2024年医院感染管理年度工作计划范文（三篇）

2024年医院感染管理年度工作计划

范文（三篇）

2024年医院感染管理年度工作计划篇一

医院感染管理办公室将在充分总结20__年工作完成情

况的基础上，认真对标，深入分析存在的问题及未完成的工

作。根据医院感染管理相关法律法规要求以及新时代、新要

求，结合本院感染防控的重点，迎接新的挑战，进一步规范

各项院感工作，减少或避免医院感染的发生，促进医院感染

管理高质量发展，特制定20__年度工作计划：

一、加强制度建设，不断优化工作流程

根据最新医院感染相关法律、法规，结合本院科室与部

门设置、开展诊疗技术操作及相关侵入性操作感染风险等修

订相关医院感染管理制度，不断优化感染防控流程，让临床

工作人员操作时有据可依、有章可循。

二、落实培训计划，改变培训模式，提升培训效果

1、加强对感控兼职医生、兼职护士感控能力提升，设

置院感专职人员岗前培训课程，科室推选院感兼职人员后经

过相关知识培训与考核，考核合格方可持证上岗，真正提升

科室医院感染管理能力和水平。

2、制定不同岗位、不同专业的详细的培训计划，同时

创新培训模式，以问题为导向，不定期组织开展多场专项培

训，切实提升培训效果，解决临床实际问题。

3、完成保洁员、实习人员、新入职人员医院感染防控

知识的岗前培训，考核合格后方可进入临床。

三、组织应急演练，提升应急处置能力

制定应急预案演练计划，包括多重耐药菌感染暴发、新

生儿轮状病毒感染暴发、手术切口感染暴发、实验室标本溢

洒、针刺伤职业暴露等应急演练，制定详细的演练方案、演

练脚本，并定期组织演练，通过演练及时总结分析存在的问

题，制定整改措施，不断提升应急处置能力，做到凡事有过

程、有总结、有分析、有整改、有评价。

四、修订医院感染管理质量考核标准，落实督导

根据最新医院感染相关法律法规要求结合医院等级评

审标准要求，从布局流程、组织档案管理、人员管理、消毒

隔离、病原学送检情况、感染病例预警处理及上报、多重耐

药菌防控措施落实及医疗废物管理等方面全面修订相关部

门医院感染管理质量考核标准，然后按照考核标准定期质控,

科室医院感染管理小组按考核标准完成自查与改进。

五、改变原有质控模式，提升质控内涵和质控效果

医院感染管理质量控制是医院感染管理实践的核心构

成与重要组成。对医院感染管理工作实施质量控制是实现医

院感染管理工作质量持续改进的重要路径和保障。20__年将

根据年初设定的质量控制目标，不断创新质控模式，科学运

用数据管理，深入临床，现场督导和访谈相结合，针对多重

耐药菌患者防控措施落实情况开展系统追踪。不断优化管理

指标，加强过程指标管理，切实提升结果指标。同时，充分

发挥科室医院感染管理小组作用，感控专职人员参与临床科

室医院感染管理质量控制活动，真正落实院感两级质控，提

升质控内涵，确保质控效果。

六、加强医院感染管理主要控制指标管理

1、制定医院感染管理控制指标：根据国家相关法律法

规要求结合20__年各项指标完成情况制定20__年医院感染

控制指标：医院感染发病率W5%、I类切口感染率W0。5%、

医院感染漏报率（10%、医院感染现患调查实查率296乐多

重耐药菌控制措施执行率95虬抗菌药物使用前病原学送检

率250%、医院感染诊断相关病原学送检率290%、两个及以

上重点药物联合使用前病原学送检率100%、洗手正确率95%.

