2025 医学急危重症肠病性关节炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症肠病性关节炎护理课件01前言前言站在监护室的走廊里，看着电子屏上跳动的生命体征数据，我总在想：肠病性关节炎（EnteropathicArthritis，EA）这个被称为“肠与关节的对话”的疾病，究竟藏着多少急危重症护理的挑战？作为从业十余年的重症护理组长，我见证过太多这样的患者——他们因溃疡性结肠炎或克罗恩病反复发作，突然出现关节红肿热痛、活动受限，甚至合并高热、肠梗阻、电解质紊乱，从普通病房被紧急转入ICU。2025年的今天，随着生物制剂的普及和多学科诊疗模式的推进，急危重症肠病性关节炎的救治成功率显著提升，但护理工作的精细度和复杂度也随之升级。肠病性关节炎是炎症性肠病（IBD）最常见的肠外表现，约10%-20%的IBD患者会并发，其中约5%会进展为急危重症，表现为剧烈关节痛、活动完全受限、肠道急性炎症活动（如重度腹泻、血便）、前言全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能障碍（MODS）。这类患者的护理绝非“头痛医头、脚痛医脚”，而是需要同时关注肠道与关节的双向病变，兼顾炎症控制、营养支持、功能康复和心理干预。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊这类患者的护理全流程。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位32岁的肠病性关节炎急危重症患者王女士。她是一名中学教师，有克罗恩病病史5年，近3个月因工作压力大自行停用英夫利昔单抗（类克），1周前出现右膝关节肿胀、疼痛，夜间痛醒，同时腹泻加重至每日8-10次，伴黏液脓血便、发热（最高39.5℃）。入院当天，她因站立时突然晕厥被120送医，血压85/50mmHg，心率128次/分，血红蛋白72g/L（正常115-150g/L），C反应蛋白（CRP）168mg/L（正常＜10mg/L），粪便钙卫蛋白＞2000μg/g（提示肠道重度炎症），膝关节MRI显示滑膜增厚、关节腔积液。初见她时，王女士蜷缩在平车上，面色苍白，右膝用枕头垫高仍不断呻吟：“护士，我膝盖像被火烤，肠子也绞着疼……”她的丈夫攥着住院单，手在发抖：“医生说可能要切肠子？她才32岁啊……”那一刻，我意识到这不仅是一场炎症的“攻坚战”，更是一场与患者、家属共同对抗疾病的“心理战”。03护理评估护理评估针对急危重症肠病性关节炎患者，护理评估必须“快、准、全”。我们以王女士为例，从以下维度展开：疾病活动性评估肠道炎症：通过每日排便次数（8-10次）、粪便性状（黏液脓血）、粪便钙卫蛋白（＞2000μg/g）、肠镜（因患者血流动力学不稳定暂未行，但结合病史考虑回结肠重度溃疡）判断，处于克罗恩病重度活动期（Harvey-Bradshaw指数12分，正常≤4分）。关节病变：右膝肿胀（周径较左侧大4cm）、压痛（VAS评分8分）、活动度（屈曲仅30，正常≥135），ESR65mm/h（正常0-20mm/h），符合外周型肠病性关节炎急性发作（ACR/EULAR诊断标准）。全身状态评估生命体征：入科时BP85/50mmHg（感染性休克早期），HR128次/分，T39.2℃，SPO₂95%（未吸氧）。营养状况：体重52kg（较3月前下降8kg），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示重度营养不良。并发症风险：贫血（Hb72g/L）、低钾血症（K⁺2.9mmol/L）、低钠血症（Na⁺128mmol/L），存在肠穿孔（患者主诉“肚脐周围突然刀割样痛”）、深静脉血栓（D-二聚体1.8μg/mL，正常＜0.5μg/mL）风险。