2025 休克查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025休克查房课件01前言前言站在护士站的电子屏前，看着今日查房的主题“休克患者的综合护理管理”，我的手指无意识地摩挲着白大褂口袋里的体温单——那上面密密麻麻记录着上周抢救的感染性休克患者的生命体征变化。作为ICU工作8年的护理组长，我太清楚休克对医护团队的考验：它像一场没有预告的风暴，短时间内就能让患者从“还能说两句话”到“血压测不出”；它又像一面镜子，照见我们对病理生理的理解深度、多学科协作的默契度，以及面对危机时的人文温度。2025年的今天，尽管医学技术突飞猛进，休克仍是急诊科、ICU最常见的急危重症之一。据《中国急危重症护理年度报告（2024）》统计，我国综合医院中休克患者占急诊抢救量的12.7%，其中感染性休克占比超50%，死亡率仍高达25%-30%。这组数据背后，是一个个家庭的牵挂，更是我们护理人必须啃下的“硬骨头”。前言今天的查房，我们以一例典型的感染性休克患者为切入点，从病例到评估，从诊断到干预，抽丝剥茧地梳理休克护理的核心逻辑。希望通过这场讨论，不仅能让年轻护士掌握“怎么做”，更能理解“为什么这么做”——毕竟，护理休克患者，拼的是对每一个生命体征变化的敏锐捕捉，是对病理生理机制的透彻理解，更是对“时间就是生命”的深刻敬畏。02病例介绍病例介绍记得那是10月的一个夜班，急诊科的平车推进来一位68岁的男性患者。家属攥着病历本，声音带着哭腔：“大夫，我爸发烧3天了，今天突然说胡话，叫都叫不醒……”患者张某某，既往有2型糖尿病史10年（平素口服二甲双胍，未规律监测血糖），1周前因“右侧臀部疖肿”自行挤压后出现发热（最高39.5℃），当地诊所予“头孢类抗生素”静滴3天无效。入院前2小时，家属发现其意识模糊、四肢湿冷，急送我院。入院时查体：T38.9℃（腋温），P132次/分（细速），R28次/分（深大呼吸），BP78/45mmHg（去甲肾上腺素维持下），SpO₂88%（面罩吸氧5L/min）。患者呈嗜睡状态，呼之能应但回答不切题，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。皮肤黏膜：面色苍白，四肢皮肤花斑、湿冷，右侧臀部可见5cm×4cm红肿区，中心有破溃渗液（有脓性分泌物）。病例介绍辅助检查：血常规：WBC22.3×10⁹/L（中性粒细胞占比92%），PLT89×10⁹/L；血气分析：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg，乳酸（Lac）5.6mmol/L（正常0.5-1.6）；降钙素原（PCT）12.8ng/mL（正常＜0.5）；血培养（初报）：革兰阳性球菌（待鉴定）；血糖18.6mmol/L（随机）；肌酐（Scr）178μmol/L（基础值75μmol/L）；尿量：入科后1小时仅15mL（导尿后）。初步诊断：1.感染性休克（脓毒症3.0标准：感染+序贯器官衰竭评分SOFA≥2分，本例SOFA评分：呼吸4分、循环2分、凝血1分、肝0分、肾2分、神经2分，总分11分）；2.2型糖尿病；3.右侧臀部皮肤软组织感染（重症）；4.急性肾损伤（AKI2期）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“快而全”——快，是因为休克的黄金救治时间以分钟计；全，是因为任何一个系统的疏漏都可能导致病情恶化。全身状况评估首先看“休克五征”：意识（嗜睡）、皮肤（花斑湿冷）、血压（低血压）、脉搏（细速）、尿量（少尿），患者全部符合。再摸肢端温度：双下肢膝以下冰凉，与躯干温差明显（＞3℃），提示外周血管收缩、微循环障碍。系统评估循环系统：中心静脉压（CVP）4mmHg（正常8-12），提示容量不足；毛细血管再充盈时间（CRT）＞3秒（正常＜2秒），进一步验证微循环灌注差；心电监护示窦性心动过速，无明显心律失常。01呼吸系统：呼吸深快（28次/分），双肺听诊可闻及散在湿啰音（不排除早期肺水肿），结合血气PaO₂55mmHg、SpO₂88%，提示Ⅰ型呼吸衰竭，需警惕ARDS。02神经系统：GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），较入院前（家属描述“能对话”）下降，提示脑灌注不足加重。03泌尿系统：导尿管引流出深黄色尿液，1小时尿量15mL（0.25mL/kg/h），Scr较基础值升高1.3倍（AKI2期），需动态监测尿量及肾功能。