电子病历分级评价新标准(2025版)

电子病历分级评价新标准(2025版)一、概述电子病历作为医疗信息系统的核心组成部分，对于提高医疗质量、保障医疗安全、促进医疗管理的科学化和规范化具有重要意义。随着信息技术的快速发展和医疗行业的不断变革，为进一步推动电子病历系统的建设与应用，提升医疗机构的信息化水平和服务能力，特制定本电子病历分级评价新标准（2025版）。本标准适用于各级各类医疗机构的电子病历系统评价，旨在通过科学、客观、全面的评价，引导医疗机构逐步完善电子病历系统功能，提高电子病历应用水平，实现医疗信息的互联互通和共享，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。二、评价原则科学性原则评价指标体系的设计基于医学、信息技术和管理科学的理论和方法，充分考虑电子病历系统的功能特点、应用需求和发展趋势，确保评价结果的科学性和可靠性。实用性原则评价指标紧密结合医疗机构的实际工作需求和电子病历系统的应用现状，具有较强的可操作性和实用性，能够为医疗机构的电子病历系统建设和管理提供有针对性的指导。导向性原则评价标准明确了电子病历系统建设和应用的发展方向和目标，通过分级评价引导医疗机构逐步提升电子病历系统的功能和应用水平，促进医疗信息化的持续发展。动态性原则随着信息技术的不断进步和医疗业务的不断创新，本评价标准将根据实际情况进行适时调整和完善，以适应电子病历系统的发展变化。三、评价指标体系（一）电子病历系统功能完整性1.基础信息管理-患者基本信息：电子病历系统应能够准确、完整地采集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、身份证号等，并支持信息的修改、查询和共享。系统应具备对患者基本信息的验证机制，确保信息的准确性和合法性。-医疗人员信息：系统应管理医疗人员的基本信息、专业资质、执业范围等，并能够根据不同的权限设置，为医疗人员提供相应的操作权限。同时，系统应记录医疗人员的操作日志，便于追溯和管理。2.病历书写功能-结构化病历模板：提供丰富的结构化病历模板，涵盖门诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等各类病历文书。模板应符合国家相关标准和规范，能够引导医疗人员规范书写病历，提高病历书写的效率和质量。-自由文本录入：支持医疗人员以自由文本的方式录入病历内容，同时具备文本编辑、格式设置、复制粘贴等基本功能。系统应提供智能联想、同义词替换等辅助录入功能，提高录入效率。-病历修改与审核：允许医疗人员对已书写的病历进行修改和审核，并记录修改的时间、人员和内容。审核功能应具备不同级别的审核权限，确保病历的准确性和严肃性。3.医嘱管理功能-医嘱开立：医疗人员能够通过电子病历系统开立各类医嘱，包括药品医嘱、检查检验医嘱、治疗医嘱等。医嘱内容应明确、规范，包括医嘱名称、剂量、用法、频次等信息。-医嘱审核与执行：系统应具备医嘱审核功能，对医嘱的合理性、合法性进行审核。审核通过的医嘱应能够及时发送到相关部门执行，并记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人等信息。-医嘱停止与变更：医疗人员可以根据患者的病情变化，及时停止或变更医嘱。系统应记录医嘱的停止和变更信息，并对相关的费用进行相应的调整。4.检查检验管理功能-申请与预约：医疗人员能够通过电子病历系统为患者申请检查检验项目，并进行预约。系统应与检查检验科室的信息系统实现对接，实时获取检查检验的预约情况和结果。-结果查询与展示：系统应能够及时、准确地接收检查检验结果，并以直观、清晰的方式展示给医疗人员。