心理社会评估王女士是家庭经济支柱，丈夫失业，孩子仅4岁，她反复说：“我倒下了，这个家怎么办？”焦虑自评量表（GAD-7）得分15分（中重度焦虑），存在明显的病耻感（认为“停生物制剂是自己的错”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（肠道+关节）：与肠道黏膜溃疡、关节滑膜炎症及积液有关（依据：VAS评分8分，患者主诉“膝痛、腹痛”）。体液不足（有休克风险）：与腹泻致体液丢失、摄入不足有关（依据：BP85/50mmHg，HR＞100次/分，尿量＜0.5ml/kg/h）。营养失调（低于机体需要量）：与肠道吸收障碍、炎症消耗增加有关（依据：白蛋白28g/L，体重下降13%）。躯体活动障碍：与关节肿胀、疼痛及肌力下降有关（依据：右膝屈曲仅30，需协助如厕）。焦虑：与疾病反复发作、经济压力及预后不确定有关（依据：GAD-7评分15分，反复询问“会不会残疾”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时控急、2周稳情、1月康复”的分层目标，并通过多学科协作落实措施。目标1：48小时内疼痛VAS评分≤4分措施：多模式镇痛：遵医嘱予塞来昔布（COX-2抑制剂，减少肠道刺激）联合曲马多，关节局部冰敷（每次15分钟，间隔2小时），腹痛时行腹部顺时针按摩（避开右下腹，防肠穿孔）。疼痛动态评估：每2小时用数字评分法（NRS）评估，记录疼痛部位、性质及与饮食/活动的关系（如王女士夜间8点后膝痛加重，调整镇痛药物给药时间为18:00）。目标2：24小时内纠正休克，尿量≥0.5ml/kg/h护理目标与措施措施：液体复苏：建立双通路（中心静脉+外周静脉），前1小时快速输注乳酸林格液1000ml，后根据CVP（目标8-12cmH₂O）调整速度，同时补钾（见尿补钾，每小时尿量＞30ml时，静脉补钾≤1g/h）。感染控制：抽取血培养后予广谱抗生素（美罗培南），监测体温变化（每4小时测T，物理降温时避开腹部防受凉）。目标3：1周内血清白蛋白≥30g/L，体重稳定措施：护理目标与措施肠内+肠外营养：先予完全胃肠外营养（TPN）补充能量（25kcal/kg/d），待腹泻次数＜6次/日时，经鼻空肠管输注要素饮食（瑞代，从50ml/h起始，每8小时递增25ml/h至100ml/h），同时补充维生素B12（克罗恩病常合并吸收障碍）。饮食指导：告知家属暂禁普通饮食，避免纤维素（如芹菜）、乳制品（王女士曾因喝牛奶腹泻加重），待病情缓解后过渡至低渣半流食（如粥、蒸蛋）。目标4：10日内右膝屈曲度≥90，可扶拐行走措施：关节保护：保持右膝功能位（稍屈曲15），使用气垫床减轻压力，避免长时间下垂（防积液加重）。护理目标与措施渐进式康复：疼痛缓解后（VAS≤4分），每日2次被动关节活动（由治疗师协助屈曲至耐受范围），3日后开始股四头肌等长收缩训练（每次10秒，10次/组，3组/日），1周后扶拐下地（负重≤20%体重）。目标5：3日内焦虑评分≤10分措施：心理疏导：每日晨间护理时留10分钟倾听（王女士说“我怕拖累家人”），用成功案例鼓励（如本科室类似患者3月后重返讲台）。家属参与：教会丈夫使用“疼痛日记”记录妻子症状变化，让他感觉“能帮忙”；联系社工评估经济需求，申请慈善救助（最终获3万元医疗补助）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症肠病性关节炎的并发症往往“牵一发而动全身”，我们重点监测以下4类：肠道并发症：肠穿孔/肠梗阻观察要点：突发剧烈腹痛（从“绞痛”变为“刀割样”）、腹肌紧张（板状腹）、肠鸣音消失；呕吐、腹胀、停止排气排便。