手卫生知识知晓率100虬无菌物品合格率100%、一人一针

一管执行率100%,三管感染发病率较20—年度明显改善。

2、加强指标管理：充分利用院感信息系统，做好院感

预警病例筛查工作，院科两级加强沟通，严格落实早发现、

早报告、早处理，降低感染风险，降低医院感染发病率和漏

报率。同时，加强手术部位感染预防与控制、三管感染防控

措施等落实情况进行督导，提升落实率，降低感染发生率,

提升医疗质量，确保患者安全。

七、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、按计划做好重点部门如：ICU、手术室、供应室、产

房、新生儿室、内镜中心、口腔科等重点科室的环境卫生学

监测、消毒灭菌效果的生物监测以及使用中的消毒剂、灭菌

剂的细菌学监测，定期分析监测结果，发现异常，及时进行

原因分析，提出整改措施并进行效果评价。

2、紫外线灯管强度监测，每年对全院的紫外线灯管进

行两次强度监测并记录，对监测不合格、达不到消毒效果的

灯管督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的

产品才可以投入科室使用，保证消毒效果。

八、加强消毒药械及一次性医疗用品的审核工作

每季度对一次性医疗用品、消毒药械的使用及证件进行

检查，尤其加强对新增耗材证件的审核，临床中随机抽取样

品检查，发现不合格物品立即反馈耗材办公室，并进行整改,

做好审核记录。

九、加强手卫生监测

落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教

育、培训活动，增强预防医院感染的意识，实施院科两级手

卫生依从性及正确性督导，科室每月自查并统计汇总分析,

院感办每月督导，每季度进行统计汇总与分析。同时，通过

手卫生宣传日，组织医护人员及患者和陪人参与手卫生活动,

提升全院全员手卫生意识。

十、开展现患率调查

10月份开展20—年现患率调查工作，开展前组织临床

兼职医生进行现患率调查专项培训，选择某一时段进行在院

患者现患率调查同时实施床旁调查，然后统计汇总分析并上

报国家数据平台。

十一、开展员工职业暴露监测

员工发生职业暴露后严格按照《血源性病原体职业接触

处置流程》进行应急处置，然后通过院感信息系统填写职业

暴露登记表进行上报。院感办部门接收后做好登记统计工作,

每季度进行统计汇总分析，根据暴露岗位、暴露种类等制定

针对性措施，加强对重点岗位、重点人群进行专项培训，定

期进行随访，做好随访记录，降低员工职业暴露发生率，确

保员工职业安全。

十二、构建风险管理模式，加强重点部门、重点环节、

重点人群管理

具备风险意识，加强风险管理。组织专职人员及科室医

院感染管理小组成员实施风险评估专项培训，协助手术室、

产房、ICU、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、血透中心等

重点部门开展风险评估，成立风险评估小组，围绕管理指标

和过程指标梳理风险项目，根据评分原则进行评定并进行优

先级排序，针对改善重点组织讨论分析，制定切实可行措施

并组织实施，定期进行效果追踪与评价，达到持续质量改进

的目的。

十三、加强多重耐药菌管理，落实多部门协作机制

多重耐药菌感染管理涉及医院感染防控、抗菌药物应用

与管理、微生物检测、感染诊疗及护理等多个专业，将多重

耐药菌纳入危急值管理，微生物室检出多重耐药菌后立即电

话通知临床科室及院感办，临床科室落实相关隔离措施。院

感办及时查看“接触隔离”医嘱下达情况，并床旁督导各项

防控措施落实是否到位并给予专业指导。微生物室每季度对

病原微生物检出情况及耐药率等进行统计汇总分析，药剂科

结合细菌耐药情况合理分析抗菌药物种类，对临床规范合理

使用抗菌药物给予科学指导，重点部门医务人员知晓本院前

五位医院感染病原微生物及耐药率，合理用药，充分落实多

部门间协作机制，减少多重耐药菌感染的发生。

十四、定期组织召开专题会议

至少每半年组织一次医院感染管理委员会暨多重耐药

菌联席会议，由微生物室汇报20__上半年度及20_年度细

菌检出情况及耐药率，药剂科根据耐药情况分析汇报20_

上半年度及20__年度抗菌药物使用情况并对临床合理用药

给予指导，院感办汇报半年度与年度工作总结及工作计划。

当监测多重耐药菌检出率呈现增长趋势时，及时组织召开多

重耐药菌联席会议，分析讨论整改方案，减少多重耐药菌感

染发生，避免聚集性感染病例出现。

十五、举办医院感染管理知识授课比赛，提升院感专职