04系统评估代谢与内环境：血糖18.6mmol/L（高糖加重炎症反应），乳酸5.6mmol/L（提示组织缺氧），pH7.28（代谢性酸中毒）。实验室指标动态追踪我们建立了“1-2-4”监测表：入科1小时内复查血气（Lac、pH）、2小时监测CVP及尿量、4小时复查血常规+PCT+Scr。这是因为感染性休克的关键是“早期目标导向治疗（EGDT）”，而动态数据是调整治疗的“眼睛”。心理社会评估患者老伴全程拉着他的手，反复念叨：“老头子，咱们回家包饺子啊……”儿子攥着手机，屏幕亮着家庭群消息——“奶奶问爸爸情况”。家属的焦虑值（用视觉模拟评分VAS评估）达8分（0-10分），存在明显的照护需求和信息需求。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按照NANDA-I（2021版）护理诊断标准，结合患者个体情况，梳理出以下核心问题：2体液不足与感染导致血管通透性增加、有效循环血量减少有关（依据：CVP4mmHg，CRT＞3秒，尿量＜0.5mL/kg/h）3组织灌注无效（外周、肾、脑）与微循环障碍、低血压有关（依据：皮肤花斑、尿量减少、GCS评分下降、乳酸升高）4气体交换受损与低氧血症、可能的肺毛细血管通透性增加有关（依据：PaO₂55mmHg，SpO₂88%，呼吸频率增快）5体温过高与感染性炎症反应有关（依据：T38.9℃，PCT显著升高）护理诊断潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、深静脉血栓（DVT）、压力性损伤与休克导致器官灌注不足、制动有关焦虑（家属）与患者病情危重、治疗预后不确定有关（依据：家属VAS焦虑评分8分，反复询问“能救过来吗”）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、有时限”，措施则要“精准、有循证”。我们以48小时为关键节点，制定了以下方案：（一）针对“体液不足”：目标——6小时内CVP达标（8-12mmHg），尿量≥0.5mL/kg/h快速补液：遵医嘱予乳酸林格液（30mL/kg）快速输注（前1小时输入1500mL），同时监测CVP（每15分钟记录1次）。补液时注意：老年患者需警惕肺水肿，若CVP上升＞2mmHg且尿量无改善，及时通知医生调整。血管活性药物管理：当前用去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持血压（目标MAP≥65mmHg），使用微量泵精确控制，每30分钟观察穿刺部位（防外渗），每小时记录药物剂量及血压变化。护理目标与措施在右侧编辑区输入内容动态评估容量反应性：通过被动抬腿试验（PLR）判断补液效果——将患者上半身抬高30后放平下肢，若MAP升高＞10%，提示仍需补液；反之则需考虑心功能问题。01改善微循环：除补液外，遵医嘱予小剂量山莨菪碱（10mg静推q6h），观察皮肤温度变化（每2小时触摸肢端），目标4小时内四肢转暖、花斑减少。肾脏保护：维持MAP≥65mmHg是关键，同时记录每小时尿量（使用带刻度的集尿袋），若尿量持续＜0.5mL/kg/h超过2小时，及时复查Scr、尿素氮，警惕AKI进展。脑灌注监测：每2小时评估GCS评分，观察瞳孔变化（防脑疝），保持头部抬高15-30以利静脉回流，避免颈部扭曲（影响脑血流）。（二）针对“组织灌注无效”：目标——24小时内乳酸≤2mmol/L，GCS评分≥13分，尿量≥0.5mL/kg/h02护理目标与措施（三）针对“气体交换受损”：目标——4小时内SpO₂≥92%，24小时内PaO₂≥60mmHg氧疗优化：先予高流量鼻导管吸氧（FiO₂60%，流量50L/min），30分钟后复查血气；若PaO₂仍＜60mmHg，准备气管插管+机械通气（目标潮气量6mL/kg，PEEP8-10cmH₂O）。呼吸支持：协助患者取半卧位，每2小时翻身拍背（避开臀部感染灶），指导家属辅助叩击背部（从下往上、由外向内），促进痰液排出（本例患者目前无明显咳痰，但需预防）。护理目标与措施（四）针对“体温过高”：目标——2小时内体温降至38.5℃以下物理降温：予冰袋置于双侧腋窝、腹股沟（避开感染部位），冰毯机设置35-36℃（避免低体温），每30分钟测量肛温（更准确）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（患者意识嗜睡，需确认吞咽反射，必要时鼻饲），避免使用阿司匹林（可能加重出血倾向）。