护理：每4小时触诊腹部（动作轻柔），监测肠鸣音（正常4-5次/分），若肠鸣音＞10次/分伴高调提示肠梗阻，＜1次/分提示肠麻痹。王女士入院第3天诉“右下腹突然剧痛”，触诊有压痛反跳痛，立即报告医生，急查腹部立位平片见膈下游离气体，确诊肠穿孔，紧急转外科手术（肠段切除+造瘘），术后返回ICU，我们重点护理造瘘口（观察渗液、周围皮肤有无红肿），最终顺利过渡至普通病房。关节并发症：关节畸形/功能丧失观察要点：关节肿胀持续＞2周、活动度进行性下降、晨僵＞1小时（正常＜30分钟）。护理：每日测量关节周径（王女士右膝从42cm降至38cm用了5天），指导患者避免“跪坐”“久蹲”等增加关节压力的动作，生物制剂（如阿达木单抗）使用后观察关节症状缓解时间（通常2-4周起效）。感染并发症：败血症/机会性感染观察要点：体温持续＞38.5℃（退热处理后仍反复）、寒战、意识改变（如嗜睡）；长期使用激素/生物制剂者需警惕结核（监测γ-干扰素释放试验）、真菌感染（口腔白斑、腹泻加重）。护理：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），中心静脉导管每日换药（透明敷料潮湿及时更换），王女士使用英夫利昔单抗后，我们每周查血常规（白细胞＜3×10⁹/L时暂停用药）、每月查结核抗体，未发生严重感染。4.血栓并发症：DVT/PE观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征（伸踝时腓肠肌痛）阳性；突发胸痛、咯血、呼吸困难（PE）。感染并发症：败血症/机会性感染护理：使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次（每次30分钟），指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，10次/组，5组/日），王女士D-二聚体降至0.8μg/mL后，加用低分子肝素（4000IUqd），未发生血栓事件。07健康教育健康教育出院前1周，我们为王女士制定了“3+2”健康教育计划（3类核心知识+2项长期管理）：疾病知识：“肠与关节的双向管理”解释肠病性关节炎的本质：“肠道炎症是‘源头’，关节症状是‘下游’，控制好肠炎，关节才会少发作。”强调生物制剂不能随意停用：“你上次停药是因为觉得‘病好了’，但克罗恩病像‘火山’，表面平静时内部可能还在活动，必须按医生要求定期复查（如每3月查CRP、粪便钙卫蛋白）。”用药指导：“记住‘三不’原则”不自行调整剂量：“英夫利昔单抗的输注间隔（初始0、2、6周，维持每8周）是根据血药浓度定的，漏打1次可能前功尽弃。”不忽视副作用：“用生物制剂期间如果感冒发烧超过3天，或者身上起皮疹，要立即来医院。”不忘基础用药：“美沙拉嗪要和生物制剂联用，它能保护肠黏膜，不能因为用了‘好药’就停掉。”321生活管理：“细节决定复发”饮食：“回家后2个月内吃低渣饮食（如面条、豆腐），避免辣椒、酒精、咖啡；可以吃鱼肉、鸡蛋（不过敏的话），用搅拌机打碎更易吸收。”活动：“关节不疼时每天散步20分钟（循序渐进），避免爬山、爬楼梯；膝关节注意保暖（戴护膝），夏天少吹空调。”长期管理：“两张表格+一个电话”STEP3STEP2STEP1症状日记表：记录每日排便次数、性状、关节疼痛评分、用药情况（王女士说：“就像记作业批改记录，不难。”）。复诊时间表：贴在冰箱上，标注“1月后查血常规、3月后查肠镜、6月后查关节MRI”。24小时咨询电话：“有任何拿不准的情况（比如突然便血、关节肿得走不动），先打电话，别自己硬扛。”08总结总结送走王女士那天，她扶着助行器走进电梯，回头笑着说：“护士，我下周要去学校看学生，就站在教室门口，不进去打扰。”她的丈夫举着造瘘口护理手册，说：“我们在家练习换造口袋，已经成功3次了！”那