2025年妇幼保健院评级细则与达标攻略

附件1

三级妇幼保健院评审原则（征求意见稿）

为贯彻贯彻《口华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女

发展纲要（-）》和《中国小朋友发展纲要（-）》，指导妇幼

保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长期有效机制,

推进妇幼保健机构健康发展，在总结我国前期妇幼保健机构

评审经验的基础上，借鉴美国JCK日本、台湾、香港等国

家和地区医院评价经验，制定本原则。

本原则从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务的质

量与安全、院内管理、社会评价等不一样角度对妇幼保健院

实行考核；充足体现以妇女小朋友为中心，为妇女小朋友提

供安全、便捷、优质的医疗保健服务，保障妇女小朋友健康。

本原则共8章75节，设置324条原则与监测指标。

第一章至第七直共68节280条原则，用于对三级妇幼

保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改善之用。

第八章共7节44条原则，用于对三级妇幼保健院的运

行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。

本原则合用于三级妇幼保健院，其他各级各类妇幼保健

院可参照使用。

尤其阐明：在本原则中引用的疾病名称与ICD-10编码

采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际记

录分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组

织、国际分类家族合作中心编译）。

在本原则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人

民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临

床修订本（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院对的的发展方向

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证对的的发展方向

（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的,

保健与临床相结合，面向群体、面向基层和防止为主”的妇

幼卫生工作方针。

（二）是由政府举行，不以营利为目的、具有公共卫生

性质的公益性事业单位。

（三）以妇女小朋友为中心提供服务，强化公共卫生责

任，突出群体保健功能。

（四）按照全生命周期的理念和三级防止的理论，以一

级和二级防止为重点，为妇女小朋友提供从出生到老年，内

容涵盖生理和心理的积极、持续的保健服务与健康管理。

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划

（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。

（二）根据功能任务，确定本院发展目的和中长期发展

规划。有科学的总体发展建设规划并经有关部门同意。

（三）本院建设和内部设置体现保健与临床相结合的发

展模式。围绕孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部、计

划生育技术服务部优化配置内部资源，服务流程规划合理,

科室设置规范。

（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改善

一、管理组织

（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织,

院长为第一负责人。

（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职

能。

（三）”四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质

量的第一负责人，负责贯彻有关任务。

二、管理质量与持续改善

（一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门有关辖区业务管

理有关规定。

（二）协助卫刍计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有

关政策、技术规范、规章制度、评估原则和工作方案等。

（三）受卫生计生行政部门委托制定辖区妇幼健康服务

质量管理和持续改善方案并组织实行。

（四）开展妇幼健康政策和业务培训、合适技术推广。

（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证

明》进行业务管理。

三、妇幼健康服务网络管理

（一）协助卫刍计生行政部门建立健全辖区内妇幼健康

服务网络，搜集网络运行信息并进行分析。

（二）协助卫刍计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康

服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的

服务进行技术指导和质量控制。

（三）协助卫刍计生行政部门建立孕产妇和小朋友急危

重症转诊网络和分工协作机制。

四、妇幼卫生信息管理

（一）有妇幼卫生信息管理科，建立信息管理机制。

（二）协助卫刍计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平

台和数据中心。

（三）建立良好的安全方略、安全手段、安全环境及安

全管理措施，保证妇幼健康信息安全。

（四）对妇幼健康信息进行分析运用，为卫生计生行政

部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。

五、妇幼健康教育与健康增进

（一）有妇幼健康教育与健康增进管理部门，职责明确。

（二）制作并发放妇幼健康教育材料制作。

（三）开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效

果进行评价。

（四）建立辖区妇幼健康教育工作网络及协作机制，为

辖区培养妇幼健康教育人员。

（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进

行评估并持续改善。

六、妇幼公共卫生服务项目管理

（一）贯彻国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门

制定项目实行方案。

（二）协助卫刍计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目

进行督导及实行效昊评估，持续改善项目工作。

（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目获得的成果。

七、群体筛查服务质量管理

（一）协助卫刍计生行政部门建立辖区妇女小朋友重要

健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和机制。

