2025 微生物与免疫学免疫性眼葡萄膜炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性眼葡萄膜炎查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，望着台下翻着病历的年轻护士们，我指尖轻轻叩了叩投影仪上的葡萄膜解剖图。这已是我今年第7次带教免疫性眼葡萄膜炎的查房，但每次面对这个“眼科免疫系统的晴雨表”，仍会想起十年前第一次接触这类患者时的震撼——那些因眼痛彻夜难眠的老人、因视力骤降崩溃的学生、因反复发作失去信心的职场人，他们眼底的炎症像团烧不尽的野火，烧的不仅是葡萄膜，更是对生活的希望。免疫性眼葡萄膜炎，这个被《国际葡萄膜炎研究组》定义为“累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性疾病”，在我国发病率约0.09%~0.12%，却因病因复杂（感染、自身免疫、创伤等多重因素交织）、病程反复、致盲率高（约10%~20%患者最终视力≤0.1），成为眼科护理的“硬骨头”。尤其当微生物与免疫学机制深度参与时——比如单纯疱疹病毒激活诱发的前葡萄膜炎，或强直性脊柱炎相关的HLA-B27阳性葡萄膜炎，护理不仅要关注局部症状，更要追踪全身免疫状态，这对我们的评估能力、多学科协作意识提出了更高要求。前言今天，我们就以本科室刚收治的一例“Vogt-小柳原田病（VKH综合征）”患者为例，从病例到护理全程抽丝剥茧，希望大家能记住：护理免疫性葡萄膜炎，不是简单的“点眼药水”，而是一场与炎症、与免疫紊乱、与患者心理的“三方战役”。02病例介绍病例介绍记得上周三晨间交班时，护士站的呼叫铃急得直响。推开门，42岁的李女士正扶着座椅喘气，左手还攥着半盒布洛芬——她的主诉很典型：“左眼疼了5天，像有沙子磨，看东西雾蒙蒙的，这两天右眼也开始酸，头还跟着胀。”现病史：患者2周前曾有“感冒样”症状（咽痛、低热37.8℃，自服感冒药3天缓解）；5天前无诱因出现左眼红、痛、畏光，自行滴用“润眼液”无效；近2日右眼波及，伴头痛、耳鸣，否认外伤史。既往史：体健，无高血压、糖尿病；否认结核、肝炎等传染病史；家族中母亲有“类风湿关节炎”病史。病例介绍专科检查：视力：右眼0.6（矫正0.8），左眼0.3（矫正不提高）；左眼睫状充血（++），角膜后KP（羊脂状，+++），房水闪辉（+++），虹膜纹理模糊，瞳孔对光反射迟钝；右眼角膜后细点状KP（+），房水闪辉（+）；眼底：双眼视盘充血水肿，后极部视网膜浅脱离（OCT提示神经上皮层隆起）。辅助检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%；C反应蛋白12mg/L（正常＜8）；血沉25mm/h（正常＜20）；HLA-B27阴性，抗核抗体（ANA）1:100（弱阳性）；血清病毒学：单纯疱疹病毒（HSV）IgG阳性（既往感染），IgM阴性；荧光素眼底血管造影（FFA）：双眼视盘强荧光，后极部多发性荧光素渗漏，晚期视网膜下液积存呈“多囊状”。初步诊断：Vogt-小柳原田病（活动期）。病例介绍当我把FFA图像调给实习护士小张看时，她小声说：“老师，这眼底像不像星空下的湖？”我点头：“对，但这是‘炎症的湖’——VKH本质是T细胞介导的自身免疫病，攻击的是脉络膜、视网膜色素上皮的黑色素细胞抗原，所以常伴脑膜刺激征、耳鸣、脱发这些眼外表现。李女士虽还没出现脱发，但头痛、耳鸣已经提示全身免疫激活了。”03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“眼观六路”：局部炎症程度、全身免疫状态、心理承受能力，甚至生活习惯都可能影响病程。我们从三方面展开：健康史与致病因素通过与患者及家属沟通，我们补充到：李女士是中学语文老师，近期正带高三毕业班，连续2个月每天备课到凌晨1点；“感冒”期间仍坚持上课，未充分休息；否认吸烟饮酒，但因压力大近3个月有“间断失眠”。结合微生物与免疫学视角，这串信息很关键——过度劳累可能导致免疫力下降，潜伏的病毒（如HSV）或自身抗原（如黑色素细胞）可能被“唤醒”，触发T细胞异常活化，引发葡萄膜炎症。