药学门诊实践经验分享考试题及答案

药学门诊实践经验分享考试题及答案一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号）1.药学门诊首次接诊一位65岁男性患者，主诉“近两周晨起头晕，血压波动大”。既往服用氨氯地平5mgqd、缬沙坦80mgqd、阿司匹林100mgqd。查体：坐位BP145/88mmHg，立位BP105/70mmHg，心率78次/分。下列药师干预优先级最高的是（）A.建议加用美托洛尔缓释片47.5mgqdB.建议将氨氯地平改为2.5mgqdC.建议患者晨起先坐位休息3分钟再站立D.建议停用阿司匹林答案：C2.对服用华法林INR4.8的无出血症状患者，药师拟进行剂量调整。已知其每周总剂量为28mg，目标INR2.0–3.0，下列方案最合理的是（）A.停用1次，随后每周减10%B.停用2次，随后每周减20%C.继续原剂量，3天后复测D.静脉输注维生素K12mg答案：B3.药学门诊建立用药重整（MR）流程时，下列信息来源可靠性排序正确的是（）A.患者自述＞社区药房记录＞住院出院带药单＞专科门诊病历B.住院出院带药单＞社区药房记录＞患者自述＞专科门诊病历C.社区药房记录＞住院出院带药单＞患者自述＞互联网截图D.住院出院带药单＞社区药房记录＞互联网截图＞患者自述答案：B4.患者，女，58岁，2型糖尿病合并CKD3b期，eGFR35mL/min/1.73m²，服用二甲双胍1000mgbid。药师应建议（）A.继续原剂量，每月监测乳酸B.减至500mgbid，并评估肾功能C.停用二甲双胍，换用利格列汀5mgqdD.加用达格列净10mgqd答案：B5.药学门诊对慢病管理患者进行Morisky8条目依从性评估，得分6分，其依从性分级为（）A.高B.中C.低D.无法判断答案：B6.患者使用阿哌沙班2.5mgbid，拟行白内障手术，眼科医师询问停药时机。药师应回答（）A.术前24h停用即可B.术前48h停用，术后24h恢复C.无需停用，手术当日跳过1次D.术前5d停用，桥接低分子肝素答案：C7.药学门诊开展CYP2C19基因检测，某患者为2/17杂合型，对其使用氯吡格雷的合理建议是（）A.剂量加倍至150mgqdB.换用替格瑞洛90mgbidC.继续75mgqd，加用西洛他唑D.无需调整，按指南常规使用答案：B8.患者服用丙戊酸钠500mgbid，血药浓度52μg/mL（目标50–100），但仍有失神发作。药师发现其同服圣约翰草提取物，应建议（）A.停用圣约翰草，2周后复测血药浓度B.丙戊酸钠增量至750mgbidC.换用拉莫三嗪25mgqdD.加用左乙拉西坦500mgbid答案：A9.对接受美沙拉嗪灌肠剂治疗的溃疡性结肠炎患者，药师宣教时应重点提示（）A.灌肠后需左侧卧30分钟B.灌肠液需37℃温水预热C.若出现剧烈腹痛可继续观察D.灌肠后立即排便以减轻不适答案：A10.患者，男，75岁，服用多奈哌齐10mgqn，家属诉“夜间躁动加重”。药师考虑胆碱能中枢兴奋致梦魔，建议（）A.改为晨服5mg，2周后评估B.加用喹硫平25mgqnC.直接停药D.换用卡巴拉汀胶囊3mgbid答案：A11.药学门诊对吸入剂技术评估采用TAI问卷，评分≤45分提示（）A.技术良好B.需重新演示C.需换用其他装置D.需增加口服激素答案：B12.患者服用环孢素后监测C0120ng/mL（目标100–150），但移植肾肌酐由96μmol/L升至132μmol/L，药师应首先（）A.建议减量25%并监测B.查环孢素C2C.查他克莫司血药浓度D.加用利尿剂答案：A13.对使用利奈唑胺超过2周的患者，药师需重点监测（）A.乳酸＞血小板＞视神经功能B.视神经功能＞乳酸＞血小板C.血小板＞乳酸＞视神经功能D.乳酸＞视神经功能＞血小板答案：C14.患者服用阿仑膦酸钠70mgqw，但服药后30分钟内饮咖啡，药师应告知（）A.本周剂量作废，需补服1片B.本周无需补服，下周按原计划C.立即补服，并加服钙片D.改为70mgbiw答案：B15.对使用SGLT2抑制剂的患者，药师预防糖尿病酮症酸中毒的宣教要点不包括（）A.