人员授课能力

组织院感专职人员进行授课比赛，形式多元化，营追良

好的感控文化氛围，同时，提升院感专职人员授课能力，践

行人人都是感控实践者与管理者理念。

十六、加强院感专职人员能力提升，明确职责，合理分

工

结合院感专职人员专业特长实施亚专业分组，主要分为

培训组、环境卫生学监测组、医院感染监测组及手卫生监测

组。制定院感专职人员下沉式管理计划，参与诊疗护理及洗

消全过程，对标规范和操作规程，方可发现风险点，提升服

务临床内涵，提升感控质量。同时，实施区域划分，谁的病

区谁负责，做到人人有事做，事事有人管。固定每周五下午

为学习分享日，每人针对临床发现的问题，查阅相关文献及

资料，分享学习心得，创新工作方法，实施精准感控和循证

感控，打造一支学习型团队。

十七、学习三级医院等级评审标准，规范医院感染管理

日常工作

组织感控专职人员认真学习三级医院评审标准及实施

细则，梳理补充用关工作制度，然后树立制度化、标准化管

理理念，将评审要求真正融入日常管理及工作中，真正实现

以评促建、以评促改。

十八、增强科研意识，提升科研能力

工作与科研的关系，工作是本职，科研也不可或缺，就

像大树的树干与枝叶，只有两者结合在一起，大树才能遮阳

挡雨，才能提供更多的树荫。工作中善于循证、创新与总结，

撰写科普文章，增强科研意识，做我所写，写我所做，提升

科研能力。

2024年医院感染管理年度工作计划篇二

为加强我科室感染预防与控制工作，保障病人安全、提

高医疗质量、维护医务人员职业安全，结合上级卫生行政部

门及我院院内感染管理工作要求，为提高我科室感染管理质

量，使科室感染管理工作科学化、系统化、规范化，根据《医

院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗

机构消毒技术规范》《—医院感染管理制度汇编》等有关文

件与制度等，特制定我科室本年度感染管理工作计划如下。

一、完善制度和科室感染管理组织。依据国家及卫生健

康委颁布的有关院内感染的法律、法规、规范性文件，根据

医院的感染管理各项制度，不断修订、完善科室的感染预防

与控制的相关制度、措施、流程等。不断完善科室的感染管

理小组，分工明确，人员相对固定，确实履行小组职责，在

感控科指导下开展各项工作，科室人员在感染管理小组的领

导下开展各项感染管理工作。

二、科室要完成以下各项指标：年度医院感染暴发事件

为0；年度医院感染发病率W8%；年度医院感染漏报率W10%；

年度清洁手术切口感染率W1。5%（外科）。

三、科室感染管理小组定期召开会议。科室感染管理小

组每季度至少一次组织召开感染管理工作会议，传达医院的

感染管理要求，商议修订科室的感染管理制度，以及研究决

定科室的其它感染管理工作，并做好记录。科室存在问题需

要上报的，由科室感染管理小组决议后上报感控科。

四、加强科室人员的院感知识培训。感染管理小组组织

科室人员参加医院的各种感染管理知识培训，并积极参与考

核。科室感染管理小组每季度至少一次组织对科室人员培训

感染管理知识和考核。形式多样化，包括集中培训、个人学

习课件、座谈会研讨、观看视频宣传片等方式。培训内容包

括：院感文化理念、医院感染诊断标准及监测上报、多重耐

药菌的预防控制管理、职业防护及职业暴露、医院消毒灭菌

及无菌操作技术、手卫生、医疗废物管理、医院感染暴发和

处理步骤、传染病病例上报、重点是侵入性操作相关医院感

染的预防与控制等。让科室人员掌握与本职工作相关的医院

感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

五、做好日常的监测督导自查和上报工作。

1、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院

感染病例，发现感染病例在24小时之内上报医院感控科，

同时进行微生物检查，针对导致医院感染的危险因素，实施

预防与控制措施。如有迟报、漏报，将按有关规定处理。

2、每月做好科室的手卫生依从性的调查和风险评估，

并做好记录及小结。

3、每月做好科室的院感质控自查，对存在的问题进行

分析，并有改进措施和效果评价。

4、科室发现输入传染病，科室主管医生要按照时限要

求及时上报疾控科。科室要对传染病患者进行相应的隔离，

同时做好消毒工作。

5、科室接到“多重耐药菌”报告后，监督床位医师在

长期医嘱栏下文字医嘱接触隔离、飞沫隔离、空气隔离，根

据隔离类别采取用应的预防控制措施，同时做好记录。

