2023年高血压规范化管理指南全文

一、前言高血压是全球心脑血管疾病的核心危险因素，我国成人高血压患病率持续攀升，而控制率仍处于较低水平。高血压可引发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病等严重并发症，显著增加疾病负担与死亡风险。本指南结合最新循证医学证据、国内外权威指南更新及我国临床实践特点制定，旨在为各级医疗机构、卫生工作者及患者提供科学规范的高血压管理策略，以优化血压控制、减少并发症、改善长期预后。二、高血压的定义与分类（一）血压水平分类依据诊室血压测量结果（非同日3次测量，每次测量2-3遍取均值），血压水平分为以下类别（单位：mmHg）：正常血压：收缩压（SBP）<120且舒张压（DBP）<80正常高值血压：SBP____或DBP80-84高血压：1级（轻度）：SBP____或DBP85-892级（中度）：SBP≥140或DBP≥90（二）病因分类1.原发性高血压：无明确病因，占高血压人群的90%以上，与遗传、环境（如高盐饮食、肥胖、精神应激）等多因素相关。2.继发性高血压：由特定疾病或病因（如肾实质性疾病、内分泌疾病、血管性疾病、药物或毒物）引起，去除病因后血压可能改善或恢复正常，需重点筛查（见“诊断评估”部分）。三、诊断与评估（一）血压测量规范1.诊室血压测量患者安静休息5分钟后，坐位测量，手臂与心脏同高，袖带大小适配（覆盖上臂80%周长）。每次测量2-3遍，间隔1-2分钟，取均值；若首次两次测量差异>10mmHg，需测第3次。2.家庭自测血压推荐使用经认证的电子血压计，每日早晚（服药前、早餐前、排尿后）各测1次，每次2-3遍，取均值记录。目标值：家庭自测血压平均值<135/85mmHg（对应诊室血压<140/90mmHg）。3.动态血压监测（ABPM）连续24小时监测（白天每15-30分钟、夜间每30-60分钟测量），评估全天血压负荷、昼夜节律（正常为“勺型”，即夜间血压较白天下降10%-20%）。诊断标准：24小时平均SBP≥130或DBP≥80；白天平均SBP≥135或DBP≥85；夜间平均SBP≥120或DBP≥70。（二）全面评估内容1.心血管危险因素包括年龄（男性≥55岁、女性≥65岁）、吸烟、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L）、肥胖（BMI≥28kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）、糖代谢异常（空腹血糖≥6.1mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%）。2.靶器官损害与并发症心脏：心电图（左心室肥厚、心肌缺血）、超声心动图（左心室质量指数升高）、冠脉CT或造影（冠心病）。肾脏：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）。血管：颈动脉超声（内膜中层厚度、斑块）、脉搏波传导速度（动脉硬化）。眼底：眼底镜或眼底照相（视网膜病变）。3.继发性高血压筛查对以下情况优先筛查：发病年龄<30岁或>65岁，且无家族史；血压显著升高（SBP≥160或DBP≥100）或难治性高血压（3种足量降压药联合仍不达标）；血压波动大或突然恶化；伴低钾血症、向心性肥胖、阵发性头痛心悸等症状。筛查项目包括：血/尿电解质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检测、肾脏超声、肾上腺CT、睡眠呼吸监测（OSAHS）等。四、治疗原则与目标（一）治疗总体原则早期干预：无论是否有症状，只要血压达标（见“目标值”）即需治疗，生活方式干预为基础，必要时启动药物治疗。个体化治疗：根据患者年龄、合并症、药物耐受性、经济因素等选择方案。长期管理：血压达标后仍需坚持治疗，避免随意停药或减药。（二）血压控制目标一般成人：SBP<130mmHg且DBP<80mmHg（若耐受良好，可进一步降低）；老年患者（65-79岁）：SBP<140mmHg且DBP<90mmHg，若能耐受可降至<130/80mmHg；高龄老人（≥80岁）：SBP<150mmHg且DBP<90mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足）；合并症人群：糖尿病/慢性肾病/心力衰竭：SBP<130mmHg且DBP<80mmHg；冠心病：SBP<130mmHg且DBP<80mmHg（若心绞痛发作频繁，可适当放宽至<140/90mmHg）。