2025 微生物与免疫学免疫性妊娠血小板减少症炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性妊娠血小板减少症炎查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头产房的灯光，我总想起上个月那场特殊的查房——主角是30岁的初产妇王女士，她的病例让我们团队对“免疫性妊娠血小板减少症（ImmuneThrombocytopenicPurpurainPregnancy，ITP）”有了更深刻的理解。免疫性血小板减少症是妊娠期常见的血液系统并发症，发病率约为0.1%-1.5%，但其中真正由免疫机制介导的ITP仅占约10%，其余多为妊娠期血小板减少症（GestationalThrombocytopenia，GT）。二者虽仅一字之差，却关乎母婴安全的关键：ITP患者体内存在抗血小板抗体（多为IgG），可通过胎盘导致胎儿血小板减少，增加新生儿颅内出血风险；而GT多为良性，产后4-12周自行恢复。更值得关注的是，近年研究发现，约30%的ITP患者发病前3个月有呼吸道或肠道微生物感染史——比如EB病毒、幽门螺杆菌感染，可能通过分子模拟或免疫调节紊乱，诱发自身抗体产生。这正是“微生物与免疫学”在ITP发病中的重要切入点。前言作为产科护理人，我们既要像“侦察兵”一样精准识别ITP与GT的差异，又要像“守护者”一样通过细致护理降低出血风险，更要像“翻译官”一样用通俗语言帮助患者理解这场“免疫系统的误伤”。今天，我就以王女士的病例为线索，和大家展开这场查房。02病例介绍病例介绍王女士，30岁，G1P0，孕32+3周因“皮肤散在瘀点3天”入院。记得她走进病房时，右手臂还带着新鲜的皮下瘀斑，眉头紧蹙：“护士，我上周感冒刚好，怎么突然身上青一块紫一块？”现病史：患者孕28周产检血小板120×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），孕30周复查98×10⁹/L，未予特殊处理；近3天发现双下肢、前臂散在针尖样出血点，无鼻衄、牙龈出血，无腹痛、阴道流血，胎动正常。既往史：否认血液系统疾病史，否认肝炎、结核等传染病史；孕6周曾患“上呼吸道感染”（未查病原体，自行服用蒲地蓝后缓解）。辅助检查：血常规：血小板52×10⁹/L，血红蛋白118g/L，白细胞7.2×10⁹/L；病例介绍凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35.6s（正常25-37s），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；抗血小板抗体（PAIgG）：180ng/10⁷血小板（正常＜78.8ng/10⁷）；胎儿B超：双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，胎盘位置前壁，胎心145次/分，脐血流S/D2.8；病毒筛查：EB病毒IgM弱阳性（提示近期感染），其余（乙肝、丙肝、HIV）阴性。诊疗经过：入院后诊断“免疫性妊娠血小板减少症（ITP）”，予丙种球蛋白0.4g/kg/d静脉滴注（连用5天），辅以维生素C改善血管通透性；产科团队每日监测胎心监护，血液科会诊建议若血小板＜30×10⁹/L或出现出血倾向，加用泼尼松治疗。03护理评估护理评估面对王女士，我们的评估不能仅停留在“血小板数值”，而是要像绘制一幅“生命地图”——从生理到心理，从疾病本身到家庭支持，每个细节都可能影响护理决策。生理评估出血风险：皮肤黏膜瘀点（双下肢＞前臂），无口腔血疱、鼻出血；牙龈无肿胀出血；大小便颜色正常（排除消化道、泌尿系统出血）；眼底检查未见出血（关键！颅内出血前常先有眼底改变）。01胎儿状态：胎动计数（早中晚各1小时，分别为5次、6次、7次，正常）；胎心监护（NST反应型，基线135-150次/分，变异良好）；超声脐血流正常，无胎儿水肿（胎儿血小板减少严重时可能出现）。02用药反应：丙种球蛋白输注时，王女士诉“输注手臂有点胀”，无寒战、发热（需警惕过敏反应）；监测血压110/70mmHg（正常），尿量2000ml/d（评估肾脏负担）。03心理评估王女士反复问：“血小板低会影响孩子脑子吗？”“我会不会大出血？”她的丈夫守在床边，攥着产检本的手汗津津的——这对初孕夫妻对ITP几乎一无所知，焦虑值爆表。社会支持王女士是小学教师，平时性格开朗，但“生病”打破了她对“完美孕期”的期待；丈夫从事IT行业，工作繁忙但愿意请假陪产；双方父母在外地，暂未抵达——家庭支持以夫妻二人为主，需加强健康指导的“可及性”。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估，我们梳理出3个核心护理诊断：02依据：皮肤瘀点存在，PAIgG升高，胎儿可能受抗体影响。1.有出血的危险与血小板减少（52×10⁹/L）、抗血小板抗体破坏血小板有关焦虑与担心胎儿安全、疾病预后及治疗风险有关依据：患者反复询问“胎儿会不会颅内出血”“激素对孩子有影响吗”，睡眠质量差（夜间醒3次）。在右侧编辑区输入内容3.