（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工

作进行管理。

（三）对群体筛查工作质量进行控制，持续改善筛查质

量。

八、孕产妇、小朋友保健手册制发、使用与管理

（一）协助卫勺计生行政部门制定辖区内统一的孕产妇、

小朋友保健手册有关内容、管理制度及规范。

（二）对孕产妇、小朋友保健手册的使用进行培训、指

导、督导，对使用质量进行控制，持续改善工作质量。

（三）搜集孕产妇、小朋友保健手册使用与管理有关信

息，进行分析运用。

九、托幼机构卫生保健管理

（一）贯彻《托儿所幼稚园卫生保健管理措施》等规定。

（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业

务培训，持续改善工作质量。

第三章以妇女小朋友为中心开展服务

一、预约诊断服务

（一）实行多种形式的预约诊断服务与分时段服务，对

门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。

（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐

提高预约就诊比例。

二、门诊服务管理

（一）根据妇女小朋友特点，优化门诊布局构造，完善

门诊管理制度，贯彻便民措施，减少等待时间，改善服务体

验，实现健康人群和疾病人群相对分流。有有关措施支持门

诊服务的持续改善。

（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医

务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家眷，提供征询

服务，协助就诊者有效就诊，开设晚间门诊和节假日门诊。

（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅

助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预

案，提高迅速反应能力。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊人力资源，配置通过专业培训、胜

任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药物，符合《急诊

科建设与管理指南（试行）》的基本规定，并提供“24小时

X7天”连贯不间断的急诊服务。

（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合作的医疗保健机构建

立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症

患者。有急危重症急者优先处置的制度与程序，贯彻急会诊

制度，先急救后付赛，及时救治急危重症患者。建立妇产科、

儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。

（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通

道”，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）由科主任、护士长与质量控制人员构成质量与安

全工作小组，定期评价服务质量，增进持续改善。

四、住院、转诊、转科、转介流程管理

（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程,

发挥保健优势，为就诊者提供多方位医疗保健服务。

（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急

诊患者入院制定合理、便捷的入院流程。危重患者应先急救

并及时办理入院手续。

（三）有严格的转诊、转科交接管理制度，及时传递病

历与有关信息。

（四）对出院者进行健康教育和随访预约管理，告知出

院后医疗、保健、护理及康复措施及有关知识。

五、基本医疗保障服务管理

（一）执行基本医疗保障制度，有便捷的服务流程，严

格收费管理，减少就诊者医药费用预付。

（二）公开医疗保健服务项目和收费原则，公告基本医

疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强

化参保者知情同意。

六、维护服务对象合法权益

（一）有有关制度保证服务对象及其家眷充足理解其合

法权益。

（二）应向服务对象或其家眷阐明病情及治疗方式、特

殊治疗及处置，并获得其同意，有关内容有记录。

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主

管医师可以使用服务对象及其家眷易懂的方式、语言与其沟

通，并履行书面同意手续。

（四）开展试验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规

及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民

族习惯和宗教信奉。

七、投诉管理

（一）贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首

诉负责制”，设置专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联络方

式，同步公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范

投诉处理程序。

（三）对全体员工进行纠纷防备及处理的专门培训。

（四）定期分析投诉意见，持续改善医疗保健服务。

八、就诊环境管理

（一）为就诊者提供就诊接待、引导、征询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有

明显、易懂的标识。

（三）就诊环境清洁、温馨、舒适、安全。根据妇女小

朋友特点配置合适的设施和小朋友活动空间，设置哺乳区。

（四）执行《元烟医疗机构原则（试行）》。

（五）有创立“平安医院”的详细措施，构建友好医患

关系、优化执业环境有成效。

第四章患者安全目的

一、确立查对制度，识别就诊者身份

（一）对就诊者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作

医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同

步使用姓名、年龄两项查对就诊者身份，保证对对的的就诊

者实行对的的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产

房、新生儿科（室）之间流程）中对就诊者的识别措施，健

全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点

是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识

不清、急救、输血、不一样语种语言交流障碍者等；对传染

病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带与床头卡）。

二、确定在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、

环节