病因控制：关键是尽早控制感染——配合医生完成臀部感染灶清创（已联系外科急会诊），严格无菌操作下留取脓液培养，确保抗生素在入科1小时内使用（本例已予万古霉素1g静滴）。（五）针对“潜在并发症”：目标——住院期间不发生MODS、DVT及Ⅲ期以上压力性护理目标与措施损伤MODS预防：除上述器官支持外，重点监测凝血功能（每6小时查D-二聚体、PLT），若PLT＜50×10⁹/L或D-二聚体＞5μg/mL，警惕DIC；监测胆红素（每12小时），若＞34.2μmol/L提示肝损伤。DVT预防：使用间歇性充气加压装置（IPC）双下肢q8h，每日评估下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示血栓可能；患者清醒后指导踝泵运动（每小时5分钟）。压力性损伤预防：使用4级压力床垫，每2小时翻身（记录翻身卡），评估皮肤（尤其骶尾部、髋部），本例臀部有感染灶，予水胶体敷料保护周围皮肤，避免受压。护理目标与措施（六）针对“家属焦虑”：目标——24小时内家属VAS焦虑评分≤5分信息透明：每2小时向家属反馈病情（如“目前血压稳定在90/60mmHg，尿量每小时30mL”），用通俗语言解释治疗措施（如“冰毯是为了帮爷爷降低体温，减少身体消耗”）。情感支持：留1名家属在床旁（符合探视制度），提供座椅、热水，握着家属的手说：“我们理解您的着急，我们和您一样，都希望爷爷好起来。”参与照护：指导家属为患者擦手、按摩未受压的四肢（避开感染部位），让他们感到“自己也能做些什么”，减少无力感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在休克治疗中，“预防并发症”往往比“治疗并发症”更重要。结合本例患者，我们重点关注以下3类：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分、SpO₂进行性下降（即使增加FiO₂）、肺部湿啰音增多、胸片示双肺浸润影。护理措施：若确诊ARDS，予肺保护性通气（潮气量6mL/kg），每日评估自主呼吸试验（SBT）；抬高床头30防误吸；监测平台压（≤30cmH₂O）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时、Scr较基础值升高≥0.3mg/dL、血尿素氮（BUN）＞20mmol/L。护理措施：严格记录出入量（精确到10mL），限制液体入量（前一日尿量+500mL）；若需CRRT（连续性肾脏替代治疗），观察管路是否通畅、穿刺点有无渗血，每小时监测滤器凝血情况。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：一旦怀疑DVT，立即禁止按摩、热敷，抬高下肢20-30；遵医嘱予低分子肝素抗凝（PLT＞50×10⁹/L时）；协助医生完成下肢血管超声。07健康教育健康教育休克患者的康复是“院内-院外”的连续过程，健康教育需分阶段、个性化。急性期（住院1-3天）患者（若清醒）：“爷爷，您现在需要好好休息，我们给您吸氧、输液都是为了让您的身体‘充上电’。如果觉得哪里不舒服，比如憋气、伤口疼，一定要告诉我们。”家属：“不要频繁翻动患者，尤其是下肢（防血栓）；喂水喂饭要等医生允许，现在主要靠静脉补充营养；记录探视时间，保持病房安静。”稳定期（住院4-7天）患者：“您的血压和体温都稳定了，现在可以慢慢坐起来（床头摇高15），我们陪您做手部伸展运动，预防肌肉萎缩。”家属：“学会看体温表（正常36-37℃），如果回家后发烧超过38℃，要立刻来医院；糖尿病饮食很重要，我们给您一张食谱，回去按这个做。”出院前（住院7-10天）核心内容：感染预防：臀部伤口需每日换药（示范无菌操作），保持干燥，避免挤压疖肿（强调“不要自己处理皮肤脓肿！”）；血糖管理：教会家属使用血糖仪（空腹控制7-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L），按时服用二甲双胍，不可随意停药；休克预警：出现“手脚冰凉、尿少（半天＜3次）、说胡话”立即就诊；随访计划：出院后第3天、7天门诊复查（血常规、PCT、Scr），有条件者每日记录血压、尿量。08总结总结站在患者床旁，看着他逐渐转暖的双手、平稳的呼吸，还有家属眼里重新亮起的希望，我想起带教时老师说的：“护理休克患者，你不是在和疾病战斗，而是在和时间赛跑——跑赢了，是一条命；跑输了，是一个家的遗憾。”这场查房，我们从一个具体