赔付病人合同范本

赔付病人合同范本甲方（赔付方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受赔方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方因[具体事故或医疗情况]遭受了身体伤害或经济损失，甲方愿意对乙方进行赔付，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.事故详情：[详细描述导致乙方受损的事故经过，包括时间、地点、事件发生的具体情形等]。2.医疗情况：若涉及医疗相关，需详细说明乙方的受伤部位、诊断结果、治疗过程、医疗费用明细等。例如，乙方于[具体日期]因[事故原因]导致[受伤部位]受伤，经[医院名称]诊断为[具体病症]，接受了[手术名称或治疗方式]治疗，共产生医疗费用[X]元，其中包括挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元、药费[X]元等，并提供相应的医疗票据作为费用明细的支撑。3.经济损失范围：除医疗费用外，明确乙方因事故遭受的其他经济损失，如误工费、护理费、营养费、交通费等。误工费方面，乙方因伤无法正常工作，误工期限自[误工起始日期]至[误工结束日期]，按照其月工资收入[X]元计算，共计误工损失[X]元，需提供单位出具的误工证明及工资单等相关材料。护理费根据护理等级及护理期限计算，护理期限为[X]天，按照当地护工市场价格每天[X]元，护理费共计[X]元，需提供护理服务协议或相关支付凭证。营养费按照医生建议，每天[X]元，共计[X]元。交通费根据乙方就医及处理事故相关事宜实际发生的费用计算，提供相应的交通票据，共计[X]元。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与赔付相关的真实、完整的资料，包括但不限于医疗记录、诊断证明、费用清单、误工证明等，以便甲方核实乙方损失情况。在对乙方赔付金额进行核算时，有权依据法律法规及本合同约定，对不合理的索赔要求进行拒绝。2.义务按照本合同约定的方式和期限向乙方支付赔付款项。对乙方提供的资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本合同约定获得甲方的赔付款项。有权要求甲方对赔付过程中的疑问进行解释和说明。2.义务向甲方如实陈述事故发生的经过及自身损失情况，提供真实、有效的证明材料。若乙方故意隐瞒或提供虚假资料，导致甲方做出错误赔付决定的，乙方应承担相应的法律责任，并退还已获得的赔付款项。在获得甲方赔付款项后，不得就本次事故再向甲方提出超出本合同约定范围的索赔要求。积极配合甲方办理赔付相关手续，如签署文件、提供账户信息等。三、赔付金额及支付方式1.赔付金额：经双方协商一致，甲方同意向乙方支付赔付款共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此赔付金额涵盖乙方因本次事故产生的医疗费用、误工费、护理费、营养费、交通费等全部损失。2.支付方式：甲方应在本合同签订之日起[X]个工作日内，将赔付款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定的时间和金额向乙方支付赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付全部赔付款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.乙方违约责任若乙方违反本合同约定，故意隐瞒或提供虚假资料，导致甲方遭受损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核算赔付金额所产生的费用、因乙方违约行为导致甲方可能面临的第三方索赔费用等。同时，甲方有权解除本合同，收回已支付的赔付款项，并要求乙方返还相当于赔付款项[X%]的违约金。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事