2025 医学急危重症吉兰 - 巴雷综合征护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“症状”到“系统”的动态追踪04护理诊断——基于评估的“精准画像”05护理目标与措施——从“救命”到“康复”的阶梯式干预06并发症的观察及护理——警惕“沉默的杀手”07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结目录2025医学急危重症吉兰-巴雷综合征护理课件01前言前言站在ICU的监护仪前，看着屏幕上起伏的呼吸波形和肌力监测数据，我总会想起三年前那个暴雨夜——一位28岁的程序员因“四肢无力3天，呼吸困难6小时”被推进抢救室，最终确诊为吉兰-巴雷综合征（GBS）。那时我刚接触急危重症护理，第一次直观感受到这种“免疫攻击周围神经”的疾病有多凶险：患者从双手麻木到无法行走仅用了48小时，呼吸肌受累时血氧饱和度直线下降至75%，气管插管的瞬间，家属攥着我白大褂的手在发抖。如今，随着神经免疫学研究的深入，GBS的诊疗已从“经验性救治”转向“精准化管理”，但急危重症患者的护理仍是决定预后的关键。据《2024中国神经免疫疾病诊疗指南》统计，我国GBS年发病率约1.2/10万，其中15%-30%会进展为呼吸衰竭需机械通气，而规范的护理干预可使死亡率从8%降至3%。作为直接接触患者的“生命守护者”，我们需要更系统地掌握GBS护理的全流程——从早期识别、动态评估到并发症预防，每一个细节都可能改写患者的命运。02病例介绍病例介绍让我用去年收治的一位典型病例展开：患者张某，男，42岁，货车司机，因“腹泻后双下肢无力5天，加重伴呼吸困难1天”于2024年9月15日收入ICU。主诉与现病史：患者1周前有“急性胃肠炎”史（腹泻4次/日，无脓血），5天前晨起感双足麻木，未重视；3天前麻木蔓延至膝关节，行走需扶墙；1天前出现双上肢无力（持筷困难）、说话费力，夜间平卧时自觉“吸气不够用”，急诊查动脉血气：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，以“吉兰-巴雷综合征（急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病，AIDP型）”收入院。入院评估：神志清楚，焦虑貌；呼吸频率32次/分，浅快呼吸，辅助呼吸肌参与（鼻翼煽动、锁骨上窝凹陷）；四肢肌力：近端Ⅱ级（不能对抗重力），远端Ⅰ级（仅见肌肉收缩）；双侧腱反射消失；双侧腓肠肌压痛（+）；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅳ级（分2次以上咽下，有呛咳）；自主神经功能：心率波动于105-130次/分（静息状态），血压150/95mmHg（平素120/80mmHg），出汗增多。病例介绍诊疗经过：入院后立即予免疫球蛋白（0.4g/kg/d，连续5天）、甲泼尼龙（500mg/d冲击）；因呼吸肌受累加重（肺活量降至12ml/kg），于入院6小时内行气管插管机械通气（模式：容量控制+PEEP5cmH₂O）；同时予低分子肝素抗凝、B族维生素营养神经。这个病例集中体现了急危重症GBS的特点：前驱感染史、快速进展的肢体无力（4天内达高峰）、呼吸肌受累、自主神经功能紊乱。后续护理的每一步，都要围绕这些特点展开。03护理评估——从“症状”到“系统”的动态追踪护理评估——从“症状”到“系统”的动态追踪GBS的护理评估不是一次性操作，而是贯穿整个病程的“动态监测网”。以张某为例，我们从以下维度展开：病史与致病因素前驱事件：详细追问患者病前2-4周的感染史（90%患者有呼吸道或胃肠道感染）。张某的“急性胃肠炎”可能与空肠弯曲菌感染相关（约30%GBS与此菌血清型交叉反应有关），这提示我们需关注其免疫反应的强度。用药史：是否使用过疫苗、免疫抑制剂？张某无特殊用药史，排除药物诱发可能。身体系统评估（重点中的重点）运动功能：采用MRC肌力分级（0-5级），每日评估四肢近端、远端肌力变化。