（一）在住院患者的常规诊断活动中，应以书面方式下

达医嘱。

（二）在实行紧急急救的状况下，必要时可口头下达临

时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双

人核查；事后及时补记。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位

及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后

方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范、贯彻医院感染控制的基本规定

（一）按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生

设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措

施。

（二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有

关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医

疗用毒性药物、药物类易制毒化学品等特殊管理药物以及终

止妊娠药物、促排卵药物的使用与管理规章制度。

（二）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆

（听似、看似）的药物有标识和贮存措施的规定。

（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的查对程

序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”汇报制度

（一）根据本院实际状况确定“危急值”项目，建立“危

急值”管理制度。

（二）严格执行“危急值”汇报制度与流程。

七、防备与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒

息等意外事件发生

（一）对患者进行风险评估，积极向高风险患者告知跌

倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，采用有效措施防

止意外事件的发生。

（二）有患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意

外事件汇报制度、处理预案与工作流程。

八、防备与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理

规范。

（二）贯彻防止压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件

（一）有积极免责汇报医疗保健安全（不良）事件、差

错与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充足理

解。

（二）定期分析医疗保健安全信息，运用信息资源改善

医疗保健安全管理c对重大不安全事件要有主线原因分析。

十、患者参与医疗保健安全活动

（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家眷提供有关的

健康知识教育，协助患者对诊断方案做出对的理解与选择。

（二）积极邀请患者参与医疗保健安全活动，如身份识

别、手术部位确认、药物使用等。

第五章医疗保健质量安全管理与持续改善

一、质量管理组织

（一）院长是木院质量管理体系第一负责人。保健院质

量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职

责明确。根据保健院组织架构，明确各部门职能与管理流程。

（二）各职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督

职能。

（三）科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责

组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。

二、质量管理与持续改善

（一）有医疗保健质量管理和持续改善总体方案，涵盖

基础质量、环节质量、终末质量关键监控指标及考核措施。

有医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段管理原则与

监控措施。

（二）根据法律法规、规章规范以及有关原则，结合本

院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制

度，并及时更新，切实保证医疗保健质量。

（三）强化“甚础理论、基本知识、基本技能”培训与

考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻各项工作

中Q

（四）建立医疗保健风险防备保证患者安全的机制，按

规定汇报医疗保健安全（不良）事件与隐患缺陷，无隐瞒和

漏报。

（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库,

为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根

据。

三、医疗保健技术管理

（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务,

符合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范的规定，

符合医疗机构诊断科目范围规定，符合医学伦理原则，技术

应用安全、有效。

（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保

健法》及其实行措施、《医疗技术临床应用管理措施》等有

关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临

床应用新技术按规定报批。

（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损

害处置预案，并组织实行。对新开展医疗保健技术的安全、

质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时

发现并减少医疗保健技术风险。

（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原贝11,

按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患

者的知情权和选择权，签订知情同意书，保护患者安全。

（五）对实行手术、介入、麻醉、内镜下手术等高风险

技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能

力与质量绩效的再评价。

四、住院诊断管理

（一）由具有法定资质的医务人员工按照制度、程序与

病情评估/诊断的成果为就诊者提供规范的同质化服务。

（二）根据既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、

疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行为;

