低温可诱发儿茶酚胺释放），保持光线柔和，减少家属探视（避免情绪刺激）；诱因规避：指导患者“起床时先静坐3分钟再站起”“避免用力排便（予乳果糖软化大便）”“腹部避免按压（触诊时动作轻柔）”。目标2：住院期间脑、肾、心肌灌注改善，表现为视物清晰、心悸发作减少、尿比重1.010-1.025。措施：眼底观察：每日询问“看钟表数字是否清楚？”，联系眼科每周复查眼底；心肌保护：发作时立即取半卧位，予氧气吸入（2-3L/min），记录心悸持续时间及伴随症状（如胸痛则急查心肌酶）；护理目标与措施肾灌注监测：每日测晨尿尿比重，记录24小时尿量（目标＞1500ml），补液时注意“先盐后糖”（生理盐水为主，避免高糖加重代谢紊乱）。目标3：3天内焦虑缓解，SAS评分＜50分，能复述手术配合要点。措施：认知干预：用“画图法”解释疾病——画一个肾上腺，标出肿瘤位置，说明“它就像一个‘激素仓库’，情绪激动时会‘漏’出过多激素，导致血压升高”；情绪支持：安排责任护士每日固定时间（如下午3点）陪伴患者，倾听其担忧（她曾哭着说“怕手术下不了台”），介绍本科室类似病例（“上个月有位50岁的患者，术后1周就出院了”）；护理目标与措施家属教育：电话联系其丈夫，强调“您的陪伴比送补品更重要”，指导他每天陪患者散步10分钟（病房走廊），共同完成“情绪日记”（记录每日开心的事）。目标4：住院期间无跌倒、坠床等意外发生。措施：环境改造：病床加护栏，卫生间安装扶手，地面铺防滑垫；患者指导：发放“防跌倒提醒卡”（标注“头晕时立即扶墙”“起身三步曲：躺→坐→站”），发作时立即按呼叫铃（护士5分钟内到达）；动态评估：每日用Morse跌倒评估量表评分（入院时18分，中风险），血压控制稳定后降至12分（低风险）。目标5：出院前能正确复述药物名称、剂量及注意事项，掌握诱发因素规避方法。护理目标与措施措施：用药指导单：用大字版表格列出“酚苄明（早中晚各1片）、美托洛尔（早1片）”，标注“漏服后不要补双倍”“服药后起身慢”；情景模拟：护士扮演家属，提问“如果她今天忘记吃酚苄明，该怎么办？”，患者答对后给予肯定（“对，漏服一次没关系，下次按时吃就行”）；诱因清单：和患者一起总结“触发点”——争吵（避免）、便秘（多吃香蕉）、揉肚子（不做），贴在病房床头柜上。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理嗜铬细胞瘤最凶险的就是并发症，我们曾遇到过患者因未及时处理高血压危象导致急性左心衰的案例，因此必须“眼尖、手快、脑灵”。高血压危象（最常见）观察要点：血压骤升至250/150mmHg以上，伴剧烈头痛、呕吐、视物模糊、意识模糊（王女士发作时曾说“天花板在转”）；应急护理：立即通知医生，取平卧位（头偏向一侧防呕吐误吸），建立2条静脉通路（一条用硝普钠微泵输注，起始剂量0.5μg/kg/min，根据血压调整；另一条补充生理盐水扩容），持续心电监护，记录每小时尿量（＜30ml提示肾灌注不足）。心律失常（最致命）观察要点：心悸加重、脉搏不齐（如“漏跳感”）、心电图示室性早搏（＞5次/分）或室速；应急护理：立即予氧气吸入（4-5L/min），准备除颤仪（放电能量100-200J），遵医嘱静推利多卡因（1-1.5mg/kg），密切观察意识及瞳孔变化（室颤可致心源性晕厥）。急性左心衰竭（最危急）观察要点：突发呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音；应急护理：取坐位、双腿下垂，予酒精湿化氧气（6-8L/min），呋塞米20-40mg静推（5分钟内完成），吗啡3-5mg静注（减轻焦虑及肺水肿），记录24小时出入量（保持负平衡）。低血糖（易被忽视）观察要点：肿瘤切除后，儿茶酚胺骤降，胰岛素分泌增加，可出现出汗、手抖、饥饿感（王女士术后第1天曾诉“心慌、出冷汗”）；应急护理：立即测指尖血糖（若＜3.9mmol/L），予50%葡萄糖20ml静推，之后进食饼干或糖果，监测血糖每小时1次至稳定。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为王女士制定了“3个月-1年-终身”的分层教育计划：疾病知识用通俗语言解释：“你的肿瘤已经切除，但要定期复查（术后1个月查尿VMA，3个月查肾上腺CT），因为有5%-10%的可能复发或转移。”用药指导强调“即使血压正常也不能自行停药”（术后可能仍需短期用降压药），教会识别酚苄明的副作用（鼻塞、口干）和处理方法（用生理盐水滴鼻、少量多次饮水）。生活方式030201饮食：低盐（＜5g/天）、高纤维（预防便秘），避免咖啡、浓茶（含咖啡因可刺激交感神经）；运动：术后1个月内以散步为主（每次15分钟，每日2次），3个月后可慢跑（心率不超过100次/分）；情绪：推荐“正念呼吸法”（焦虑时闭眼，深吸气4秒→屏气2秒→慢呼气6秒，重复5次），建议加入“高血压患者互助群”（分享经验，减少孤独感）。随访计划发放“随访卡”，标注：术后1个月门诊复查（血压、尿VMA），3个月查肾上腺CT，每年查腹部B超（监测对侧肾上腺）；若出现头痛、心悸复发，立即就诊（避免耽误）。08总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的体会是：嗜铬细胞瘤的护理，拼的是“细节”和“温度”——从每5分钟一次的血压测量，到一句“别怕，我陪着