2025 微生物与免疫学免疫性妊娠肝内胆汁淤积症炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：从“院内”到“院外”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性妊娠肝内胆汁淤积症炎查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我看着投影上“免疫性妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）”的标题，想起上周夜班时张女士攥着我手腕说“护士，我后背痒得睡不着”的场景。作为产科综合病房工作8年的责任护士，我深刻体会到，ICP不仅是“皮肤瘙痒”这么简单——它是妊娠期特有的肝脏代谢性疾病，以胆汁酸升高、肝功能异常为核心，更与母儿不良结局紧密相关。而随着2023年《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（修订版）》的发布，以及微生物与免疫学研究的深入，我们对ICP的认知已从“胆汁淤积”拓展到“肠道菌群-免疫轴”的失衡机制。今天的查房，我们将以一例典型免疫性ICP病例为切入点，结合最新研究，从护理评估到并发症管理，系统梳理这类患者的全周期护理要点。毕竟，每个ICP孕妇背后都是两个生命的安危，我们多一分专业，就能多一分保障。02病例介绍病例介绍先看今天的主角——28岁的李女士，孕34⁺²周，G2P0（既往人工流产1次）。她于孕28周起出现无诱因全身皮肤瘙痒，以四肢远端及腹部为主，夜间加重，曾自行涂抹润肤乳无缓解。孕32周外院查总胆汁酸（TBA）18.6μmol/L（正常＜10μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常＜40U/L），诊断“妊娠期肝内胆汁淤积症”，予熊去氧胆酸（UDCA）250mgtid口服，瘙痒稍减轻但未消失。3天前，李女士因“瘙痒加剧伴尿色加深”收入我科。入院时主诉：“白天还能忍，晚上一脱衣服，胳膊和肚皮像有蚂蚁爬，抓得全是红印子。”查体：全身皮肤可见散在抓痕，无明显黄染；宫高32cm，腹围98cm，胎心142次/分，规律；产科超声提示胎儿大小符合孕周，脐动脉S/D比值2.8（正常＜3.0）。病例介绍实验室复查：TBA26.2μmol/L（中重度升高），ALT89U/L，总胆红素（TBIL）21.5μmol/L（轻度升高）；血清免疫指标：IgE320IU/mL（升高），Th1/Th2细胞因子比值0.8（正常1.2-2.0，提示Th2偏移）；粪便微生物测序显示：厚壁菌门/拟杆菌门比值0.6（正常1-3），产短链脂肪酸（SCFA）的普拉梭菌丰度降低30%。目前治疗方案：UDCA500mgtid（根据最新指南调整剂量）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）1000mgqd静滴，同时口服复合益生菌（含鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌）调节肠道菌群；每日胎心监护（NST）2次，动态监测TBA、肝功能及胎儿生物物理评分。03护理评估护理评估面对李女士，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。首先是生理评估：瘙痒程度是核心——她用数字评分法（NRS）评7分（0-10分），夜间影响睡眠；皮肤完整性受损（双上肢、腹部可见抓痕，无渗液）；肝功能指标提示胆汁淤积加重（TBA较前升高）；胎儿方面，NST反应型，但需警惕胆汁酸通过胎盘屏障导致的胎儿窘迫风险。其次是心理评估：李女士反复问“胆汁酸高对孩子影响大吗？”“必须提前剖吗？”，可见她对疾病认知不足，存在焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分，轻度焦虑）。其丈夫陪同但较少发言，经沟通了解到他因工作原因需频繁出差，家庭支持稍显薄弱。最后是微生物与免疫相关评估：结合她的粪便菌群检测结果，厚壁菌门减少可能影响SCFA生成（SCFA可调节肠黏膜免疫），而Th2偏移（Th2细胞因子如IL-4、IL-10升高）可能加重母体对胎儿的免疫耐受失衡，这与ICP的发病机制密切相关。这提示我们在护理中需关注肠道微生态调节，这也是传统护理未重点关注的新方向。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下护理诊断：皮肤完整性受损：与胆汁酸沉积刺激皮肤神经末梢引起的瘙痒、抓挠有关（依据：全身散在抓痕，NRS评分7分）。焦虑：与担心胎儿预后、疾病知识缺乏有关（依据：SAS评分52分，反复询问病情）。潜在并发症：胎儿窘迫、产后出血、肝功能衰竭（依据：TBA≥20μmol/L为胎儿窘迫高危因素；胆汁酸影响凝血因子合成增加出血风险）。知识缺乏：缺乏ICP疾病管理、肠道微生态调节的相关知识（依据：患者不了解瘙痒与胆汁酸的关系，未主动提及饮食调节菌群）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“症状控制-胎儿安全-心理支持-微生态调节”四位一体的护理目标：1周内瘙痒NRS评分≤4分，皮肤无感染；焦虑情绪缓解（SAS≤50分）；住院期间无胎儿窘迫、产后出血等并发症；患者掌握自我监测及微生态调节方法。