改良胰管结石分型在慢性胰腺炎中的应用2026

改良胰管结石分型在慢性胰腺炎中的应用2026慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，其中>50%的患者存在胰管结石或钙化沉积，在疾病进展过程中该占比甚至高达100%［1-2］。胰管结石的形成与慢性炎症的进展呈现复杂的相互促进关系，构成恶性循环，并为胰腺癌的发展提供病理学基础［3-4］。清除胰管结石、恢复胰管引流通畅以及保护剩余胰腺功能被视作CP的治疗核心，传统观点遵循创伤递进式策略，而近期的循证医学研究结果认为相较于反复内镜治疗，早期外科手术干预在CP治疗中更具优势［5-6］。西安交通大学胰腺疾病诊疗中心（以下简称“西胰”）建立针对不同类型胰管结石患者的个性化多模态治疗体系，打破单一技术依赖，强调多种治疗手段的协同整合与优势互补，即“西胰”治疗模式［7］。“西胰”团队将碎石、内镜以及外科手术结合，根据结石的位置、大小、数量及胰管解剖特点，结合胰腺结构和毗邻器官的变化，进而提出胰管结石的“西胰”分型。该治疗模式不仅优化了治疗流程，提高了治疗效果，更体现以患者为中心的精准医疗理念，为CP的规范化诊断与治疗提供新思路。一、国内外胰管结石分型现状：CP的临床分型具有重要意义。Majumder和Chari［8］提出将CP分为3种主要类型：慢性结石性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎以及类固醇反应性胰腺炎，其中第3类为特殊类型CP，即自身免疫性胰腺炎。该分类主要基于CP影像学检查特征和治疗方式的差异。然而，常见的CP多数合并胰管结石、胰管梗阻或不规则的狭窄及扩张，其治疗关键在于去除胰管结石，解除狭窄梗阻，通畅胰管引流，进而改善CP患者疼痛及胰腺内外分泌功能障碍。国外针对胰管结石的分型系统主要依据结石的影像学检查特征、数量、位置及分布［9］，具体包括以下方面：（1）不透射线、透射线或混合型结石。（2）单个或多个结石。（3）结石位于主胰管、侧支或胰腺实质内。（4）结石位于胰头、胰体或胰尾部区域。关于胰管结石的治疗策略，Tandan等［2］提出以下建议：（1）小结石，可以通过ERCP下球囊或网篮取石。（2）大结石，位于胰头或胰体部，在没有明显胰管狭窄的情况下，可通过体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）后辅助ERCP治疗。（3）内镜治疗失败以及广泛结石、多发狭窄、胰头疑似肿块患者，建议选择外科手术。这一治疗思路体现了创伤递进式策略，即药物、碎石、内镜治疗、外科手术。国内针对胰管结石的分型及治疗策略主要基于外科手术实践。陈勇等［10］根据结石发生部位及治疗方法的不同，将胰管结石分为以下4型：Ⅰ型结石主要位于胰头部主胰管，治疗首选内镜取石或ESWL，若介入治疗失败或疗效不佳，可选择胰头十二指肠切除术；Ⅱ型结石主要位于胰体部主胰管，治疗方式包括胰管切开取石、胰管空肠吻合术（PuestowGillesby手术）和ESWL+ERCP；Ⅲ型结石主要位于胰尾部，治疗方式以胰尾切除联合脾切除术为主；Ⅳ型结石广泛分布于胰头、胰体和胰尾部主胰管，治疗方式包括PuestowGillesby手术或者胰颈部离断术、胰管探查取石+胰管断端空肠Roux-en-Y吻合术。在治疗选择上，对于身体条件较差的老年患者，Ⅰ型和部分Ⅱ型结石、单发结石和病史较短的患者建议优先选择介入治疗。而对于Ⅲ型和Ⅳ型结石、多发结石和结石长径>1.2cm的患者，则建议优先选择外科手术干预。在此基础上，陈勇军等［11］结合影像学检查和手术探查结果，进一步将胰管结石分为4型5类：Ⅰ型结石主要位于胰头部主胰管，首选ERCP治疗；若不成功，可根据结石大小、数目选择保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）、Whipple手术；Ⅱ型结石主要位于胰体部主胰管，最宜施行胰体胰管全长或部分切开取石术、胰管空肠Roux-en-Y吻合术（改良Puestow手术）；Ⅲ型结石主要位于胰尾部主胰管，主要治疗方式为胰尾切除联合脾切除术；Ⅳa型结石广泛分布于胰头、胰体和胰尾部主胰管，可选择Puestow-Gillesby手术、改良Puestow手术或者胰颈部离断术、胰管探查取石+胰管断端空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅳb型结石广泛分布于胰头至胰尾的主胰管及第Ⅰ级甚至第Ⅱ级小叶胰管，并伴有胰管狭窄，全胰切除术是根治性手术的选择。