身体状况评估局部症状：眼痛（VAS评分6分，夜间加重）、畏光（需戴墨镜）、视力下降（左眼0.3影响日常备课）、房水混浊（+++提示炎症活动度高）；全身症状：头痛（双侧颞部钝痛，VAS评分4分）、耳鸣（“像电流声”，夜间明显）、无发热、无皮疹或关节痛；用药反应：入院前未规范使用激素或免疫抑制剂，仅用布洛芬缓解疼痛，效果有限。心理社会状况李女士刚坐下就反复说：“我下周要带学生二模考试，耽误不得。”眼神里既有焦虑，又藏着害怕——她害怕失明，害怕影响学生，更害怕“这病治不好”。我们通过焦虑自评量表（SAS）评估得分为52分（轻度焦虑），主要顾虑集中在“视力恢复时间”“是否需要长期用药”“能否继续工作”。小张边记录边问：“老师，评估时为什么要问睡眠和压力？”我指了指她的记录本：“免疫性疾病就像弹簧，压力是‘推手’。李老师长期睡眠不足，交感神经兴奋会抑制Th2细胞（抗炎），激活Th1/Th17细胞（促炎），炎症自然更难控制。护理评估不仅要‘看眼睛’，更要‘看全身’。”04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：在右侧编辑区输入内容1.急性疼痛（眼痛、头痛）与葡萄膜炎症反应、房水混浊致眼压波动有关依据：患者主诉眼痛VAS6分，头痛VAS4分，夜间加重，影响睡眠。2.感知觉紊乱（视力下降）与炎症导致房水混浊、视网膜水肿有关依据：左眼视力0.3，右眼0.6，患者诉“看黑板板书重影”“批改作业需凑近”。0203焦虑与视力骤降、疾病知识缺乏、担心预后有关依据：SAS评分52分，反复询问“会不会瞎”“多久能上班”。4.潜在并发症：继发性青光眼、并发性白内障、黄斑水肿与长期炎症、激素治疗相关依据：房水闪辉（+++）可能阻塞房角；激素可能诱发晶状体混浊；视网膜水肿易波及黄斑。5.知识缺乏（特定疾病）缺乏VKH综合征的病因、治疗及自我管理知识依据：患者表示“第一次听说这个病”“不知道为什么会得”“激素副作用很害怕”。小王举手问：“为什么把疼痛放第一位？”我翻出李女士的睡眠记录：“她昨晚只睡了3小时，疼痛不缓解，免疫状态会更差，形成‘疼痛-应激-炎症加重’的恶性循环。护理诊断的排序，要抓住最影响当前状态的‘牛鼻子’。”05护理目标与措施护理目标与措施我们为李女士制定了“72小时疼痛缓解、2周内炎症控制、1月内建立自我管理信心”的分层目标，措施紧扣“抗炎、护视、安心”三大核心。急性疼痛管理（目标：72小时内VAS评分≤3分）药物干预：遵医嘱予0.1%地塞米松滴眼液q2h（活动期强化抗炎），1%阿托品眼用凝胶每日1次（散瞳防止虹膜后粘连）；口服醋酸泼尼松30mgqd（根据体重调整剂量），同步予奥美拉唑护胃、氯化钾补钾；非药物干预：指导患者取半卧位（减少眼部充血），用4℃生理盐水纱布冷敷（每次10分钟，间隔1小时，缓解胀痛）；睡前播放轻音乐（选择患者喜欢的古筝曲《渔舟唱晚》），降低痛觉敏感度；效果评价：每4小时评估VAS评分，记录用药后30分钟、1小时疼痛变化。急性疼痛管理（目标：72小时内VAS评分≤3分）环境调整：病房光线调至300lux（避免强光刺激），物品固定摆放，协助标注“热水瓶在床头柜左侧”“呼叫铃在右手边”；ACB视觉训练：指导患者用健眼（右眼）辅助视物，练习“中心注视法”（注视20cm外的红色圆点，每日3次，每次5分钟）；并发症预防：监测眼压（每日2次），观察瞳孔形态（是否圆、对光反射是否灵敏），发现虹膜后粘连先兆（瞳孔边缘不整）立即报告医生。（二）视力保护与功能训练（目标：2周内左眼视力提升至0.5以上）焦虑干预（目标：2周内SAS评分≤45分）认知重建：用“炎症地图”向患者解释病情——画个眼球图，标注葡萄膜位置，用红色笔圈出炎症区域，说明“治疗就像灭火，激素是‘大水枪’，只要规范用药，炎症能控制”；社会支持：联系李女士的学生代表录制视频：“老师，我们等你回来！”；允许其每日固定时间（19:00-19:30）与班级群语音，缓解“分离焦虑”；放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），每日3组，配合渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组收缩-放松）。