用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量。

（三）每位住院患者均有合适的诊断方案/计划（检查、

药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责

评价与核准，并记入病历。

（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难

患者实行多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与质量控制人员构成质量与安全

管理团体，能定期分析影响住院诊断计划/方案执行的原因，

对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗

服务系统与流程。

五、产前诊断技术管理（可选）

（一）开展产前诊断技术的机构和人员要符合原卫生部

《产前诊断技术管理措施》等有关规定，产前诊断技术的覆

盖面符合卫生计生行政部门规划规定。

（二）产前诊断设有产前征询及遗传征询门诊。尊重孕

妇知情选择权利，做好知情同意并签订书面知情同意文献，

有关内容记录于产前诊断病历。有专人定期进行产前诊断术

后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管。

（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科主任、护士

长与质量控制人员构成的质量与安全管理小组，能用质量与

安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，定期

评价质量，增进持续改善。

六、人类辅助生殖技术管理（可选）

（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合原卫

生部《人类辅助生殖技术管理措施》等文献的有关规定。

（二）实行人类辅助生殖技术应当遵照知情同意原则，

并签订知情同意书。波及伦理问题的，应当提交医学伦理委

员会讨论。

（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随

访。

七、高危孕产妇管理

（一）根据有关工作规定和技术规范，建立高危孕产妇

管理制度和工作流程，明确人员职责。

（二）开设高危孕产妇门诊，制定重要病种诊断常规，

对高危孕产妇实行专案管理。

（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划,

定期开展孕产妇危重症评审。

八、分娩管理

（一）机构和有关人员按照《中华人民共和国母婴保健

法》及卫生计生行政部门有关规定获得对应资质。

（二）有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。建立

分娩风险管理和预警的制度与程序。

（三）分娩室设置应布局合理，符合管理规范规定。

（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。

产程中根据规范进行各项诊断及操作，减少孕产妇及新生儿

并发症。有完整记录。

（五）选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前

评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少非医学需

要剖宫产率。

（六）根据诊断规范进行各项诊断及操作。

（七）分娩时有具有新生儿复苏能力的医护人员在场,

有危重状况时新生儿急救制度和流程。

（八）有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管理

和签发流程、工作制度、操作规范并贯彻。

九、增进自然分娩

（一）有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产率的有

关制度和工作机制并贯彻，明确人员职责，开展定期评估,

控制剖宫产率U

（二）按规定配置助产士，对助产人员进行定期培训I,

推广增进自然分娩合适技术，提高助产技术服务水平。

（三）开展自然分娩知识技能培训与健康教育，将增进

自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

十、增进母乳喂养

（一）获得爱婴医院称号，全面贯彻爱婴医院有关管理

规定。有增进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实

行，有独立哺乳区。

（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将增进

母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。

（三）有防止和处理婴儿呛奶、窒息的措施并贯彻。

（四）设有奶库，为无法实行母婴同室的新生儿获得母

乳提供以便。

十一、小朋友保健管理

（一）按照《全国小朋友保健工作规范（试行）》及有

关规范等规定开展小朋友保健工作，有小朋友保健质量安全

管理制度、工作规范、考核措施、工作计划、人员职责。

（二）按本院执业范围和业务部门设置规定开展小朋友

保健服务。建立小朋友保健服务常规及重要疾病的诊断常规

和操作规范。能处理小朋友保健疑难问题，并予以规范的治

疗和指导。

（三）按照卫生计生行政部门规定，做好小朋友保健表、

卡、册登记管理，并总结分析，提出对小朋友保健工作的意

见和提议。

十二、高危小朋友管理

（一）根据有关工作规定和技术规范，建立高危儿管理

有关工作制度，明确人员职责。

（二）设置高危儿专科门诊，开展高危小朋友筛查、监

测、干预及转诊服务工作，制定重要病种诊断常规，具有对

应的设备设施，对高危儿实行专案管理。

（三）有高危儿识别与救治技术的培训方案和计划，并

组织实行。

十三、新生儿病房和新生儿重症监护室管理

（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、

专业人员设置及医院感染控制符合卫生计生行政部门有关

规定。

（二）新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。

实行“危重程度评分”，定期评价收住患儿的合适性及诊断

质量。

（三）按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗

及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊的工作制度和

流程。

十四、妇女保健管理

（一）执行卫生计生行政部门有关妇女保健工作规范，

有妇女保健质量安全管理制度、工作规范、考核措施、工作

计划、人员职责。

（二）按本院执业范围和业务部门设置规定开展妇女保