在以往分型的基础上新增针对Ⅳb型胰管结石行全胰切除术的概念，旨在解除患者腹痛症状并预防癌变风险。然而，全胰切除术虽具有根治性，但会导致胰腺内外分泌功能完全丧失，这一局限性在临床实践中需谨慎权衡。国内学者在胰管结石分型方面也进行了深入探索，提出多种分型体系，以指导临床治疗决策。吴金术等［12］基于外科治疗经验，将胰管结石分为3型：Ⅰ型结石主要位于胰头部，治疗以胰头十二指肠切除术为主；Ⅱ型结石主要位于胰体尾部，治疗以胰尾部或联合脾切除术为主；Ⅲ型结石广泛分布于胰头、胰体和胰尾部，治疗以胰头切除、大口径胰管切开取石加胰管空肠RouxenY吻合术为主。陈梅福等［13］提出另一种分型体系，认为胰体和胰尾在解剖学上无明显分界，且手术治疗方法基本一致，因此将胰体尾部胰管结石合并为1个类型：即结石位于胰头部主胰管为Ⅰ型，结石位于胰体尾胰管为Ⅱ型，结石位于全胰管为Ⅲ型。赵登秋等［14］则根据术前影像学检查情况及术中探查结果将胰管结石分为3型：Ⅰ型结石位于主胰管；Ⅱ型结石位于主胰管和分支胰管；Ⅲ型结石位于分支胰管。这些分型体系均从外科手术角度出发，主要针对不同部位及分布特征的胰管结石提供手术治疗策略，并没有涉及ESWL以及ERCP等介入治疗。因此，胰管结石的治疗方式选择仍然缺乏精准性。二、胰管结石的“西胰”分型CP的“西胰”诊断与治疗模式是一种基于综合评估的个体化治疗策略。该模式在全面评估每例CP患者的一般状况、胰腺功能以及肿瘤风险等多方面因素的基础上，结合胰管结石的类型、数目、大小及分布位置，制订个性化、多模式的治疗方案（表1）。笔者团队基于本中心超过1000例的CP临床诊断与治疗经验，在既往胰管结石分型体系的基础上，进一步优化并提出“西胰”模式下的胰管结石分型：将胰管结石分为Ⅰ~Ⅴ型，其中Ⅰ~Ⅲ型根据局部炎症情况各分为a和b2个亚型（图1~6）。Ⅰ型：胰头部胰管结石，根据胰头部有无肿块或合并症出现，又可将其分为：Ⅰa型，单纯结石，无胰头炎性肿块改变；Ⅰb型，胰头部结石，出现胰头部炎性肿块、合并症（如胆管狭窄），甚至评估存在癌变可能（图1）。Ⅰa型胰管结石因胰头位置相对固定，可根据结石大小，优先选择介入ESWL或（和）ERCP治疗，如结石较小，首选ERCP；结石长径>0.5cm的主胰管结石，首选ESWL，必要时联合ERCP［15］。笔者团队临床实践发现：Ⅰa型患者行≥1次ESWL，部分患者行ESWL后结石被击碎，可无需再行ERCP，随访中CT检查显示结石自行排出。术前的影像学检查MRCP用于判断胰管有无狭窄至关重要，存在胰管狭窄的患者在ESWL后积极行ERCP，通过气囊扩张及胰管内支架置入，可有效取出结石并改善胰管狭窄，通畅引流。ESWL后可能出现腹痛加重及血淀粉酶升高，需排除急性胰腺炎或急性梗阻性化脓性胰管炎。及时有效的ERCP胰管引流可改善症状［16］。近年来，内镜下新附件（子镜及激光碎石等）的应用显著提升了胰头部胰管结石的取石成功率［17］。Ⅰb型胰管结石在CP诊断与治疗随访过程中出现胰头部肿块，甚至评估存在癌变风险时，应当及时外科手术干预。手术方式主要是DPPHR和Whipple手术。在无癌变证据的情况下，优先选择DPPHR，其具体手术方式包括Berger、Frey、Berne及近年提出的保留十二指肠全胰头切除术等［18］。其中各手术方式之间比较，Frey手术难度和术后并发症风险较低，远期疼痛缓解率效果最佳［19］。需要注意的是，DPPHR不适用于临床上怀疑肿块癌变的情况。CP患者存在胰腺癌变风险，术中快速冷冻切片组织病理学检查对排除癌性病变至关重要。然而，在胰头区域出现炎性肿块与癌性病变难以明确鉴别时，笔者团队主张直接实施Whipple手术，而无需等待组织病理学检查结果。这一决策基于以下重要考量：（1）Whipple手术技术上可实现根治性切除，确保潜在恶性病变的完整切除。（2）即使为慢性炎症病灶，胰头切除也能够有效缓解患者的疼痛症状，改善生命质量。（3）该手术能够明确病理学诊断，为进一步制订治疗方案提供确切依据。这种积极的手术策略既符合肿瘤治疗原则，又能达到减轻症状治疗的目的，具有明确的临床获益。因此，在难以明确胰头病灶性质的情况下，实施Whipple手术是一种合理且必要的治疗选择［20］。