6、科室要严格执行对使用中消毒液或消毒产品的检测。

科室使用的消毒液（含氯消毒液等）根据浓度要求进行规范

配制，并检验合格后方可以使用（含氯消毒液24小时内有

效）。对使用中的紫外线灯管，至少6个月监测一次辐照强

度，并对使用中的紫外线灯管做好清洁维护，确保消毒效果,

做好记录。

7、科室定期对使用中的一次性医疗器械和消杀用品进

行自查，确保存放规范、在有效期内使用、使用后处理规范，

严禁重复使用。可以重复使用的医疗用品，严格按照说明书

进行清洗、消毒、灭菌。

8、科室按感控科要求进行环境卫生学监测（手卫生、

物表、空气、使用中消毒液等），当怀疑医院感染和环境有

关时，或者根据科室的实际情况，要及时进行监测。

9、应对感染患者及时采集标本送检，住院患者限制级

抗菌药物使用前微生物检验样本送检率250%；住院患者特

殊级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率N80%。并参考

临床微生物标本检测结果结合患者的临床症状等合理选用

抗菌药物；应对抗菌药物临床应用实行分级管理；使用特殊

使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组制

定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处

方；手术预防使用抗菌药物的时间应控制在术前30min-2h,

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间W24h。

10、对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验

和药敏试验。开展对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、鲍曼

不动杆菌、铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CR-AB.

多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA.耐碳青霉烯

铜绿假单胞菌CRPA、耐碳青霉烯类及肠杆菌科细菌CRE、耐

万古霉素肠球菌VRE、产超广谱内酰胺酶ESBLs、（产I

型新德里金属内酰胺酶［NDM-1］或产碳青霉烯酶［KPC］的

肠杆菌科）细菌等多重耐药菌的监测。及时发现检出多重耐

药菌感染患者，严格执行多重耐药菌预防控制措施。

六、感染管理小组日常督促检查事项。根据《科室医院

感染管埋质量自查表》督促本科工作人员认真做好手卫生、

消毒隔离、个人防护、医疗废物安全管理、使用后输液瓶的

管理等项工作。

七、督促科室保洁人员做好院内的清洁消毒工作。将保

洁人员纳入科室的培训人员。要求保洁人员掌握相关的清洁

和消毒知识，掌握医疗废物管理和职业防护及职业暴露知识。

八、发现有医院感染流行趋势时，立即向感染管理小组

组长科主任汇报，科室主任向医院感染管理委员会及感控科

汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施

并积极进行落实。

九、积极配合做好上级卫生部门以及我院的感染管理工

作。积极配合医院组织的督导工作，积极配合并参与医院组

织的感染现患率调查、医院三级甲等医院创建有关工作、医

院开展的院感各项工作等。

2024年医院感染管理年度工作计划篇三

本年度将在院部统一领导下，根据国家和省卫计委发布

的医院感染新规范和新标准要求，以国家卫生健康委办公厅

《关于进一步加强医疗机构医院感染预防与控制工作的通

知》国卫办医函（20_）—号文为指南，以《十项感控基本

制度》为抓手，结合本院实际，继续开展以“问题为导向”

的循证感控工作，切实履行风险监测、质量管控、宣传培训、

技术指导和效果评价的工作职能。重点工作计划如下：

一、主要工作目标

通过持续开展各项监测、督导和干预，使医院感染监测

主要指标达到以下目标：

1、医院感染现患率调查实查率100%、现患率W3%；

2、医院感染病例24小时内上报率100%；

3、医院感染发病率W3%、漏报率W5%；

4、清洁手术切口感染率W0。5%；

5、择期手术术前手术风险评估执行率100%、急诊手术

较20_年有改善；

6、规范治疗性使用抗菌药物使用前病原体送检率管理;

限制级和特殊级治疗性使用抗菌药物病原体送检率在20_

年的基础上进一步提高；

7、多重耐药菌感染发现率在20_年的基础上继续降低;