健服务。建立妇女保健服务常规及重要疾病的诊断常规和操

作规范。能处理妇女保健疑难问题，并予以规范的治疗和指

导。

（三）按照卫生计生行政部门规定，有妇女保健多种工

作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和

提议。

十五、计划生育技术服务管理

（一）执行卫”计生行政部门有关计划生育技术服务规

范。有计划生育技术服务质量安全管理制度和考核措施并贯

彻。

（二）严禁“两非”（非医学需要的胎儿性别鉴定和选

择性别的人工终止妊娠）状况发生。

（三）有计划生育技术服务诊断和操作规范，有计划生

育并发症处理常规，定期对医务人员进行培训。

（四）有计划生育技术服务有关信息登记、记录和上报

工作制度，并有专人负责。

十六、妇女小朋友营养保健

（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友营

养保健工作。建立妇女小朋友营养保健服务的转介机制和流

程。

（二）提供营养评价、膳食营养征询指导服务。有“住

院患者各类膳食的适应征和膳食应用原则”，能提供满足治

疗需求的膳食。

（三）对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、

低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖小朋友等妇女小朋友

营养性疾病的重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追

踪随访，并提供个性化的营养健康教育。

十七、妇女小朋友心理保健

（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友心

理保健工作。建立妇女小朋友心理保健服务的转介机制和流

程。

（二）提供妇女小朋友心理征询、心理健康增进、心理

行为发育异常筛查、心理行为异常康复指导和基本干预训练、

心理疾病的识别等服务。

（三）对更年期综合症、产后抑郁、小朋友自闭症等重

点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的心

理健康教育。

十八、妇女小朋友康复治疗

（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友康

复保健工作。建立妇女小朋友康复治疗服务的转介机制和流

程U

（二）对妇女盆底功能障碍、产后和发育异常小朋友康

复等提供康复治疗前评估、康复方案、规范性的康复治疗和

指导。

（三）对妇女盆底功能障碍、产后和小朋友脑瘫等重点

人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的康复

治疗健康教育。

十九、妇女小朋友中医服务管理

（一）按照有关工作规范、技术规范，设置中医诊断科

室，开展妇女小朋友中医医疗保健服务。

（二）有中医诊断规范，为妇女小朋友提供具有中医特

色的诊断服务、特色护理、康复和健康指导。

（三）将中医药服务的理念和措施融入到妇女小朋友医

疗保健服务中，建立妇女小朋友中医医疗保健服务的转介机

制和流程。

（四）中药房设置符合《医院中药房基本原则》；设置

中药煎药室的，符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等规

定。

二十、手术治疗管理

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理

制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵照诊断规范

制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调整

诊断方案，均应记录在病历中。

（三）患者手大前的知情同意包括术前诊断、手术目的

和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊断措

施等。

（四）建立重天手术汇报审批制度，有急诊手术管理措

施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合

规范。

（六）手术的全过程状况和术后注意事项及时、精确地

记录在病历中；手犬的离体组织必须做病理学检查，明确术

后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录

在对应的医疗文书中。

（八）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、

整改和控制体系。

二十一、医院感染管理

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医

院感染管理措施》等规章规定，并与本院功能任务及医疗保

健服务相匹配。

（二）按照《医院感染监测规范》，监测产房、母婴室、

新生儿病房等重点环节、重点人群与高危险原因，采用监控

指标管理，控制并减少医院感染风险。

（三）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。

（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范

与程序，实行监管与改善活动。

（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应理解

其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消

毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供

应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》的规定；隔离工作符

合《医院隔离技术规范》的规定；医务人员能获得并对的使

用符合国标的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理

符合规定。

（七）按照卫刍计生行政部门的规定上报医院感染监测

信息。

二十二、感染性疾病管理

（一）根据有关法规及辖区卫生计生行政部门的规定设

置感染性疾病科/或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其

建筑规范、医疗设备和设施，人员符合国家有关规定。

（二）贯彻传突病预检分诊制度，实行首诊负责制，及

时汇报疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫

生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调

查、采样与处理以及有关控制传播措施。

（三）为医务人员提供符合国标的消毒与防护用品，根

据原则防止的原则，采用原则防护措施。