五、生活方式干预（基础治疗）（一）饮食调整限盐：每日钠盐摄入<5g（约一啤酒瓶盖），避免咸菜、腌制品，烹饪用低钠盐（肾功能正常者）。补钾：多吃新鲜果蔬（如香蕉、菠菜、土豆）、豆类，每日钾摄入≥3.5g。控脂：减少饱和脂肪（动物油、肥肉）摄入，增加不饱和脂肪（橄榄油、鱼油），每日胆固醇<300mg。限酒：男性酒精量<25g/日（约白酒1两），女性<15g/日，最好戒酒。（二）运动与体重管理运动类型：每周150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车，心率=170-年龄），或75分钟高强度运动（慢跑、跳绳），结合抗阻训练（如哑铃、弹力带）2次/周。减重目标：BMI降至18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，每月减重1-2kg为宜。（三）其他生活方式戒烟：吸烟会升高血压、损伤血管，建议使用戒烟药物（如尼古丁贴片）或心理咨询。心理调节：避免长期精神紧张，通过冥想、瑜伽、规律作息缓解压力，必要时寻求心理干预。六、药物治疗（一）常用降压药物类别1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物：依那普利、贝那普利、雷米普利。适用人群：合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿的患者，妊娠禁用。2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代表药物：缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦。适用人群：ACEI不耐受（如干咳）者，或合并左心室肥厚、房颤预防的患者，妊娠禁用。3.钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类：氨氯地平、硝苯地平控释片（适用于老年、盐敏感者）；非二氢吡啶类：地尔硫䓬（适用于合并冠心病、心律失常者）。4.利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺（适用于老年、水肿患者，注意补钾）；袢利尿剂：呋塞米（仅用于严重水肿或肾功能不全者）。5.β受体阻滞剂选择性：美托洛尔、比索洛尔（适用于合并冠心病、心力衰竭、心动过速者）；非选择性：卡维地洛（适用于合并心力衰竭、肥胖者）。6.新型降压药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（适用于心力衰竭、高血压合并心衰者）；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净（适用于合并糖尿病、心力衰竭、慢性肾病者）。（二）用药原则1.小剂量起始：初始治疗选择单药小剂量，1-2周后评估疗效，若不达标则增加剂量或联合用药。2.优先长效制剂：选择每日1次的长效药物（如氨氯地平、缬沙坦），以平稳控制24小时血压，减少波动。3.联合治疗：若单药足量治疗后血压未达标，优先选择两种药物联合（如ACEI+CCB、ARB+利尿剂），或使用单片复方制剂（如缬沙坦氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪），以提高依从性。4.个体化调整：根据患者合并症、药物反应（如心率、血钾、肾功能）调整方案，避免不良反应（如ACEI引起干咳、CCB引起下肢水肿）。（三）难治性高血压处理若使用3种足量降压药（含利尿剂）后血压仍≥140/90mmHg，需：1.排查继发性病因（如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄）；2.优化生活方式（如严格限盐、减重）；3.调整药物：加用螺内酯（25-50mg/日）、α受体阻滞剂（如多沙唑嗪）或中枢性降压药（如可乐定）；4.转诊至高血压专科或多学科团队（如内分泌、肾内、心内科）联合管理。七、特殊人群高血压管理（一）老年高血压特点：收缩压升高为主，脉压增大，易出现体位性低血压（卧位变立位SBP下降≥20mmHg或DBP下降≥10mmHg）。