Ⅱ型：胰体尾部胰管结石。胰体尾部胰管结石因解剖位置毗邻脾脏及重要血管结构，常规的ERCP和ESWL通常难以实施或存在较大风险。这类结石的特殊性在于其容易导致慢性反复发作的胰腺炎症，继而可能引发脾静脉血栓形成，进展为胰源性门静脉高压。其中，门静脉高压可导致食管胃底静脉曲张，增加致命性消化道出血风险。更为严重的是，持续的炎症刺激可能引发胰腺上皮内瘤变，最终导致胰腺癌的发生。针对此类胰管结石（图2），治疗策略需根据有无反复炎症及胰源性门静脉高压改变进行个体化选择，具体分为2类。Ⅱa型，无明显反复炎症或胰源性门静脉高压，可选择行胰管剖开取石，胰管空肠侧侧吻合手术（Partington手术），即保留胰体尾部及脾脏，行胰管腹侧面纵行胰管切开，联合胰管空肠Roux-en-Y吻合术［21］。该手术方式通过充分引流胰管，缓解胰管高压，改善胰体尾部的炎症状态。Ⅱb型，胰体尾炎症合并胰源性门静脉高压，甚至存在癌变风险。可选择行远端胰体尾联合脾切除术［22］。该手术方式在治疗胰体尾炎症及结石同时，对胰源性门静脉高压也起到根治作用。术前增强CT或血管成像检查可更好地判断脾动脉走行，必要时可考虑行脾动脉栓塞，以减少术中出血风险。CP多为全胰腺改变，胰体尾炎症重，胰头近段胰管可能存在炎性狭窄，既往胰体尾联合脾切除术同时可行胰管空肠端端吻合（DuVal手术）或侧侧吻合（Peustow手术）以减少胰瘘并发症［23］。笔者团队近年来尝试术前或术后行ERCP在近段胰管内放置胰管支架，亦可有效降低远端胰瘘的风险。Ⅲ型：胰头合并胰体尾胰管结石（图3）。其处理需综合评估胰头部是否存在炎性肿块或癌变风险。基于此，Ⅲ型进一步分为2类。Ⅲa型，不合并胰头肿块，针对胰头部结石可尝试通过ESWL、ERCP，以及联合应用子镜及激光碎石进行处理，观察结石取出效果。当介入治疗效果不佳，考虑外科手术，包括Partington手术或DPPHR［24］。Ⅲb型，合并胰头肿块不排除癌变可能，尽早外科手术干预，选择DPPHR或Whipple手术。笔者团段近年来针对此类型胰管结石开展改良手术方式，即胰管纵行剖开吻合的胰十二指肠切除术。在切除胰头部病变的同时，对剩余胰腺尽可能取出结石并通畅引流，该手术方式相较于Whipple手术的优势是在根治性切除胰头部肿块的基础上，通畅引流胰体尾部胰管，减轻剩余胰腺胰管高压状态，为术后顽固性疼痛缓解提供病理生理学基础。与Whipple手术比较，胰管纵行剖开吻合的胰十二指肠切除术通过尽可能取出结石和纵行长口径吻合，降低术后结石再处理和吻合口狭窄风险，其术中出血量、总住院时间和术后住院时间均低于同期Whipple手术，术后随访患者腹痛、内外分泌功能均较术前改善［25］。Ⅳ型：弥漫钙化型胰管结石（图4）。通常处于CP的晚期阶段（临床分期3~4期），表现为反复剧烈疼痛，部分患者可能进入无痛状态，伴随营养状况差、血糖控制不佳等问题。直接选择外科手术可能因术后严重并发症导致预后差。笔者强调：针对此型患者应当首选积极对症治疗，改善疼痛症状，纠正控制血糖，加强营养支持治疗。待一般情况改善后，可选择全胰切除术。全胰切除术能够去除所有胰腺病变，明显改善疼痛，但其缺点是胰腺内外分泌功能永久性缺失。虽然外分泌功能缺失可通过胰酶替代治疗，但内分泌功能丧失导致血糖难以控制是后期营养不良的主要原因，甚至导致患者死亡［26］。近年来自体胰岛细胞移植技术兴起可能会增加术后安全性，全胰切除术+自体胰岛细胞移植最大的优点是提供了胰岛素非依赖的可能性，胰岛素非依赖能够显著提升患者生命质量，目前全世界范围内全胰切除术+自体胰岛细胞移植后胰岛素非依赖率为30%~55%，而影响术后胰岛素非依赖率最主要的因素是胰岛移植量。25%~30%的CP患者胰岛细胞功能已在其自然病程中严重受损而无法行自体胰岛细胞移植［27］。因此，广泛开展全胰切除术+自体胰岛细胞移植仍然受限。Ⅴ型：特殊类型胰管结石（图5）。此类胰管结石伴有胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰瘘、胰源性腹水及假性动脉瘤等并发症。《慢性胰腺炎诊治指南（2018，广州）》建议：当上述并发症不适用内科及内科介入治疗或治疗无效者，应选择外科手术［1］。笔者团队认为：此类复杂病例应提交多学科讨论，根据具体并发症类型选择内镜或外科手术治疗。胆管梗阻：当胆总管狭窄合并胆管炎、梗阻性黄疸或持续时间≥1个月的胆汁淤积，可行ERCP