检查检验结果应包括报告内容、图像、数据等，并支持打印和导出。-危急值管理：当检查检验结果出现危急值时，系统应能够自动提醒医疗人员，并记录危急值的处理情况。5.医疗安全管理功能-药物不良反应监测：系统应具备药物不良反应监测功能，能够自动提醒医疗人员关注患者的药物不良反应情况，并记录不良反应的发生时间、症状、处理措施等信息。-医疗风险预警：根据患者的病情、检查检验结果、用药情况等信息，系统应能够对医疗风险进行评估和预警，为医疗人员提供决策支持。-输血管理：对输血过程进行全程管理，包括输血申请、血型鉴定、交叉配血、输血记录等。系统应具备输血不良反应监测和预警功能，确保输血安全。（二）电子病历系统应用深度1.病历信息共享与交换-院内信息共享：电子病历系统应能够实现院内各科室之间的病历信息共享，医疗人员可以根据权限查询和调阅患者的相关病历资料。同时，系统应支持不同业务系统之间的数据交换，如HIS、LIS、PACS等。-区域信息共享：在保障患者隐私和信息安全的前提下，电子病历系统应能够与区域卫生信息平台实现对接，实现跨医疗机构的病历信息共享和交换。患者在不同医疗机构的就诊信息可以在区域内实现互联互通，方便医疗人员全面了解患者的病情。2.临床决策支持-诊疗指南与知识库：系统应集成丰富的诊疗指南和知识库，为医疗人员提供诊断、治疗、用药等方面的参考依据。诊疗指南和知识库应及时更新，确保其准确性和时效性。-智能提醒与建议：根据患者的病情和病历信息，系统能够提供智能提醒和建议，如用药剂量提醒、检查检验项目建议等。智能提醒和建议应具有个性化和针对性，能够辅助医疗人员做出科学的决策。3.医疗质量控制-病历质量评估：系统应具备病历质量评估功能，能够对病历的完整性、规范性、准确性等进行自动评估，并生成评估报告。医疗管理人员可以根据评估报告对病历质量进行监控和管理。-医疗质量指标分析：通过对电子病历数据的挖掘和分析，系统能够提供医疗质量指标分析功能，如手术成功率、住院天数、感染率等。医疗管理人员可以根据分析结果制定质量改进措施，提高医疗质量。4.科研与教学应用-科研数据支持：电子病历系统应能够为科研工作提供数据支持，包括病例筛选、数据提取、统计分析等功能。系统应具备数据脱敏和安全保护机制，确保患者隐私和数据安全。-教学案例库：建立教学案例库，收集典型的临床病例，为医学教育提供丰富的教学资源。教学案例应包括病历资料、诊断过程、治疗方案等信息，并支持在线学习和讨论。（三）电子病历系统安全与管理1.信息安全保障-数据加密：对电子病历数据进行加密处理，确保数据在传输和存储过程中的安全性。加密算法应符合国家相关标准和规范。-访问控制：建立严格的访问控制机制，根据医疗人员的角色和职责分配不同的访问权限。访问权限应包括对病历信息的查询、修改、删除等操作。-审计与日志管理：系统应记录所有用户的操作日志，包括操作时间、操作内容、操作人员等信息。审计功能应能够对操作日志进行查询和分析，及时发现异常操作并进行处理。2.系统运维管理-系统性能监测：实时监测电子病历系统的性能指标，如响应时间、吞吐量、并发用户数等。当系统性能出现异常时，能够及时发出预警，并采取相应的措施进行优化。-数据备份与恢复：定期对电子病历数据进行备份，并制定数据恢复策略。备份数据应存储在安全可靠的位置，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复。-系统升级与维护：及时对电子病历系统进行升级和维护，修复系统漏洞，完善系统功能。系统升级和维护应制定详细的计划，并进行充分的测试，确保系统的稳定性和可靠性。3.管理制度建设-电子病历管理制度：医疗机构应制定完善的电子病历管理制度，明确电子病历的创建、存储、使用、共享等环节的管理要求和操作流程。