手术前后暂停药物B.出现腹痛即测血酮C.空腹也可正常服药D.胰岛素可随意减量答案：D16.患者，女，孕28周，因反流性食管炎就诊，药师推荐首选（）A.奥美拉唑20mgqdB.铝碳酸镁1gtidC.雷尼替丁150mgbidD.多潘立酮10mgtid答案：B17.药学门诊对使用DOAC患者进行出血风险评估，HASBLED≥3分提示（）A.禁用抗凝B.需每月面诊C.需纠正可逆因素并密切监测D.必须换用华法林答案：C18.患者服用左甲状腺素150μgqd，同时服碳酸钙D3600mgbid，药师应建议（）A.钙片与左甲状腺素同服提高吸收B.钙片与左甲状腺素间隔≥4小时C.左甲状腺素改为睡前服D.钙片减量至300mgqd答案：B19.对使用长效阿片类镇痛药患者，药师开具纳洛酮急救笔的指征不包括（）A.日均吗啡当量≥50mgB.合并苯二氮䓬类C.有睡眠呼吸暂停史D.年龄＜30岁答案：D20.患者服用异烟肼300mgqd，出现手脚麻木，药师应建议（）A.立即停药B.加用维生素B650mgqdC.换用利福喷丁D.减量至200mgqd答案：B21.药学门诊对使用甲氨蝶呤每周给药患者，最易被忽视的错误是（）A.与叶酸同天服用B.误服为每日1次C.漏服后双倍补D.与PPI同服答案：B22.患者，男，80岁，肌酐清除率28mL/min，服用利伐沙班15mgqd预防VTE，药师应（）A.减至10mgqdB.改用依诺肝素40mgscqdC.继续15mgqdD.停用抗凝答案：A23.对使用贝伐珠单抗患者，药师监测不良反应的频次为（）A.每周期前测尿蛋白/肌酐比值B.每3周期测超声心动图C.每6周期测肺功能D.每周期后测血淀粉酶答案：A24.患者服用氟西汀20mgqd，拟换用文拉法辛75mgqd，药师建议洗脱期至少（）A.3天B.7天C.14天D.无需洗脱直接切换答案：C25.对使用噻托溴铵粉吸入剂患者，药师发现其吸气流速＜30L/min，应（）A.换用软雾装置B.加用储雾罐C.继续原装置并加强训练D.改口服茶碱答案：A26.患者服用卡马西平200mgbid，出现低钠血症Na+128mmol/L，药师应建议（）A.立即停药B.限水并减量25%C.加用托伐普坦D.换用奥卡西平答案：B27.药学门诊对使用GLP1RA患者，最常见导致停药的不良反应是（）A.低血糖B.恶心C.胰腺炎D.甲状腺髓样癌答案：B28.患者服用伏立康唑200mgbid，CYP2C193/3型，谷浓度8.2mg/L（目标1–5），药师应（）A.减至100mgbidB.换用泊沙康唑C.加用利福平D.继续原剂量答案：A29.对使用地高辛患者，药师发现其同服克拉霉素，应监测地高辛血药浓度于（）A.合用后24hB.合用后3–5天C.合用后7天D.无需监测答案：B30.患者，女，55岁，服用来曲唑2.5mgqd用于乳腺癌术后辅助，出现指关节疼痛VAS6分，药师应建议（）A.换用他莫昔芬B.加用硫酸氨基葡萄糖C.加用小剂量泼尼松D.非甾体抗炎药餐后短期使用答案：D二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个选项，每题一个最佳答案，选项可重复）【31–35】药物相互作用机制A.抑制CYP3A4B.诱导PgpC.抑制OATP1B1D.抑制MAOBE.抑制UGT1A131.克拉霉素与阿哌沙班合用出血风险增加，机制主要是（）答案：A32.利福平与达比加群合用降低疗效，机制主要是（）答案：B33.环孢素与瑞舒伐他汀合用横纹肌溶解风险增加，机制主要是（）答案：C34.丙磺舒与头孢曲松合用延长半衰期，机制主要是（）答案：C35.丙戊酸与拉莫三嗪合用皮疹风险增加，机制主要是（）答案：E【36–40】妊娠药物分级A.AB.BC.CD.DE.X36.甲硝唑口服（）答案：B37.华法林（）答案：D38.利巴韦林（）答案：E39.头孢曲松（）答案：B40.阿奇霉素（）答案：B【41–45】药物不良反应处理A.立即停药并终身禁用B.减量25%观察C.加用拮抗剂D.换用同类其他药E.继续原剂量41.