知识缺乏：缺乏ITP疾病知识、孕期自我监测及分娩期配合知识依据：患者对“微生物感染可能诱发ITP”“血小板监测的意义”“如何识别出血征兆”均不了解。05护理目标与措施护理目标与措施护理的本质是“精准干预”——针对每个诊断，我们制定了可量化的目标和具体措施。（一）目标1：住院期间无严重出血事件（血小板≥20×10⁹/L为出血低风险阈值），胎儿无宫内窘迫措施：出血监测：每4小时观察皮肤瘀点变化（用记号笔标记固定部位，记录范围）；指导用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻、用力排便（防止黏膜出血）；每日检查眼底（请眼科会诊，每周1次）；监测大便潜血（每周2次）。血小板支持：严格按医嘱输注丙种球蛋白（控制滴速20滴/分，前15分钟密切观察有无过敏）；若血小板＜30×10⁹/L，提前备血小板悬液（需与血液科确认，避免输注后抗体反应加重）。护理目标与措施胎儿监护：每日胎心监护2次，教会王女士自数胎动（餐后1小时，正常3-5次/小时）；若胎动＜3次/小时或减少50%，立即报告医生。（二）目标2：患者焦虑评分（SAS量表）从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下措施：认知干预：用图卡解释ITP发病机制——“您的免疫系统像‘误判的警察’，把血小板当成了坏分子攻击，我们用丙种球蛋白给‘警察’戴上‘眼罩’，减少误伤”；对比GT与ITP的区别（用表格列出血小板变化趋势、抗体检测结果、胎儿影响）。护理目标与措施情感支持：安排“成功病例分享”——请1位既往ITP产妇视频连线，讲述“我当时血小板28，宝宝出生后血小板105，现在上幼儿园了，活蹦乱跳”；允许丈夫参与护理查房，解答他“丙种球蛋白对胎儿有没有毒”的疑问（查阅文献：IgG可通过胎盘，但治疗剂量无致畸证据）。放松训练：教王女士“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前播放轻音乐，将病房光线调至暖黄色（研究显示，暖光可降低皮质醇水平）。（三）目标3：患者能复述ITP自我监测要点，掌握分娩期配合方法措施：知识卡片：制作“一句话重点”卡片：“皮肤瘀点变多/鼻出血/黑便→立即按铃”“胎动每小时＜3次→拍醒宝宝或吃块糖再数”“输注时手臂胀但不疼→正常，疼了要喊护士”。护理目标与措施情景模拟：用玩偶模拟“阴道分娩时如何配合用力”（“宫缩来临时深吸一口气，像解大便一样往下用力，不要屏气太久”）；模拟“剖宫产准备”（“术前6小时禁食，取下首饰，穿病号服”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ITP的并发症像“潜伏的暗礁”，我们必须睁大眼睛——严重出血（颅内、消化道、产道）观察要点：头痛、呕吐（警惕颅内压升高）；黑便、呕血（消化道出血）；阴道流血＞月经量（产道出血）；意识改变（如嗜睡、烦躁）。护理对策：保持病房安静（减少颅内出血诱因）；备齐急救物品（冰袋、肾上腺素、血小板悬液）；若发生颅内出血，立即头偏向一侧，保持气道通畅，配合医生快速输注血小板。胎儿/新生儿血小板减少观察要点：胎动异常（胎儿颅内出血可能表现为胎动减少或剧烈躁动）；新生儿出生后24小时内皮肤瘀点、脐带渗血、头颅血肿。护理对策：告知王女士“宝宝出生后会采足跟血查血小板，即使您的血小板正常，宝宝也可能低，这不是您的错”；新生儿科提前备案，准备静脉丙种球蛋白（若新生儿血小板＜50×10⁹/L）。药物不良反应观察要点：丙种球蛋白输注时发热、皮疹；激素（若使用）导致的血糖升高、血压波动。护理对策：输注前询问过敏史，备好地塞米松；使用激素期间监测空腹血糖（每日早餐前），指导低GI饮食（如燕麦、全麦面包）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是“家庭护理”的起点。我们为王女士制定了“3阶段教育计划”：住院期（重点：自我监测）教会看血常规报告：“血小板＜50×10⁹/L时，避免爬楼梯、提重物；＜30×10⁹/L时，尽量卧床”。强调“感染预防”：“感冒、拉肚子可能让血小板更低，出门戴口罩，不吃生鱼片、刺身”（呼应微生物诱因）。分娩期（重点：配合医护）阴道分娩：“宫口开全后，血小板≥50×10⁹/L相对安全；若＜30×10⁹/L，医生可能建议剖宫产”。产后：“胎盘娩出后，护士会按压宫底20分钟，观察出血情况；即使您的血小板正常，宝宝也要留院观察3天”。产后期（重点：随访与哺乳）血小板监测：产后1周、4周复查血常规（多数ITP患者产后6周血小板恢复，若未恢复需血液科随访）。哺乳指导：“丙种球蛋白不影响哺乳；若用了激素，需咨询医生是否暂停（泼尼松5mg/d以下可哺乳）”。08总结总结送走王女士那天，她握着我的手说：“以前觉得血小板低就是‘血不够’，现在才知道是免疫系统‘闹脾气’。”这句话让我感慨——护理不仅是技术的传递，更是知识的赋能。这场查房让我们更深刻认识到：免疫性妊娠血小板减少症的护理，需要“微生物-免疫-产科”多维度视角——从感染诱因追溯，到抗体机制解析，再到母婴安全兼顾；需要“生理-心理-社会”全人照护——既盯着血小板的数字，更看着患者的眼神；需要“预防-