-人员培训与教育：加强对医疗人员和管理人员的电子病历系统培训，提高其对电子病历系统的操作技能和应用水平。同时，开展信息安全和法律法规教育，增强人员的安全意识和法律意识。四、评价方法与流程（一）评价方法本评价采用定量评价与定性评价相结合的方法。定量评价主要通过对电子病历系统的功能指标、应用指标和安全管理指标进行量化打分；定性评价主要通过现场考察、问卷调查、访谈等方式，对电子病历系统的应用效果、用户满意度等进行综合评价。（二）评价流程1.自评阶段医疗机构根据本评价标准，对自身的电子病历系统进行全面自评，填写自评报告，并准备相关的证明材料。2.申请阶段医疗机构在自评合格后，向评价机构提出评价申请，并提交自评报告和相关证明材料。3.现场评价阶段评价机构组织专家对申请评价的医疗机构进行现场评价。专家通过查阅资料、实地考察、系统演示、人员访谈等方式，对电子病历系统的功能、应用、安全等方面进行全面评估。4.综合评价阶段评价机构根据现场评价结果和定量评价得分，对医疗机构的电子病历系统进行综合评价，确定评价等级，并形成评价报告。5.反馈与改进阶段评价机构将评价报告反馈给医疗机构，医疗机构根据评价报告提出的问题和建议，制定改进措施，进行整改。五、评价等级划分本评价标准将电子病历系统分为九个等级，从0级到8级，等级越高表示电子病历系统的功能越完善、应用越深入、安全管理越可靠。具体等级划分如下：（一）0级未建立电子病历系统，或仅以电子文档方式保存病历信息，无任何电子病历系统的功能应用。（二）1级电子病历系统具备基本的文字处理功能，能够实现病历的电子化存储和简单查询，但缺乏结构化病历模板和临床决策支持等功能。（三）2级开始使用结构化病历模板，病历书写的规范性有所提高，但医嘱管理、检查检验管理等功能仍不完善，信息共享程度较低。（四）3级电子病历系统的主要功能模块基本完善，能够实现医嘱的开立、审核和执行，检查检验结果的查询和展示，以及院内部分科室之间的信息共享。（五）4级实现了电子病历的全面结构化，病历信息的完整性和准确性得到显著提高。系统具备一定的临床决策支持功能，能够为医疗人员提供基本的诊疗建议。（六）5级电子病历系统与医院的其他业务系统实现了较为紧密的集成，能够实现医疗数据的互联互通和共享。临床决策支持功能进一步增强，能够根据患者的具体情况提供个性化的诊疗方案。（七）6级具备完善的医疗安全管理功能，能够对药物不良反应、医疗风险等进行实时监测和预警。系统能够支持医疗质量控制和科研教学应用，为医院的管理和发展提供有力支持。（八）7级实现了区域范围内的电子病历信息共享和交换，患者在不同医疗机构的就诊信息能够得到有效整合。系统具备强大的数据分析和挖掘能力，能够为医疗决策提供更高级的支持。（九）8级电子病历系统达到国际先进水平，具备智能化的临床决策支持、医疗质量控制和患者健康管理等功能，能够实现医疗信息的全球共享和协同医疗。六、附则本标准自发布之日起施行，原《电子病历分级评价标准（20XX版）》同时废止。本标准由国家卫生健康委员会负责解释。各级卫生健康行政部门应根据本标准，加强对医疗机构电子病历系统建设和应用的指导和监督，推动电子病历系统的持续发展和应用水平的不断提高。随着医疗技术和信息技术的不断发展，电子病历系统也将不断更新和完善。医疗机构应密切关注行业动态，积极引进新技术、新方法，不断提升电子病历系统的功能和应用水平，为实现智慧医疗和健康中国战略目标做出贡献。同时，患者作为医疗服务的对象，其对电子病历系统的使用体验和满意度也是评价电子病历系统优劣的重要因素。医疗机构应充分考虑患者的需求，优化电子病历系统的界面设计和操作流程，提高患者的参与度和满意度。在电子病历系统的建设和应用过程中，还应注重与