（四）按照《医疗废物管理条例》规定，规范处理医疗

废物。

（五）有专门部门或专职人员负责传染病疫情汇报与管

理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息汇报规范,

实行网络直报。

（六）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能

的培训与传染病处置演习，做好院内及责任区域内的防止传

染病的健康教育工作。

二十三、医技质量安全管理

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制

度。

（二）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，由具

有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划,

履行麻醉知情同意。

（三）麻醉过程中的意外与并发症处理规范，有麻醉效

果评估。

（四）麻醉后复苏室配置合理，管理措施到位。有麻醉

复苏室患者转入、转出原则与管理流程，有术后镇痛治疗管

理的规范与流程，能有效地执行。

（五）建立麻醉质量管理数据库。

（六）药事管理工作和药学部门设置以及人员配置符合

国家有关法律、法规及规章制度的规定；建立与完善本院药

事管理组织和药学部门。

（七）加强药剂管理，规范药物采购、储存、调剂、制

剂，保障药物供应和基本药物优先使用。

（A）麻醉药物、精神药物、医用毒性药物、放射性药

物等特殊管理药物及终止妊娠药物、促排卵药物、抗菌药物

使用合理，管理规范。

（九）医师按照《处方管理措施》规定开具处方，护士

抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处

方点评和药物安全性监测工作，增进合理用药。

（+）配置临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征

询服务，加强质量控制，增进合理用药。

（十一）临床检查部门符合《医疗机构临床试验室管理

措施》、《医疗机构临床基因扩增检查试验室管理措施》等有

关管理规定，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时

急诊检查服务。制定对应的制度、流程和原则操作程序，并

遵照实行。开展室内质控和参与室间质评，保证检查成果的

精确性。

（十二）病理科符合《病理科建设与管理指南（试行）》

的规定，服务项目满足临床诊断需要。制定对应的制度、流

程、诊断常规和原则操作程序，并遵照实行。有制度保证术

中迅速病理（含迅速石蜡）诊断的规范、精确。为基层医疗

保健机构处理病理诊断问题。

（十三）医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放

射诊断管理规定》等规定，服务项目满足临床诊断需要，提

供24小时急诊影像服务。制定对应的制度、流程、诊断常

规和原则操作程序，并遵照实行。提供规范的医学影像诊断

汇报，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例

随访与反馈制度。

（十四）由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实

行脑电图检查、肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和

内镜检查等特殊诊断服务，由具有专业资质的执业医师出具

诊断汇报，解读检查成果。

（十五）贯彻《医疗机构临床用血管理措施（试行）》

和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理

文献，并实行。贯彻临床用血申请、申请审核制度，履行用

血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学

用血。有控制输血严重危害（SHOT）的方案并实行。

二十四、病历（案）管理

（一）病历（案）管理符合《病历书写基本规范》、《电

子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等

有关法规、规范。

（二）门诊、急诊、急救、留观、住院病历书写符合《病

历书写基本规范》规定，按规定保留病历资料°有病历书写

质量评估机制，定期提供质量评估汇报。保护病案及信息安

全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和患者隐私泄露。

（三）采用国家卫生计生委公布的疾病分类ICD-10与

手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立

科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病

案信息的查询系统。推进电子病历建设。

第六章护理管理与质量持续改善

一、护理管理组织与人力资源管理

（一）建立三级（院-科-病区）护理管理组织体系和护

理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实行护理管理

工作。

（二）从事护理工作的护士均应获得对应资质。有护士

管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则。

（三）护士资源配置与机构的功能和任务一致，有护理

单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资

源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

（四）建立绩效考核制度，将考核成果与护士的评优、

晋升、薪酬分派相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多

得，调动护士积极性。

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有

实行记录。

二、护理质量管理与持续改善

（一）根据《护士条例》等规范护理行为，实行护理目

的管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，

有对应的监督与协调机制。

（二）根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，有

护理质量评价原则，有质量可追溯机制。

（三）优质护理服务贯彻到位。

（四）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

（五）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症

监护室、消毒供应室等特殊护理单元进行护理质量监测。