张某入院时双上下肢肌力Ⅱ级/Ⅰ级，3天后（免疫治疗起效期）肌力无改善，但呼吸肌疲劳加重（潮气量从350ml降至280ml），提示需警惕“平台期”的呼吸衰竭风险。感觉功能：注意痛觉、温度觉、振动觉的异常分布（多为手套-袜套样）。张某双下肢膝关节以下痛觉减退，护理时需避免热水袋烫伤（曾有患者因感觉缺失发生Ⅱ度烫伤）。颅神经受累：约50%患者出现面神经麻痹（闭眼、鼓腮无力）、延髓麻痹（吞咽困难、构音障碍）。张某洼田饮水试验Ⅳ级，需重点评估误吸风险（床边备负压吸引装置）。自主神经功能：监测心率（易出现窦性心动过速、房室传导阻滞）、血压（体位性低血压或阵发性高血压）、体温（中枢性高热或低体温）、胃肠功能（麻痹性肠梗阻、便秘）、膀胱功能（尿潴留）。张某入院后24小时内出现2次阵发性高血压（170/105mmHg），需警惕儿茶酚胺风暴。心理社会评估患者多为青中年（张某42岁，家庭经济支柱），突发瘫痪+机械通气会导致严重心理应激。我们通过SAS焦虑量表评估（张某得分62分，中度焦虑），观察到其频繁眨眼（气管插管无法说话）、抗拒翻身（担心脱管），家属因“卖车凑医疗费”情绪低落——这些都是后续心理护理的切入点。04护理诊断——基于评估的“精准画像”护理诊断——基于评估的“精准画像”结合张某的评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹、机械通气相关（首要威胁生命的问题）躯体活动障碍与周围神经损伤导致的肌力下降相关吞咽障碍与延髓麻痹、咽反射减弱相关（误吸风险）潜在并发症：深静脉血栓（DVT）与长期卧床、肌力下降相关（VTE风险评分4分，中危）潜在并发症：压疮与自主神经功能紊乱（出汗多）、活动受限相关（Braden评分12分，高危）焦虑与疾病进展、经济压力、沟通障碍相关每个诊断都对应具体的临床表现，例如“低效性呼吸型态”不仅有呼吸频率增快（32次/分），还有动脉血气异常（PaO₂↓、PaCO₂↑）和呼吸机参数变化（气道峰压从25cmH₂O升至30cmH₂O，提示痰液堵塞或肺顺应性下降）。05护理目标与措施——从“救命”到“康复”的阶梯式干预护理目标与措施——从“救命”到“康复”的阶梯式干预护理目标需紧扣诊断，且可量化、可评价。以张某为例，我们制定了“72小时-7天-14天”的阶段性目标：1.首要目标（72小时内）：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭恶化措施：动态监测呼吸指标：每2小时记录呼吸频率、节律、深度；每4小时查动脉血气（目标：PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）；每日评估肺活量（VC）、最大吸气压力（MIP）——当VC＜15ml/kg或MIP＞-30cmH₂O时，提示需延长机械通气。气道管理：每1小时听诊双肺呼吸音（张某右肺底有湿啰音，加强右侧卧位叩背）；按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟）；每日评估脱机指征（如咳嗽反射恢复、VC＞15ml/kg、MIP＜-30cmH₂O）。护理目标与措施——从“救命”到“康复”的阶梯式干预呼吸机参数调整：根据血气结果调整FiO₂（张某维持在40%）、PEEP（5cmH₂O预防肺不张）；使用“自动管饲补偿”模式减少呼吸肌做功。次级目标（7天内）：预防并发症，促进功能维持躯体活动障碍：早期康复介入（发病48小时内）：每日2次被动关节活动（肩、肘、髋、膝、踝），范围从0到最大可动角度（避免过度牵拉）；使用气压治疗（每日3次，30分钟/次）促进血液循环；足踝部予软枕垫起（90中立位），预防足下垂。肌力训练：当张某肌力恢复至Ⅲ级（可对抗重力）时，指导其做“桥式运动”（抬臀）、“手抓握训练”（捏握海绵球），从5次/组逐渐增加至10次/组。吞咽障碍：经口进食前需通过“改良吞钡试验”确认安全性。