治疗：小剂量起始，优先选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂，避免快速降压；若SBP≥150mmHg可启动治疗，达标后可尝试降至<140mmHg（需监测脑灌注）。（二）儿童青少年高血压特点：多为继发性（如肾性、内分泌性），肥胖相关性原发性高血压比例上升。治疗：优先生活方式干预（减重、限盐、运动）；若血压≥第95百分位或合并靶器官损害，启动药物治疗，选择ACEI、ARB、CCB（需根据年龄调整剂量）。（三）妊娠高血压分类：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠。治疗：血压≥140/90mmHg启动治疗，目标SBP____mmHg、DBP____mmHg；禁用ACEI/ARB，首选拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平（短效），必要时住院监测。（四）合并症人群1.高血压合并冠心病稳定性心绞痛：β受体阻滞剂（控制心率<60-70次/分）+ACEI/ARB+CCB（缓解心绞痛）；急性冠脉综合征：优先β受体阻滞剂、ACEI/ARB，血压目标<130/80mmHg（避免过低影响冠脉灌注）。2.高血压合并心力衰竭射血分数降低（HFrEF）：ARNI（替代ACEI/ARB）+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂（MRA）+SGLT2i；射血分数保留（HFpEF）：控制血压<130/80mmHg，改善生活方式，使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂。3.高血压合并糖尿病血压目标<130/80mmHg，优先ACEI/ARB（减少蛋白尿、保护肾脏），联合CCB、利尿剂或SGLT2i。4.高血压合并慢性肾病血压目标<130/80mmHg（eGFR≥30ml/min）或<140/90mmHg（eGFR<30ml/min）；蛋白尿患者优先ACEI/ARB，若eGFR<30ml/min，可联用袢利尿剂（如呋塞米）。八、长期管理与随访（一）随访频率与内容初诊或调整治疗后：1-2周随访，评估血压、心率、药物不良反应、生活方式依从性。血压达标后：每1-3个月随访，监测血压、心率，每年复查血常规、生化（肝肾功能、血脂、血糖）、心电图、尿蛋白。（二）自我管理与记录患者需规律自测血压，记录日期、时间、SBP、DBP、心率，就诊时提供给医生。推荐使用手机APP或纸质表格记录，便于跟踪趋势（如“血压日记”：日期、晨压、晚压、心率、服药情况、症状）。（三）治疗调整时机血压持续>目标值20/10mmHg：考虑增加药物剂量或联合用药；血压<120/70mmHg且出现头晕、乏力：适当减少剂量（需医生指导）；出现药物不良反应（如ACEI干咳、CCB水肿）：及时复诊调整方案。九、社区与家庭管理（一）社区管理策略筛查与建档：通过体检、义诊筛查高血压，建立电子健康档案，动态跟踪血压、用药、并发症。健康教育：定期开展讲座，普及高血压危害、生活方式干预、用药依从性知识。随访与转诊：社区医生定期随访，对难治性高血压、合并症复杂者转诊至上级医院。（二）家庭自测规范选择经“ESH、BHS、AAMI”认证的电子血压计，每年校准1次。测量前30分钟避免吸烟、喝咖啡、运动，排空膀胱，安静休息5分钟。测量时坐位，手臂与心脏同高，裸露上臂，避免衣物过紧。十、常见误区与科学解答（一）“血压高但没症状，不用治疗”高血压的危害是“无声的”，长期不控制会缓慢损伤心、脑、肾等器官，等到出现症状时（如头痛、胸痛），往往已发生并发症。因此，无论有无症状，只要血压达标就需治疗。（二）“降压药会耐药，尽量晚吃”降压药无“耐药性”，早治疗可延缓靶器官损害，降低心脑血管事件风险。研究证实，40-55岁开始降压治疗，可显著延长无并发症的时间。（三）“保健品/食疗能替代降压药”保健品（如鱼油、罗布麻茶）、食疗（如芹菜、苦瓜）仅能辅助改善血压，无法替代降压药。若轻信“停药吃保健品”，会导致血压波动，增加并发症风险。（四）“降压药伤肝/肾，不敢长期吃”正规降压药的肝肾功能损害风险极低，且长期高血压对肝肾的损伤远大于药物。定期复查肝肾功能（每3-6个月），可及时发现异常并调整方案。（五）“夏天血压低，可停药/减药”夏季血压可能略降低，但随意停药会导致血压反弹，甚至诱发心脑血管事件。