（六）有护理安全（不良）事件与隐患信息积极汇报制

度，进行成因分析，改善措施到位。有紧急意外状况的应急

预案和处理流程，开展培训与演习。

（七）为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。

第七章妇幼保健院管理

一、依法执业

（一）依法获得《医疗机构执业许可证》和《母婴保健

技术服务执业许可证》等。提供的诊断项目与机构执业许可

证上核准的诊断科目相符。科室名称规范U

（二）根据有关法律、法规、规章、规范开展医疗保健

活动。

（三）由具有资质的专业技术人员提供医疗保健服务，

不得超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验，公布医疗保健广告。

（五）有完整的院内管理的规章制度和岗位职责，并能

及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立院内决策执行机制，实行院长负责制。重大

决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项

须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、

执行。决策过程应科学有根据。

（二）管理组织机构设置清晰合理，建立决策执行机制。

各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。

院长定期召开联席会议，履行协调职能。

（三）管理人员理解和掌握有关法律法规和部门规章，

参与管理知识教育与技能的培训。

三、人力资源与教育管理

（一）建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容

的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘任、考核、

评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化

培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

（四）实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、小朋友

保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部内，设置对应岗

位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、

计划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核制度。

（五）加强专科建设和人才培养，培养复合型人才，有

学科带头人选拔与鼓励机制。

（六）有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的

措施。群体保健人员故意外伤害保险。

（七）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法

律法规，建立与完善职业安全防护的措施、应急预案、处理

与改善的制度，上岗前进行职业安全防护教育。

四、信息与图书管理

（一）有以院长为关键的信息化建设领导小组，有负责

信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定

信息化发展规划，有与信息化建设配套的有关管理制度。

（二）信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、

传递、处理有关的信息，为院内管理和医疗保健服务提供包

括决策支持在内的技术支撑。

（三）实行国家信息安全等级保护制度，实行信息系统

操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护服务对象隐私。

推进系统运行维护的规范化管理，贯彻突发事件响应机制，

保证业务的持续性。

（四）图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、

教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。

五、财务与价格管理

（一）执行《口华人民共和国会计法》、《中华人民共和

国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和

《医院财务制度》等有关法规制度，财务部门设置合理、人

员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，

财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经

济事项集体决策制度和责任追究制度。

（三）实行成本核算，减少运行成本。控制债务规模，

减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面贯彻价格公告制度，提高收费透明度；完善

医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。

（五）建立与完善内部控制，实行内部和外部审计制度，

有工作制度与计划，对本院经济运行进行定期评价与监控，

审计成果对院长负责。

（六）按照《二华人民共和国预算法》和财政部门、主

管部门有关预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格

执行预算，加强预算管理、监督和绩效考核"

（七）建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服

务数量和群众满意度为关键的院内部门和人员绩效考核制

度。

六、医德医风管理

（一）执行《有关建立医务人员医德考核制度的指导意

见（试行）》，尊重、关爱服务对象，积极、热情、周到、文

明服务。

（二）有制度与有关措施对本院及其工作人员不得通过

职务便利谋取不合法利益的状况进行监控与约束。

（三）开展本院文化建设。逐渐建立起以妇女小朋友为

中心导向的、根植于本院理念并不停物化的特色价值趋向、

行为原则。

七、后勤管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务可以坚持“以妇女小朋友为中心”，满足医疗

保健服务流程需要。

（二）水、电、气等后勤保障满足本院运行需要。严格

控制与减少能源消耗，有详细可行的措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务，为就诊者提供营养配餐和

治疗饮食，满足就诊者治疗保健需要，俣障饮食卫生安全。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的搜集、