别嘌醇致SJS（）答案：A42.甲氨蝶呤致口腔溃疡（）答案：B43.肝素致HIT（）答案：A44.万古霉素致红人综合征（）答案：C45.干扰素致流感样症状（）答案：E【46–50】药物基因组学A.CYP2D610/10B.CYP2C192/2C.HLAB58:01D.HLAB15:02E.TPMT3C/3C46.卡马西平致SJS高风险（）答案：D47.别嘌醇致SJS高风险（）答案：C48.硫唑嘌呤致骨髓抑制高风险（）答案：E49.氯吡格雷疗效差（）答案：B50.他莫昔芬疗效差（）答案：A三、共用题干题（每题2分，共30分。每题一个最佳答案）【51–55】患者，男，68岁，房颤、CHA₂DS₂VASc4分，HASBLED2分，服用利伐沙班20mgqd，因膝关节炎自行加用萘普生250mgbid，2天后出现黑便，Hb由135g/L降至95g/L，BP100/60mmHg，心率110次/分。51.药师首先应（）A.嘱立即停用萘普生B.嘱立即停用利伐沙班C.建议加用PPIivD.建议输血答案：A52.急诊胃镜示胃窦溃疡ForrestIIb，已内镜止血，药师后续抗凝建议（）A.72h后恢复利伐沙班20mgqdB.1周后恢复利伐沙班10mgqdC.改为华法林并桥接D.永久停用抗凝答案：B53.若患者需继续镇痛，药师推荐（）A.塞来昔布200mgqd＋PPIB.对乙酰氨基酚1gtidC.曲马多50mgq8hD.双氯芬酸乳胶剂外用答案：B54.药师对患者进行用药教育，错误的是（）A.利伐沙班可与食物同服B.若出现牙龈出血立即就医C.可随意加用OTC止痛药D.每月复查Hb答案：C55.药师为预防再次出血，建议长期合用（）A.埃索美拉唑20mgqdB.法莫替丁20mgbidC.硫糖铝1gtidD.无需PPI答案：A【56–60】患者，女，45岁，SLE，LNIV型，诱导方案为甲强龙0.5giv×3d后口服泼尼松40mgqd＋霉酚酸酯（MMF）1gbid，eGFR70mL/min，24h尿蛋白2.8g。56.药师审核处方发现MMF剂量应调整为（）A.0.75gbidB.1gbidC.1.5gbidD.2gbid答案：B57.患者询问霉酚酸酯最佳服用时间，药师回答（）A.空腹即餐前1hB.餐中减少胃肠刺激C.餐后2hD.睡前答案：A58.患者服药2周后出现WBC2.8×10⁹/L，药师建议（）A.立即停药B.减量至0.5gbid并1周后复测C.加用GCSFD.换用环磷酰胺答案：B59.患者同时服质子泵抑制剂，药师担心其影响MMF暴露，建议（）A.改用H2RA法莫替丁B.继续PPI无需调整C.MMF剂量加倍D.监测霉酚酸谷浓度答案：D60.患者计划妊娠，药师建议停用MMF并避孕至少（）A.4周B.6周C.8周D.12周答案：B【61–65】患者，男，55岁，原发性高胆固醇血症，服用阿托伐他汀20mgqn，LDLC2.8mmol/L，目标1.4mmol/L，药师建议加用依折麦布10mgqd。61.合用依折麦布后，药师应告知患者主要监测（）A.肝酶＋CKB.肾功＋尿酸C.血糖＋HbA1cD.甲功答案：A62.患者3月后LDLC1.6mmol/L，仍未达标，药师可建议（）A.阿托伐他汀加至40mgB.换用瑞舒伐他汀20mgC.加用PCSK9抑制剂D.停用依折麦布答案：C63.患者询问何时服药最佳，药师回答（）A.晨起空腹B.晚餐后1hC.睡前D.任意固定时间答案：D64.患者诉肌肉酸痛CK180U/L（正常＜170），药师应（）A.立即停用所有降脂药B.减量阿托伐他汀至10mg，2周后复测C.加用辅酶Q10100mgtidD.换用非诺贝特答案：B65.药师对患者进行生活方式宣教，每日胆固醇摄入应（）A.＜200mgB.＜300mgC.＜400mgD.无需限制答案：B四、案例分析题（每题10分，共20分。要求写出处理思路、药学监护要点及患者教育要点）66.患者，女，70岁，体重55kg，房颤、CHA₂DS₂VASc5分，CKD4期eGFR25mL/min，既往脑出血史（10年前），长期服用华法林，INR波动大，TTR4