皮肤护理：从“止痒”到“防损”李女士最痛苦的是瘙痒，我们先从这里突破。首先，环境干预：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%（干燥会加重瘙痒），指导她穿宽松棉质衣物，避免羊毛、化纤材质刺激。其次，局部护理：用32-35℃温水擦拭皮肤（禁用热水烫洗），每日2次，擦拭后涂抹含尿素（10-20%）的保湿乳（尿素可缓解皮肤干燥，减轻瘙痒）。针对夜间加重的特点，睡前予炉甘石洗剂冷敷瘙痒部位（注意避开腹部，避免刺激子宫），并修剪指甲（长度不超过指腹），必要时戴棉质手套防抓挠。病情监测：“母儿双轨”动态观察对ICP患者，母儿监测同等重要。母体监测：每2日复查TBA、ALT，观察尿色（深茶色提示胆红素升高）、有无乏力/食欲减退（警惕肝功能恶化）；每日记录瘙痒评分，评估护理措施效果。胎儿监测：除每日2次NST外，教会李女士自数胎动（早中晚各1小时，3次总和×4≥20次为正常），若胎动＜10次/12小时或减少50%需立即报告；每周复查超声，重点关注脐动脉血流、生物物理评分（BPS）及羊水量（胆汁酸升高可能导致羊水减少）。心理护理：从“安抚”到“赋能”李女士的焦虑源于“未知”，我们通过“知识讲解+成功案例”帮她建立信心。用图文手册解释“胆汁酸如何引起瘙痒”“治疗药物的安全性”（如UDCA是B类药物，对胎儿无明确影响）；分享本科室近3年中重度ICP孕妇的结局数据（90%孕37-39周分娩，新生儿Apgar评分≥8分）。同时，联系其丈夫参与护理：教他夜间协助妻子擦背、记录胎动，让他成为“照护伙伴”而非“旁观者”。微生态调节：从“辅助”到“核心”结合她的菌群检测结果，我们将“调节肠道微生态”纳入核心护理。饮食指导：增加富含膳食纤维的食物（如燕麦、西蓝花、苹果），纤维是肠道菌群的“食物”，可促进SCFA生成（SCFA有抗炎、调节免疫作用）；避免高糖、高脂饮食（会抑制有益菌生长）。益生菌补充：指导她在餐后30分钟服用复合益生菌（与UDCA间隔2小时，避免药物影响活菌活性），并观察粪便性状（正常应为香蕉状，若出现腹泻需调整剂量）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ICP的并发症像“隐形炸弹”，需24小时警惕。胎儿窘迫：最危急的“信号”胎儿对胆汁酸敏感，过高的TBA会导致胎盘绒毛间隙狭窄、胎儿缺氧。我们重点观察：NST是否出现晚期减速或变异减速；胎动是否突然减少或剧烈；超声脐动脉S/D比值是否＞3.0（提示胎盘血流阻力增加）。若出现胎动＜10次/12小时或NST无反应型，立即报告医生，予左侧卧位、吸氧（3L/min），必要时行生物物理评分或胎儿血气分析，做好急诊剖宫产准备。产后出血：被忽视的“风险”胆汁酸升高会抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），增加产后出血风险。我们在产前3天开始监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），若PT延长＞3秒，遵医嘱予维生素K110mg肌注qd；分娩时备新鲜冰冻血浆；产后密切观察宫底高度（正常平脐，过高提示宫缩乏力）、阴道出血量（＞500ml为产后出血），按摩子宫促进收缩，必要时使用缩宫素。肝功能衰竭：“渐进式”的危机李女士ALT持续升高（89U/L），需警惕肝功能恶化。若出现食欲骤减、恶心呕吐、皮肤巩膜黄染加深（TBIL＞51.3μmol/L）、意识模糊（血氨升高），提示肝性脑病可能。此时需限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/d），保持大便通畅（乳果糖口服酸化肠道，减少氨吸收），并配合医生行人工肝支持治疗。07健康教育：从“院内”到“院外”健康教育：从“院内”到“院外”出院前，我们为李女士制定了“个性化健康手册”，重点强调三点：自我监测：“三个关键指标”瘙痒评分：每日固定时间（晚8点）用NRS评分，若＞4分或范围扩大（如出现手掌、足底瘙痒），立即就诊。胎动计数：坚持每日3次，记录在手册上，异常及时就医。尿液颜色：正常为淡黄色，若呈深茶色或酱油色，提示胆红素升高，需复查肝功能。用药与饮食：“两个不能忘”不能忘按时服药：UDCA需随餐服用（脂肪促进吸收），若漏服≤2小时尽快补服，＞2小时则跳过，不可加倍；益生菌需冷藏保存，水温＜40℃冲服。不能忘饮食调节：每日膳食纤维≥25g（约1个苹果+1碗燕麦+100g西蓝花），可适量食用发酵食品（如无糖酸奶）补充活菌；避免酒精、咖啡（可能加重肝脏负担）。随访计划：“分阶段”管理孕37周前每3天复查TBA、肝功能；孕37周后（胎儿肺成熟）根据病情决定终止妊娠时机（李女士目前TBA26.2μmol/L，属于中重度，计划孕38周评估后终止）。产后42天复查肝功能、胆汁酸（多数产后2周恢复正常，若持续异常需排查其他肝病）。08总结总结合上李女士的护理记录，我想起她昨天说：“以前觉得痒是小事，现在才知道背后这么多学问。”这次查房让我更深切体会到，免疫性ICP的护理已从“症状