（四）知识强化（目标：出院前掌握“三知道”——知道用药目的、知道复诊时间、知道自焦虑干预（目标：2周内SAS评分≤45分）救信号）用药指导：用表格对比激素（醋酸泼尼松）与免疫抑制剂（如后续加用甲氨蝶呤）的作用、副作用及应对（如“激素可能让脸变圆，但停药后会恢复，记得每天测血压、称体重”）；自救信号：制作“危险症状卡片”，标注“眼痛突然加剧、视力骤降、头痛伴呕吐”需立即就诊；随访计划：打印“复诊日历”，标注出院后1周、2周、1月、3月的复查时间（重点查视力、眼压、眼底）。查房时，李女士正好来做眼压测量。我指着她刚填的疼痛日记说：“今天VAS评分降到4分了，昨晚睡了5小时，这就是进步！”她揉了揉眼睛笑：“护士姑娘，你们教的呼吸法真管用，昨晚听着古筝曲，迷迷糊糊就睡着了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性葡萄膜炎的并发症就像“影子”，炎症越重、病程越长，风险越高。我们为李女士重点监测以下3类：继发性青光眼（最常见，发生率约20%~40%）观察要点：眼压＞21mmHg（李女士基础眼压15mmHg），主诉“眼胀加重、虹视（看灯有彩虹圈）”，角膜雾状水肿；护理措施：一旦发现眼压升高，立即报告医生，遵医嘱予布林佐胺滴眼液降眼压，指导患者避免长时间低头（如看书、看手机），保持大便通畅（防止腹压升高影响眼压）。并发性白内障（长期炎症或激素治疗相关）观察要点：视力进行性下降（矫正无提高），裂隙灯检查见晶状体皮质或后囊下混浊；护理措施：提前向患者解释“白内障可能是炎症或激素的副作用，但炎症控制后可手术治疗”，减轻焦虑；指导其避免紫外线暴露（外出戴防蓝光墨镜）。黄斑水肿（致盲主因，约30%患者发生）观察要点：中心视力明显下降（如原本能看清的小字看不清了），Amsler表检查见线条扭曲；护理措施：每周复查OCT（光学相干断层扫描），监测黄斑厚度（正常≤250μm）；指导患者用“对指试验”自我检测（双手食指从远处缓慢靠近，看是否出现重影）。小张在旁记录时，我提醒：“并发症的关键是‘早发现’。比如李女士现在房水闪辉（+++），房角可能有炎性渗出物阻塞，我们每天测眼压时要多问一句‘今天看灯有彩虹吗？’，这比单纯测数值更能捕捉早期症状。”07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在病房里整理东西，床头柜上摆着我们送的“健康锦囊”——里面有用药提醒卡、复诊日历、防蓝光墨镜，还有一张她学生画的“康复加油图”。健康教育不能只“说”，要“做”进患者生活里。疾病知识普及用“三句话原则”简化复杂机制：“你的病是免疫系统‘误判’，把眼睛里的‘好细胞’当敌人攻击了；治疗是让免疫系统‘冷静’，激素是‘灭火器’，需要慢慢减；复发多和累、感冒有关，要像保护小婴儿一样保护免疫力。”用药指导“三强调”强调规律用药：“激素不能自己加减，就像烧水，刚开就关火，水会凉。医生说减到20mg，你就必须严格按时间吃。”强调副作用监测：“每天早晨起床前测血压、称体重，记在这个本子上，下次复诊带来。如果脸突然肿得厉害、胃反酸，马上打电话。”强调眼药水技巧：示范“洗干净手→头后仰→下拉下眼睑→滴1滴→闭眼2分钟”，纠正她之前“滴完马上睁眼”的错误习惯。010302生活方式调整作息：“晚上10点必须上床，手机放客厅，睡不着就听之前的古筝曲。”01饮食：“多吃深绿色蔬菜（如菠菜、西兰花，含叶黄素护眼底），少吃腌菜（高盐升血压），忌辛辣（可能加重炎症）。”02运动：“可以打太极拳、散步，避免跑步、跳绳（震动可能加重视网膜水肿）。”03复诊“三必须”“必须按时来”（哪怕没症状）、“必须查眼底”（OCT比视力表更敏感）、“必须带记录”（血压、体重、用药情况）。李女士翻着“健康锦囊”说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些，比药还‘救命’。”我握了握她的手：“我们的目标，是让你出院后，自己也能当‘半个护士’——能管药、能看信号、能调心态，这样炎症才不敢轻易‘卷土重来’。”08总结总结关上投影仪时，窗外的晚霞正漫进示教室。年轻护士们的笔记本上，密密麻麻记着护理要点，而我望着病历里李女士的视力复查单——左眼0.5，右眼0.8，眼压16mmHg，房水闪辉（+）——这是我们和患者一起“战斗”2周的成果。01免疫性眼葡萄膜炎的护理，从来不是“头痛医头、眼痛医眼”。它需要我们用微生物与免疫学的“显微