8、消毒灭菌效果、环境卫生学监测合格率100%；

9、手卫生五项指标：设施完善率、手卫生知识培训覆

盖率级知晓率达到省级标准，手卫生正确率、手卫生依从性

在20_年的基础上有所提高。

10、VAP、CRBSECAUTI感染率控制在国家平均水平，

并在20_年的基础上有所下降。

11、临床科室取消一次性无菌物品重复使用；专科复用

器械实现CSSD集中处置；

12、院感重点部门新颁规范和标准得到进一步落实；

13、西院区感控设施设备配置逐项落实。

二、主要工作任务

（一）持续开展各项医院感染监测工作

1、医院感染病例前瞻性监测

继续在全院临床科室开展医院感染病例监测工作，与信

息中心和软件开发商沟通充实预警关键字字典库，提高医院

感染病例监测的主动性和预警性作用。及早发现聚集性感染

病例现象，及时反馈临床科室，督促采用干预措施，最大程

度地避免医院感染暴发事件的发生。

2、漏报病例监测

继续借助院感监测软件实现漏报率监测覆盖率和实施

率100%,及时向问题科室沟通反馈，争取漏报率相对20_

年率值不回弹。

3、目标性监测

(1)三管监测：在全院临床科室开展三管目标性监测，

建立全院三管监测基础数据，督促感控措施落实，降低感染

(2)ICU医院感染监测：在综合ICU、EICU医院感染目

标性监测，及时发现医院感染聚集，及早干预，防治暴发发

生。

(3)手术部位感染监测：继续对全院所有I类手术切

口开展目标性监测，重点开展心脏、脊柱和关节手术的监测,

对感染病例进行追踪调查，寻找影响因素，制定防控策略。

(4)新生儿医院感染监测：继续在新生儿科开展高危

新生儿医院感染监测，重点关注异常临床症状的聚集现象。

4、开展病原体送检、细菌耐药和多重耐药菌监测

(1)继续在全院临床科室开展病原体送检及多重耐药

菌监测管理工作，重点关注特殊级和限制级使用抗菌药物的

送检率监控，继续强化用药前送检行为管控，提高临床医生

的规范送检意识。

(2)继续按照国家细菌耐药监测网工作方案要求开展

日常监测，督促微生物室按时完成监测数据的采集、上报工

作；每季度、半年度、年度汇总、分析、反馈细菌耐药趋势

和预警信息，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

(3)协调检验科梳理完善本院能够检测的重耐药菌种

类，按照国家及省细菌耐药监测中心的管理要求，在做好院

内常规监测工作的基础上，尽力完成国家及省监控中心下达

的指令性监测和上报任务。进一步明确医务、护理、药学、

院感、检验、临床科室的职责和任务，加大多部门协作管理

力度，促进多重耐药菌预防控制措施的督查落实。

6、开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测

在完成全院重点科室、部门（如产房、手术室、CSSD、

新生儿病房、口腔科、内镜室、血透室、重症医学科、导管

室、烧伤科、血液科等）常规环境卫生学和消毒灭菌效果监

测项目基础上，重点开展工作服、隔帘、清洁工具、医务人

员手和移动检查设备的专项监测，收集循证数据，制定管控

措施。

（二）质量控制工作

1、常规工作

（1）根据医院医疗质量与医疗安全控制方案总体要求,

调整医技部门专科监控指标，突出个性化指标的质控力度,

提高质控措施的可操作性。

（2）继续参与全院感染及疑难重症患者会诊，督促落

实院感预防控制措施，提高干预效果。

（3）协调好各部门（临床、医技、门诊、职能）在院

感管理中的职责，加强多部门联合监管力度，共同促进医院

感染管理质量持续改进。

2、推进重点部门、重点环节管理

（1）修订完善十项感控基本制度：按照国卫办医函

（20—）—号文要求，修订完善院级十项感控基本制度、流

程和预案，下发全院各科室；同时指导临床修订符合专科特

点的制度、流程和预案。

（2）建立本院侵入性器械/操作目录：联合医务部、护

理部，开展全院重点侵入性操作项目梳理工作，建立本院操

作目录，未开展风险评估及管控工作提供依据。

（3）开展侵入性器械/操作相关感染防控措施管控：制

定联合医务部、护理部和临床科室制定VAP、CRBSI、UTI、

经CT/超声引导下的诊疗穿刺、内镜诊疗等操作感染防控措

施依从率督查表，落实督查与考核。

（4）推进围手术期感染防控措施：针对20_年度发生

的心脏、脊柱手术切口愈合不良/感染病例聚集的问题，联

合医务部、护理部、手术室及相关手术科室共同制定重点手

术围术期管理流程，加强环节监管，避免类