运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规

范。污水管理和处置符合规定。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、

设施规定符合规范。

（六）安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安

装视频监控设施，监控室符合有关原则。

（七）消防系统管理符合国家有关原则，定期开展演习；

灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤有关技术人员持证上岗，按技术操作规程工

作。

（九）环境卫刍符合爱国卫生运动和无烟医院的有关规

定，美化、硬化、绿化到达环境原则规定，为服务对象提供

温馨、舒适的服务环境。

（十）对全院各类外包服务质量与安全实行监督管理。

八、医学装备管理

（一）医学装备管理符合有关规定，有设备论证、采购、

使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

（二）按照《大型医用设备配置与使用管理措施》，优

先配置功能合用、技术合适的医疗设备。有关大型设备的使

用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量

功能开发程序等分析。

（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医

疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械

使用安全状况进行考核和评估。

（四）用于急救、生命支持的仪器设备要一直保持在待

用状态。

（五）加强医月耗材（包括植入类耗材）和一次性使用

无菌器械管理。

九、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生

计生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事

件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统，负

责全院应急管理工作。

（三）开展灾害脆弱性分析，明确本院需要应对的重要

突发事件及应对方咚。

（四）制定各类应急预案，提高迅速反应能力。

（五）开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员

的应急素质和全院的整体应急能力。

（六）有停电哥件的应急对策。

（七）制定应急物资和设备储备计划，合适应急物资储

备及短缺的紧急供应渠道。

十、教学与科研管理

（一）院长领导与监管医学教育工作，本院承担与功能

任务相合适医学教育项目。

（二）制定全院科学研究管理总体方案，确定专职管理

部门。有科研项目中使用医疗技术的管理制度、审批程序。

规范的科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支

持。

十一、院务公开

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理措施（试

行）》规定，明确应向社会及服务对象公开信息。

（二）动员职工充足行使民主权利，积极参与院务公开。

十二、妇幼保健院社会评价

（一）定期搜集院内、外对服务的意见和提议，设计与

确定社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。

（二）建立社会评价的质量控制体系与数据库，保证社

会评价成果的客观公正。

第八章平常记录学评价指标

一、机构运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观

实际开放床位、待产与分娩床位。

2.本院员工总数、卫生技术人员数（保健人员数、医师

数、护理人员数、医技人员数、助产人员数。

3.本院医疗保健用房建筑面积。

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、年保健门诊人次、年健康体检人次、年

急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床

Ho

3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术

例数。

4.年分娩例数、活产数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.住院患者死亡与自动出院例数。

3.住院手术例数、死亡例数。

4.住院危重急救例数、死亡例数。

5.门急诊科危重急救例数、死亡例数。

6.新生儿患者住院死亡率。

7.孕产妇危重急救例数、死亡例数。

8.新生儿窒息人数及复苏成功率。

9.各类别早产儿/低体重儿急救成功率、死亡率、自动

出院率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率虬

4.床位周转次数。

（五）就诊者承担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元，

3.每保健对象人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运行。

1.流动比率、速动比率。

2.医疗保健收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗保健收入中药物收入、医用材料收入比率。

7.人员经费支出/百元业务收入。

（七）科研成吴（评审前五年）。

L国内论文数ISSN、国内论文数及被引用多次（以中国

科技关键期刊公布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放

床位。

2.承担与完毕国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月

内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

有如下二十种重点疾病及ICD-10编码：

1.产后出血。

2.盆腔炎性疾病。

3.异位妊娠ICD-10:000（不包括：剖宫产切口妊娠

ICD-10：000.805）o

4.剖宫产切口妊娠ICD-10：000.805o

5.女性生殖器脱垂ICD-10：N81o

6.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10：N80.4o

7.妊娠滋养细胞疾病ICD-10：001o

8.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10：N98.Io

9.重度子痫前期ICD-10：014.101o

10.早产1CD-10：060.Io

H.多胎妊娠TCD-10：030o

12.胎膜早破ICD-10：042o

13.妊娠合并糖尿病ICD-10：024o

14.新生儿窒息ICD-10：P21。

15.新生儿呼吸窘迫ICD10：P22o

16.支气管肺炎ICD10：J18.003

17.小儿腹泻病ICD10：K52.9

18.癫痫TCD10：G40

19.低出生体重儿ICD10：P07P05.001

20.新生儿高胆红素血症ICD10：P59.901

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期

再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

有如下十二类手术及ICD-9-CM-3编码：

1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7o

2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.21。

3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。

4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99o

5.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。

6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05o

7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。

8.腹腔镜下子宫全切除术。

9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术。

10.宫腔镜电切术。

11.阴式子宫肌瘤切除术。

12.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.4502

（三）麻醉。

L麻醉总例数。

2.由麻醉医师实行镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward清醒评分）管理例数口

5.麻醉非预期的有关事件例数。

6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

（四）住院患者安全类指标。

1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害

发生率及伤害严重程度。

3.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。

4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。

5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、

出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代

谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

6.盆腔手术的有关安全指标，如：盆腔感染、内出血、

盆腔临近脏器损伤等。

7.因用药错误导致患者死亡发生率。

8.输血/输液反应发生率。

9.手术过程中异物遗留发生率。

10.医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率。

11.重度卵巢过度刺激综合症例数。

12.多胎妊娠（非自然）例数。

三、特定病种质量监测指标

（一）剖宫产质量控制原则ICD-9-CM-3：74.1。

1.实行母婴状况评估，符合剖宫产指征。

2.防止性抗菌药物选择与应用时机：

（1）术前防止性抗菌药物的种类选择。

（2）在胎儿娩出（断脐带）后虽然用防止性抗菌药物。

（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。

（4）术后停止使用防止性抗菌药物的时间。

3.再次手术率。

4.评估产后出血量。

5.手术后并发症（包括新生儿）。

6.为患者提供剖宫产术的健康教育。

7.切口愈合:11/甲。

8.术后7天内出院。

9.住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

（二）异位妊娠ICD10：000o

1.患者病情评估。

2.患者初次血常规、尿hCG和/或血8hCG及超声检查完

毕的时间。

3.药物保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）。

4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。

5.自体输血。

6.手术并发症。

7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后

随访与病情监测注意事项。

8.切口I/甲愈合。

9.平均住院日与费用。

10.患者对服务满意程度评价成果。

(三)宫颈癌ICD-10：C53.902o

1.实行宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估。

2.按照宫颈癌分期确定手术适应证、选择手术方案。

3.防止性抗生素选择与使用时机。

4.根据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗

方案。

5.宫颈癌术后DVT等并发症的防止及再手术。

6.输血量W400ml。

7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。

8.切口甲级愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价成果。

1L术后随访。

(四)子宫肌瘤ICD10：D25o

1.实行病情评估，有适应证，合理的术式选择。

2.术前住院时间。

3.防止性抗菌药物选择与应用时机：

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