张某机械通气期间予鼻饲（瑞代，50ml/h泵入），鼻饲前回抽胃残余量（＞150ml时暂停30分钟）；抬高床头30，避免反流；拔管后先试喂5ml温水（无呛咳），再过渡到糊状食物（如米糊），喂食时用勺子轻压舌面刺激吞咽反射。次级目标（7天内）：预防并发症，促进功能维持3.长期目标（14天及以后）：改善心理状态，促进回归社会焦虑干预：建立“非语言沟通板”（张某能通过指认“痛”“渴”“害怕”等关键词表达需求）；每日固定时间与家属视频（儿子的画贴在床头：“爸爸加油”）。药物辅助：经医生评估后，短期（3天）予劳拉西泮0.5mg口服（注意呼吸抑制风险），同时联合正念呼吸训练（指导张某通过“数呼吸机送气次数”转移注意力）。06并发症的观察及护理——警惕“沉默的杀手”并发症的观察及护理——警惕“沉默的杀手”GBS的并发症往往“来势汹汹”，需要护士具备“前瞻性”观察能力。结合张某的病程，我们重点关注以下几点：呼吸衰竭（最致命）观察：除了呼吸频率、血气，还要注意“矛盾呼吸”（吸气时腹部内陷）、“三凹征”加重、烦躁不安（早期缺氧表现）。张某入院第3天出现烦躁（SpO₂90%，FiO₂50%），听诊双肺痰鸣音，立即吸痰后引出大量白色黏痰，SpO₂回升至95%。护理：定期雾化（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液；机械通气患者每2小时翻身拍背（避开颈椎损伤风险）；每日评估是否需要气管切开（张某插管7天后拔管成功，未行切开）。自主神经功能紊乱观察：每小时监测心率（张某曾出现1次室上速，心率160次/分）、血压（体位改变时测卧立位血压，避免直立性低血压跌倒）；记录每日排便（张某入院第4天未排便，予开塞露纳肛）、尿量（保持＞0.5ml/kg/h）。护理：心率过快时（＞120次/分），指导患者做“深呼吸-屏气”（Valsalva动作）；血压波动大时，避免突然改变体位；腹胀明显时予肛管排气（注意无菌操作）。深静脉血栓（DVT）观察：每日触摸双下肢皮温（张某左小腿比右侧暖1℃）、测量腿围（左侧髌骨下10cm处较右侧粗2cm），警惕DVT。护理：低分子肝素（4000IUq12h）抗凝；使用梯度压力袜（GCS）；避免在下肢输液（减少血管损伤）；被动活动时从远端（足踝）向近端（大腿）按摩。压疮观察：重点检查骶尾部、髂前上棘、足跟（张某足跟皮肤发红，压之不褪色，Braden评分降至10分）。护理：使用气垫床（压力＜32mmHg）；每2小时翻身（侧卧位时背部垫软枕，避免拖、拉、推）；足跟予硅胶垫悬空；出汗多时及时更换床单位（张某每日更换2次中单）。07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续健康教育——从“医院”到“家庭”的延续GBS的康复是“持久战”，健康教育需分阶段、个性化。张某转出ICU前，我们为他和家属制定了“三维教育计划”：急性期（住院期间）疾病知识：解释GBS的病因（免疫攻击）、病程（多数患者2-4周达高峰，3-6个月恢复），强调“肌力恢复可能先从近端开始”（张某曾因“手仍无力”焦虑，告知“下肢肌力已从Ⅱ级升至Ⅲ级”后情绪好转）。用药指导：免疫球蛋白的作用（中和抗体）、激素的副作用（需补钙、监测血糖）；营养神经药物（甲钴胺）需长期服用（至少3个月）。2.恢复期（出院后1-3个月）康复训练：制定“居家训练表”（如：晨起被动活动10分钟→餐后坐轮椅晒太阳30分钟→下午主动抓握训练5组）；强调“循序渐进”（避免过度疲劳加重免疫反应）。预警信号：出现“呼吸困难、吞咽呛咳、肢体无力加重”立即就诊（GBS有2%-5%复发率）。长期管理（3个月后）心理支持：推荐加入“GBS患者互助群”（有康复1年的患者分享经验）；鼓励回归社会（张某是货车司机，告知“肌力恢复至4级以上需经神经科评估后再复工”）。预防感染：接种流感疫苗（避免呼吸道感染诱发复发）；注意饮食卫生（避免空肠弯曲菌感染）。08总结总结站在张某出院的那天，他扶着助行器走了10米，转头对妻子说：“原来能自己走路这么好。”这让我再次深刻体会到：GBS的护理，是“与时间赛跑”的精准干预，更是“与患者共情”的人文关怀。01从早期识别呼吸肌受累